常見臨床危象識別課件

常見臨床危象識別和救治

臨床危象：疾病的危急征象，見于臨床各科。危象的識別與救治是危重病急救醫(yī)學(xué)的重要組成部分。及時正確地識別各種臨床危象，是提高急救水平和醫(yī)療質(zhì)量的前提，也是減少醫(yī)療差錯的十分重要的環(huán)節(jié)。過高熱危象超高熱是指體溫升高超過41℃超高熱危象是指高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。體溫的升高可引起新陳代謝增強(qiáng)，使物質(zhì)分解代謝加強(qiáng)，產(chǎn)熱更多，體溫再次升高，造成惡性循環(huán)。體溫超過41℃時，可造成全身實質(zhì)性器官的細(xì)胞，特別是腦細(xì)胞變性，可引起驚厥、抽搐、昏迷，發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭當(dāng)體溫超過42℃時，可使一些酶的活性喪失，腦細(xì)胞不可逆性損害，導(dǎo)致死亡。

病因

(一)感染性發(fā)熱為各種病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、支原體、螺旋體、立克次體等病原體引起的全身各系統(tǒng)器官的感染。

(二)非感染性發(fā)熱凡是病原體以外的各種物質(zhì)引起的發(fā)熱均屬于非感染性發(fā)熱。

1.變態(tài)反應(yīng)如血清病、輸液反應(yīng)、藥物熱及某些惡性腫瘤等。

2.體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常：

(1)物理性因素：如中暑。

(2)化學(xué)性因素：如安眠藥、農(nóng)藥等藥物中毒。

(3)機(jī)械因素：如顱腦外傷、腦出血。

3.內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂卓骸Ｔ\斷要點(diǎn)：體溫>41℃，出現(xiàn)抽搐、昏迷、休克、出血、呼吸和腎功能衰竭。救治迅速而有效地將體溫降至38.5℃左右是治療高熱危象的關(guān)鍵。1.物理降溫適應(yīng)癥：高熱而循環(huán)良好患者。方法：●冰袋●擦?。簻厮猎　⒕凭猎　癖　耋w內(nèi)降溫2.藥物降溫藥物可以防止肌肉震顫，減少集體分解代謝，擴(kuò)張周圍血管，從而將減少產(chǎn)熱和利于散熱。常用藥物阿司匹林、地塞米松等，用藥時應(yīng)防止病人虛脫，若上述措施不能使體溫降至38℃以下，可加用人工冬眠藥物（哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg)全量或者半量靜脈滴注，注意該藥物可以引起血壓下降，使用前應(yīng)補(bǔ)足血容量，糾正休克，使用中檢測血壓變化。高血壓危象

定義：血壓急劇升高，嚴(yán)重威脅靶器官功能，如不及時降壓治療，將產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥或危及病人生命。

若舒張壓高于140~150mmHg和/或收縮壓高于220mmHg，無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。

高血壓急癥急性嚴(yán)重血壓升高的同時伴有急性或者進(jìn)行性終末器官損害高血壓次急癥不存在急性靶器官損害臨床表現(xiàn)：突然起病,病情兇險.通常表現(xiàn)為劇烈頭痛,伴有惡心嘔吐,視力障礙和精神及神經(jīng)方面異常改變.

主要特征:

1.血壓顯著增高:收縮壓升高可達(dá)200mmHg以上,嚴(yán)重時舒張壓也顯著增高,可達(dá)117mmHg以上.

2.植物神經(jīng)功能失調(diào)征象:發(fā)熱感,多汗,口干,寒戰(zhàn),手足震顫,心悸等3,靶器官急性損害的表現(xiàn):

(1)視物模糊,視力喪失,眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血,滲出,視乳頭水腫;

(2)胸悶,心絞痛,心悸,氣急,咳嗽,甚至咯泡沫痰;

(3)尿頻,尿少,血漿肌酐和尿素氮增高;

(4)一過性感覺障礙,偏癱,失語.嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡.高血壓危象的治療

醫(yī)院內(nèi)對于高血壓危急癥處理的第一步是快速降壓，應(yīng)選用靜脈制劑，首先在30-60分鐘內(nèi)將血壓降低到一個安全的水平，這個安全水平要根據(jù)不同的病人、不同的并發(fā)癥來確定。一般高血壓危象患者都有近期血壓增高的過程，對于平時血壓未能良好控制者，要根據(jù)其平時的血壓來決定第一步降壓的目標(biāo)。高血壓危象的治療

第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右，也有認(rèn)為第一步將收縮壓降低25%左右；然而，在急性主動脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應(yīng)達(dá)到120/80mmHg以下；而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重。高血壓危象的治療

當(dāng)達(dá)到第一步降壓目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，同時應(yīng)開始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個目標(biāo)。第二步的目標(biāo)是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定。對于原發(fā)性高血壓患者，在達(dá)到第二個目標(biāo)后要堅持長期口服降壓藥治療才能預(yù)防高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。高血壓急癥的常用注射藥物：

硝普鈉

Nitroprusside靜脈點(diǎn)滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴5-100μg/min即刻起效

烏拉地爾

Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點(diǎn)滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點(diǎn)滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平

