COPD合并自發(fā)性氣胸的外科治療

COPD合并自發(fā)性氣胸的外科治療

作者：姜正科俞曉軍章勝偉唐曉明湯衛(wèi)平

【關(guān)鍵詞】COPD自發(fā)性氣胸外科治療

慢性阻塞性肺疾病(COPD)最常見的并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸。由于COPD患者肺功能均有不同程度減退，一旦出現(xiàn)氣胸，即使肺壓縮不嚴(yán)重，癥狀也較重，需要及時處理。單行胸腔閉式引流，緩解率低且復(fù)發(fā)率高，常需要進(jìn)一步手術(shù)治療。本科2002年至2006年收治COPD合并自發(fā)性氣胸35例，現(xiàn)分析報告如下。

1臨床資料

一般資料本組35例，其中男28例，女7例，年齡50～79歲(平均歲)；慢性支氣管炎病史10年以下5例，10～20年14例，20年以上16例。COPD的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會慢性阻塞性肺疾病診治指南［１］。其中急性起病26例，臨床表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難、胸痛；慢性起病9例，表現(xiàn)為逐漸加重的胸悶氣短、刺激性咳嗽。X線顯示肺壓縮＜20%4例(%)，20%～50％16例(%)，＞50％15例(%)。

治療方法35例均先行胸腔閉式引流，其中10例進(jìn)一步行開胸手術(shù)。開胸手術(shù)，術(shù)前評估心肺功能。由于患側(cè)肺壓縮存在對通氣功能測定造成影響，不能準(zhǔn)確評價原有肺功能，因此以屏氣試驗做簡單而有效的評估。10例手術(shù)者屏氣試驗結(jié)果：5例≥20s，15s≤3例＜20s，2例＜15s；心功能均≤3級。手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)第5或6肋切口，其中4例行肺大泡結(jié)扎、切除，漏口修補，6例行肺大泡折疊縫合，10例均同時行胸膜固定，術(shù)后常規(guī)放置閉式引流管。

2結(jié)果

35例COPD合并自發(fā)性氣胸中，單純行胸腔閉式引流治療后，11例未能緩解，緩解率%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)9例(%)。未能緩解11例中，10例作開胸手術(shù)治愈，另1例因嚴(yán)重感染和呼吸衰竭死亡。10例手術(shù)患者術(shù)后引流管拔除時間3～6d(平均4d)，住院8～15d(平均11d)，均痊愈出院，未再復(fù)發(fā)。

3討論

COPD是臨床上比較常見的疾病，是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)［１］。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合評價。其中肺功能測定指標(biāo)是金標(biāo)準(zhǔn)，以支氣管舒張劑使用后FEV1/FVC＜70％來定性不完全可逆性氣流受限［２］。而自發(fā)性氣胸是常見的并發(fā)癥。COPD患者氣胸發(fā)生的機制主要是肺內(nèi)型肺大泡破裂，穿透臟層胸膜所致，亦有為表面肺大泡破裂。一般癥狀都比較重，由于肺功能儲備不全，少量氣胸即可造成嚴(yán)重呼吸衰竭；肺裂口自愈困難，漏氣時間長，單純閉式引流常難以奏效，多需手術(shù)修補，且易于復(fù)發(fā)。依據(jù)原有疾病史、突然加重的呼吸困難，加上胸部X線及CT表現(xiàn)可以作出診斷。但由于原發(fā)病的存在，癥狀及X線表現(xiàn)有時不典型，可對診斷造成困難，特別是巨大肺大泡，在X線上不易鑒別。此時盲目行胸穿或閉式引流，易造成醫(yī)源性氣胸，螺旋CT檢查必不可少［３］。

COPD合并自發(fā)性氣胸的治療原則，是及時有效的緩解癥狀，防止復(fù)發(fā)。最常規(guī)的就是行胸腔閉式引流，有立竿見影的效果。但由于繼發(fā)于COPD氣胸固有的病變部位多，漏口大等特征，手術(shù)就成為了治療的必要手段。雖然目前胸腔鏡手術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，但由于COPD合并氣胸有其特征性（COPD肺大泡往往基底寬大，VATS不易切除；COPD肺大泡常多發(fā)，甚至彌漫性，VATS難以完成；COPD胸內(nèi)慢性炎癥或多次發(fā)作氣胸、放置引流，胸腔內(nèi)存在較多粘連；部分COPD肺功能減退明顯，難以耐受單側(cè)通氣)，對于開胸手術(shù)仍是目前主要的手術(shù)方式之一［４］。

手術(shù)路徑選擇，有如下幾種：(1)標(biāo)準(zhǔn)后外切口第5或6肋間，能提供較大手術(shù)視野；(2)前外側(cè)切口，對胸壁機械性干擾小、不適感少，但顯露差、分離粘連及止血相對困難；(3)腋下切口，適于病變局限上葉者。手術(shù)操作中幾個關(guān)鍵步驟：(1)肺大泡結(jié)扎、切除或折疊縫合，盡可能消除病變，解除粘連以利復(fù)張，又要避免切除過多余肺，一般不做肺葉或肺段切除；(2)修補漏氣目前方法較多，可采用自體壁層、臟層胸膜修補，牛包片修補，生物膠噴灑等；(3)胸膜固定，有胸腔注入硬化劑法和胸膜劃痕法。往胸腔內(nèi)放入硬化劑，一般多選用滑石粉［5］，促使炎癥反應(yīng)，形成粘連；胸膜劃痕法：以紗布球摩擦壁層胸膜，至表面有細(xì)小滲血毛糙為止；壁層胸膜切除是形成胸膜粘連較可靠且永久的方法，一般局限于胸頂部的病變較適用，做胸頂胸膜切除，可以控制氣胸復(fù)發(fā)［６］。

COPD合并自發(fā)性氣胸一般多為老年患者，常合并其他冠心病、糖尿病、消化性潰瘍等疾病，術(shù)前肺功能減退明顯，愈合能力差，過于保守，不僅增加患者痛苦、延長住院時間，更易造成感染加重甚至引起心肺功能衰竭，失去手術(shù)時機，因此作者認(rèn)為，只要心功能≤3級，肝腎功能允許，肺功能的指標(biāo)可以放寬，手術(shù)還是相對安全的，且手術(shù)效果滿意。

【參考文獻(xiàn)】

1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.中華呼吸和結(jié)核雜志，2007,30(1):8.

2CelliBR,MacneeW,CommitteeforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:asummaryoftheATS/ERSpositionRespirJ,2004,23:932.