腦出血臨床管理指南

腦出血臨床管理指南自發(fā)性腦出血是指發(fā)生在腦實質(zhì)內(nèi)的出血，具有發(fā)病急、病情變化快、致死率和致殘率高等特點。中國卒中學會總結近5年國內(nèi)外研究進展，形成總結及推薦意見稿，組織相關專家編寫本指南，本部分主要適用于腦出血患者的管理（圖1）。01診斷及病因篩查1.1院前處置與診斷推薦意見：·患者一旦確診為腦出血，應當立即分診至卒中單元神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（I類推薦，A級證據(jù)）。1.2嚴重程度評分推薦意見：·基線嚴重程度評分應作為腦出血患者初始評估的一分，但不應將評分作為對腦出血預后的唯一判斷指標（I類推薦，B級證據(jù)）。1.3腦出血的影像學評價推薦意見：·推薦應用神經(jīng)影像（C或MRI）進行快速影像學檢查來鑒別缺血性卒中與腦出血（I類推薦，A級證據(jù)）。CTA和對比增強CT掃描來幫助識別具有血腫增大風險的患者（IIb類推薦，B級證據(jù)）。·當臨床特征和初始影像學檢查懷疑血管病變或腫時，可選擇行增強CT掃描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA確定診斷（IIa類推薦，B級證據(jù)）。1.4腦出血病因篩查腦出血患者對癥處理的同時，需盡快明確腦出血原因，針對病因進行治療。02急性期管理應將腦出血急性期患者送入卒中單元，給予持續(xù)生命體征監(jiān)測、對癥治療（圖2）。2.1血壓管理推薦意見：·對于收縮壓超過150mmHg、無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，將收縮壓降至140mmHg是安全的（IIa類推薦，A級證據(jù)）；并且可能改善患者的功能預后（IIa類推薦，B級證據(jù)）。·當患者收縮壓>220mmHg時，在持續(xù)血壓監(jiān)測下積極降壓是合理的（IIa類推薦，C級證據(jù)）?！ぴ诮祲褐委熎陂g應監(jiān)測血壓，避免血壓變異性過大（I類推薦，C級證據(jù)）。2.2血糖管理推薦意見：糖和低血糖，目標是達到正常血糖水平（I類推薦，B級證據(jù)）。2.3體溫管理推薦意見：（類推薦，C級證據(jù)）。2.4一般止血治療推薦意見：物可能抑制血腫擴大，但對預后的影響尚不明確（IIb類推薦，B級證據(jù)）。點征陽性的患者使用rFVIIa治療不能阻止血腫擴展并改善其結局（IIb類推薦，A級證據(jù)）。2.5抗栓藥物相關腦出血的止血治療推薦意見：·使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥（類推薦，C級證據(jù)）?！寡“逅幬锵嚓P腦出血患者不推薦輸注血小板療（III類推薦，B級證據(jù)）。K拮抗劑（華法林）相關腦出血，靜脈應用維生素K（I類推薦，A級證據(jù)），由于PCC相對于FFP并發(fā)癥較少，能夠較快糾正INR，可優(yōu)先考慮使用PCC（IIa類推薦，B級證據(jù)）。rFVIIa也能降低INR，但不能取代所有凝血因子，并可能無法在體內(nèi)恢復凝血過程，且并未改善非凝血異常腦出血患者臨床結局，因此不推薦使用rFVIIa（III類推薦，B級證據(jù)）?！τ诜眯滦涂诜鼓帲ㄟ_比加群、利伐沙班或哌沙班）的患者，可個體化選用FEIBA，也可以考慮其他如PCC或rFVIIa（IIb類推薦，C級證據(jù)）。若2h前服用過以上藥物并發(fā)生出血時可使用活性炭；服用達比加群的患者可考慮Idarucizumab特異性逆轉治療（I類推薦，A級證據(jù)），及血液透析治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）?！ζ胀ǜ嗡叵嚓P腦出血，推薦使用魚精蛋白治療（II類推薦，C級證據(jù)）?！θ芩ㄋ幬锵嚓P腦出血，可選擇凝血因VII的冷沉淀物和氨甲環(huán)酸治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）?！τ谑褂每顾ㄋ幬锇l(fā)生腦出血的患者，恢復抗栓治可能是有益的，但何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定（IIa類推薦，B級證據(jù)）。2.6血腫擴大的識別和治療推薦意見：·推薦多指標聯(lián)合評估腦出血患者血腫擴大風險，平CT上注意觀察血腫擴大征象，如果條件允許可完成CTA檢查（IIa類推薦，C級證據(jù)）?！つX出血急性期強化降壓治療可以減少血腫擴大或有少血腫擴大的趨勢（IIa類推薦，B級證據(jù)）。2.7腦血管結構異常相關腦出血的急診處理推薦意見：術清除血腫的同時，應根據(jù)挽救患者生命和祛除原發(fā)病因的相對風險和獲益對治療策略進行權衡（IIa類推薦，C級證據(jù)）。