Nicardipine靜脈點(diǎn)滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾

Esmolol 靜脈點(diǎn)滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點(diǎn)滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿

furosemide 靜脈注射 20-80mg/次

舌下含服的藥物

對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。

舌下含服的藥物1．心痛定（硝苯吡啶）：

心痛定5-20mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，一度被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用

舌下含服的藥物2．硝酸甘油

每次０.６-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。

舌下含服的藥物3．卡托普利（開搏通）：舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達(dá)95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。注意：降壓不宜過快過急利血平、利尿劑、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪慎用糖尿病危象糖尿病未及時診斷或控制不理想，在應(yīng)激情況下，發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒診斷要點(diǎn)：

酮癥酸中毒糖尿病患者出現(xiàn)口渴加重、多飲多尿、惡心嘔吐、煩躁不安、意識障礙、血糖16．7～33．3mmol／L、血酮體升高、尿酮體強(qiáng)陽性、代謝性酸中毒；

高滲性昏迷：嚴(yán)重脫水(皮膚干燥、眼球凹陷、血壓下降)、意識障礙、嗜睡昏迷、血糖>33．3mmol／L、血Na>145mmol／L、BUN及cr升高、血漿滲透壓>320mmol／L；乳酸性酸中毒：意識障礙、譫妄昏迷、血pH值<7．20、血HCO3-

一明顯降低、血乳酸>5mmol／L、陰離子問隙>18mmol／L。治療小劑量胰島素療法正規(guī)胰島素50u加入500ml生理鹽水中，以每小時50ml的速度持續(xù)滴注，相當(dāng)于5U／h，使血糖穩(wěn)定糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂低血糖危象系多種病因引起的血糖濃度急速下降，而造成廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)受損的內(nèi)科急癥。診斷要點(diǎn)：存在低血糖危險因素的患者，突然出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮癥狀(冷汗、心悸、饑餓感、面色蒼白、手顫)，腦功能障礙(視物模糊、躁動不安、意識障礙、癲癇發(fā)作、偏癱失語、昏迷)，血糖<2.8mmol／L。搶救措施：立即靜脈運(yùn)用葡萄糖，必要時應(yīng)用甘露醇和糖皮質(zhì)激素。甲亢危象多數(shù)甲亢危象發(fā)生有一定誘發(fā)因素，其中主要是應(yīng)激刺激如急性感染、精神刺激、外傷手術(shù)、急性心肌(或其他內(nèi)臟)梗死、糖尿病酮癥酸中毒等，131Ⅰ放射治療甲亢及手術(shù)擠壓甲狀腺也是常見誘發(fā)因素之一。甲亢危象診斷要點(diǎn)：Graves病、甲狀腺毒性腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，突然出現(xiàn)高熱(>39℃)、大汗淋漓、心動過速(>160次／min)、頻繁嘔吐及腹瀉、焦慮、震顫、譫語、昏迷。診斷確立關(guān)鍵是盡早測定血清FT4、FT3及TSH水平。搶救措施：快速抑制甲狀腺素的合成和分泌(予以抗甲狀腺藥、碘劑)

迅速降低循環(huán)血中甲狀腺素水平(血漿置換、透析)

降低周圍組織對甲狀腺素的反應(yīng)(β一腎上腺素能阻斷劑、利血平或胍乙啶)

保護(hù)重要臟器，防治功能衰竭(予以退熱劑、糖皮質(zhì)激素或人工冬眠)。甲減危象是甲狀腺功能低下失代償?shù)囊环N嚴(yán)重的臨床狀態(tài)，往往威脅患者生命。診斷要點(diǎn)：甲減患者，突然出現(xiàn)精神異常(定向力障礙、精神錯亂、意識模糊、嗜睡昏迷)、絕對低體溫(<30～35℃)，甲狀腺激素水平明顯減低。搶救措施：迅速補(bǔ)充甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素，保暖、抗感染。腎上腺危象是指由各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)突然分泌不足或缺乏所表現(xiàn)的臨床癥狀群。

診斷要點(diǎn)：腎上腺皮質(zhì)嚴(yán)重破壞或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低者，突發(fā)極度乏力、高熱(>40℃)、嚴(yán)重脫水、少尿無尿、心動過速(>160次／min)、心律失常、虛脫休克、嘔吐腹瀉、嚴(yán)重腹痛、煩躁不安、意識障礙。實驗室檢查：三低(低血糖、低血鈉、低皮質(zhì)醇)、兩高(高血鉀、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高(>0．3X10／L)。

搶救措施：即刻靜脈滴注氫化可的松、糾正糖及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂顱高壓危象又稱腦疝危象。因各種病因引起顱內(nèi)壓急劇增高，導(dǎo)致病情加重，出現(xiàn)腦疝而危及生命的狀態(tài)。診斷要點(diǎn)：顱高壓三聯(lián)征(頭痛、嘔吐和視乳頭水腫)、外展神經(jīng)麻痹與復(fù)視、意識障礙、抽搐、去大腦強(qiáng)直發(fā)作、生命體征改變(血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深而慢、瞳孔不整)。腦脊液壓力>200mmH20。搶救措施：積極病因治療，迅速降顱壓，一旦