異常分娩的診斷與處理

關(guān)于異常分娩的診斷與處理第1頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素中，任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常，或相互不能適應，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩，即難產(chǎn)。

難產(chǎn)的定義第2頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三3第一節(jié)產(chǎn)力異常子宮收縮力腹肌和膈肌收縮力肛提肌收縮力產(chǎn)力包括:第3頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三4

子宮收縮力異常分類

原發(fā)性協(xié)調(diào)性(低張性)子宮收縮乏力繼發(fā)性不協(xié)調(diào)性(高張性)

協(xié)調(diào)性(急產(chǎn)、病理縮復環(huán))子宮收縮過強強直性宮縮不協(xié)調(diào)性痙攣性狹窄環(huán)

第4頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三5

一、子宮收縮乏力

定義

子宮收縮功能低下,收縮強度弱,持續(xù)時間短,間隔時間長或收縮不規(guī)則,不能使宮頸擴張引起產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)者稱為子宮收縮乏力。第5頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三6頭盆不稱或胎位異常子宮因素精神因素藥物影響其他

病因第6頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三7

臨床表現(xiàn)一、協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力）癥狀：子宮收縮有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，收縮力弱，持續(xù)短、間歇長且不規(guī)律，常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄、持續(xù)性枕橫位和枕后位等，多屬繼發(fā)性宮縮乏力。體癥：宮縮高峰時，手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷第7頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三多屬于原發(fā)性宮縮乏力，往往與頭盆不稱、胎位異常有關(guān)；宮腔內(nèi)壓力高，易致胎兒宮內(nèi)窘迫注意與假臨產(chǎn)（faselabor）鑒別二、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）癥狀：產(chǎn)婦自覺腹部持續(xù)疼痛、拒按，體癥：子宮收縮極性倒置，節(jié)律不協(xié)調(diào)下腹部壓痛，宮縮間歇時宮壁仍不松馳，宮口擴張緩慢，胎先露部下降停滯，屬無效宮縮。第8頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三9三、產(chǎn)程曲線異常1、潛伏期延長：正常初產(chǎn)婦平均約需8小時，超過16小時稱為潛伏期延長。2、活躍期延長：初產(chǎn)婦平均約需4小時，若超過8小時，或?qū)m口擴張速度初產(chǎn)婦＜1.2cm/h,經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h,稱為活躍期延長3、活躍期停滯：進入活躍期后，宮口不再擴張超過2小時，稱為活躍期停滯第9頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三4、第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時，稱為第二產(chǎn)程延長5、第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達1小時，胎頭下降無進展6、胎頭下降延緩：活躍晚期胎頭下降速度＜1cm/h產(chǎn)程曲線異常第10頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三11產(chǎn)程曲線異常7、胎頭下降停滯：活躍晚期胎頭停止下降達1小時以上，稱為胎頭下降停滯8、滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24小時第11頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三12

診斷

臨床表現(xiàn)產(chǎn)科檢查產(chǎn)程圖產(chǎn)程進展情況第12頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三13（1）（2）（3）（4）第13頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三14

對母、胎的影響產(chǎn)婦：精神與體力消耗、衰竭、宮縮乏力、感染、產(chǎn)后出血、生殖道瘺胎兒：難產(chǎn)機會增多、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病等第14頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三15

預防

產(chǎn)前宣教導樂分娩鼓勵進食、補充營養(yǎng)合理應用鎮(zhèn)靜藥物、及時發(fā)現(xiàn)頭盆不稱注意排空直腸與膀胱第15頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三161、協(xié)調(diào)性宮縮乏力（1）第一產(chǎn)程1）一般處理：鼓勵進食，必要時補液過度疲勞給予鎮(zhèn)靜劑注意排空膀胱

處理第16頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2）加強子宮收縮人工破膜：活躍期，無明顯頭盆不稱，可于宮縮間歇期行人工破膜地西泮靜脈推注：松弛宮頸平滑肌，促進宮口擴張縮宮素靜滴：Oxytocin2.5u＋5%GS500ml4-5滴/分鐘開始，根據(jù)宮縮調(diào)整，通常不超過30滴/分鐘其他：PG的應用，針刺穴位協(xié)調(diào)性宮縮乏力第17頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（2）第二產(chǎn)程催產(chǎn)素加強宮縮必要時陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩（3）第三產(chǎn)程預防產(chǎn)后出血預防感染協(xié)調(diào)性宮縮乏力第18頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）

調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復其極性可給予強鎮(zhèn)靜劑：哌替啶100mg肌注或地西泮10mg靜推宮縮未恢復協(xié)調(diào)之前，嚴禁應用縮宮素第19頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三20二、子宮收縮過強