03清除血腫的外科治療腦出血外科治療流程見圖3。3.1微創(chuàng)手術治療推薦意見：rt-PA可能是安全和有效的（IIa類推薦，B級證據(jù)）。（類推薦，B級證據(jù)）。不同等級的醫(yī)療單位可根據(jù)本單位具備的醫(yī)療設施和經(jīng)驗選擇手術方式（IIa類推薦，C級證據(jù)）。符合適應證的腦出血患者，經(jīng)過專業(yè)技術培訓的醫(yī)師可考慮采用規(guī)范的微創(chuàng)穿刺血腫清除術治療（IIa類推薦，B級證據(jù)）?！渭冃曰咨窠?jīng)節(jié)出血（血腫25-40mL），使用微侵襲抽吸引流術可能是有效的（IIa類推薦，C級證據(jù)）。3.2腦室血腫治療推薦意見：·對于腦室內(nèi)出血需要腦室穿刺外引流治療的患者，室注入rt-PA可以降低死亡率，但并不改善功能預后；按照指導方案使用rt-PA是安全的（IIb類推薦，B級證據(jù)）?！?nèi)鏡治療腦室內(nèi)出血的效果尚不明確（IIｂ類推薦，級證據(jù)）。3.3開顱手術推薦意見：·對昏迷、大血腫致中線移位或顱內(nèi)壓增高的幕上腦血患者，去骨瓣減壓術聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除可能降低患者死亡率（IIb類推薦，C級證據(jù)）。早期血腫清除術沒有明確的優(yōu)勢（IIb類推薦，A級證據(jù)）。對于病情惡化的患者可考慮幕上血腫清除術以挽救生命（IIa類推薦，C級證據(jù)）?！τ谀幌拢ㄐ∧X或腦干）的腦出血患者，如伴有神功能進行性惡化或腦干受壓和（或）腦積水的患者應盡快進行血腫清除術（I類推薦，B級證據(jù)）。不推薦單純使用腦室外引流作為這些患者的初始治療（III類推薦，C級證據(jù)）。04腦出血并發(fā)癥的管理4.1顱高壓的監(jiān)測和處理推薦意見：GCS≤8分時可考慮給予顱內(nèi)壓監(jiān)測，通過使用滲透性藥物、抬高頭位、過度通氣等方式，使顱內(nèi)壓<20mmHg，腦灌注壓在50-70mmHg可能是合理的（IIa類推薦，C級證據(jù)）?！つX出血患者顱內(nèi)壓增高，應臥床、適度抬高床頭、密觀察生命體征（I類推薦，C級證據(jù)）。及療程（I類推薦，C級證據(jù)）。用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白脫水降顱內(nèi)壓（IIa類推薦，B級證據(jù)）。4.2腦積水推薦意見：水平下降時（IIａ類推薦，Ｂ級證據(jù)）。4.3繼發(fā)性癲癇推薦意見：（類推薦，A級證據(jù)）。類推薦，B級證據(jù)）。癇藥物治療（I類推薦，C級證據(jù)）。用持續(xù)腦電圖監(jiān)測以確定是否有癲癇（IIa類推薦，C級證據(jù)）。4.4心臟并發(fā)癥推薦意見：癥（IIa類推薦，C級證據(jù)）。4.5肺部感染及預防推薦意見：（類推薦，B級證據(jù)）。4.6深靜脈血栓形成的篩查及預防推薦意見：DVT形成（I類推薦，C級證據(jù)）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I類推薦，C級證據(jù)）。液，特別是癱瘓側肢體（I類推薦，C級證據(jù)）。預防DVT（IIa類推薦，B級證據(jù)）。單獨使用彈力襪并不能降低DVT、PE的發(fā)生率或改善臨床結局（III類推薦，A級證據(jù)）。DVT的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），在確定出血停止后，可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防DVT形成，但應注意出血的風險（IIb類推薦，B級證據(jù)）。DVT或PE的患者可考慮進行全身性抗凝或放置下肢靜脈過濾器，在決策具體選擇何種治療方式時，應當考慮距離首次出血的時間、血腫是否穩(wěn)定、出血的原因及患者的全身狀況（IIa類推薦，C級證據(jù)）。05腦出血復發(fā)和預防5.1早期再出血的預防腦出血后需要及時發(fā)現(xiàn)與治療早期再出血/血腫擴大。5.2晚期再出血的預防推薦意見：·如有必要，非腦葉性腦出血患者可考慮抗凝治療。華法林相關性自發(fā)性腦葉出血后，對于非瓣膜性心房顫動，推薦避免使用華法林進行長期抗凝治療（IIa類推薦，B級證據(jù)）?！ぴ诎橛行姆款潉拥募韧X出血患者中，使用達比群、利伐沙班或阿哌沙班減少復發(fā)風險的有效性尚不確定（IIb類推薦，C級證據(jù)）?！た鼓幭嚓P性腦出血患者恢復口服抗凝治療的最佳機尚不確定（IIb類推薦，B級證據(jù)）?！と缬斜匾?，腦出血患者可考慮抗血小板單藥治療（II類推薦，B級證據(jù)）?！た稍谀X出血發(fā)病后數(shù)天內(nèi)重新開始阿司匹林單藥療，其最佳時機尚不確定（IIa類推薦，B級證