協(xié)調(diào)性子宮收縮過強不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強第20頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三211、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強（急產(chǎn)）【定義】子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻。分娩在短時間內(nèi)迅速結(jié)束，總產(chǎn)程不足3小時，稱為急產(chǎn)。第21頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三【急產(chǎn)對母兒的影響】產(chǎn)傷、感染、出血；新生兒窒息、外傷、顱內(nèi)出血【處理】

預防感染及顱內(nèi)出血，新生兒注射破傷風抗毒素1500U、維生素K110mg

【預防】

有急產(chǎn)史的孕婦可提前住院，盡量不刺激宮縮第22頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三23（1）強直性子宮收縮

多由外界因素造成，如分娩梗阻、催產(chǎn)素使用不當、胎盤早剝等，引起宮頸內(nèi)口以上部分的子宮肌層出現(xiàn)強直性、痙攣性收縮，宮縮間歇期短或無間歇。2、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強第23頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：

產(chǎn)婦煩躁不安、持續(xù)性腹痛、拒按胎位、胎心不清可出現(xiàn)病理縮復環(huán)、血尿等先兆子宮破裂現(xiàn)象處理：

立即抑制宮縮：硫酸鎂、舒喘靈必要時手術(shù)結(jié)束分娩強直性子宮收縮第24頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三25（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)可發(fā)生在宮頸、宮體任何部位多在子宮上下段交界處圍繞胎體某一狹窄部位第25頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三子宮痙攣性狹窄環(huán)第26頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三27

病因：

精神緊張、過度疲勞縮宮素使用不當陰道內(nèi)操作刺激子宮痙攣性狹窄環(huán)第27頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：

產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛宮口擴張緩慢、先露下降停滯胎心變化宮腔內(nèi)可觸及硬而無彈性的狹窄環(huán)，但不隨宮縮而上升子宮痙攣性狹窄環(huán)第28頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三29處理：查找原因、停止一切刺激鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑必要時剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩子宮痙攣性狹窄環(huán)第29頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三30第二節(jié)產(chǎn)道異常骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常第30頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三31正常骨盆第31頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三32一、骨產(chǎn)道異?！径x】

骨產(chǎn)道形狀明顯畸形或重要徑線過短而造成難產(chǎn)者稱為骨產(chǎn)道異常，通常稱為狹窄骨盆。第32頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三33

狹窄骨盆的分類骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面狹窄畸形骨盆第33頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三1、骨盆入口平面狹窄Ⅰ級臨界性狹窄骶恥外徑18cm,可自然分娩Ⅱ級相對性狹窄骶恥外徑16.5～

17.5cm,可試產(chǎn)Ⅲ級絕對性狹窄骶恥外徑≤16cm,必行剖宮產(chǎn)第34頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（1）單純扁平骨盆

指骨盆入口前后徑過短，入口呈橫橢圓形，骶岬向前突出骨盆入口前后徑過短而橫徑正常

骨盆入口平面狹窄第35頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三36（2）

佝僂病性扁平骨盆：入口前后徑明顯縮短，呈橫的腎形，骶岬被壓向前、骶骨后移、變直、后翹，髂骨外展、坐骨結(jié)節(jié)外翻，骨盆出口橫徑變寬

骨盆入口平面狹窄第36頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三372、中骨盆及骨盆出口平面狹窄分級Ⅰ級(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm;Ⅱ級(相對性狹窄):坐骨棘間徑8.5～9.5cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑6.0～7.0cm;Ⅲ級(絕對性狹窄):坐骨棘間徑≤8.0cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑≤5.5cm。第37頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三38骨盆入口平面各徑線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜，形狀似漏斗，中骨盆及骨盆出口平面明顯狹窄漏斗骨盆中骨盆及骨盆出口平面狹窄第38頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三39骨盆三個平面橫徑均縮短，前后徑稍長常致中骨盆及出口平面狹窄形成持續(xù)性枕橫位或枕后位中骨盆及骨盆出口平面狹窄橫徑狹窄骨盆（類人猿型骨盆）第39頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三40均小骨盆骨盆外形屬女性形狀，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狹窄，每個平面徑線均小于正常值2cm或更多

3、骨盆三個平面狹窄第40頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三（1）骨軟化癥骨盆因嚴重缺鈣、成人期骨質(zhì)礦化障礙，導致骨盆畸形；骨盆入口平面呈凹三角型，一般不能經(jīng)陰道分娩4、畸形骨盆第41頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三42（2）偏斜骨盆

多因髂骨、髖骨發(fā)育不良及下肢和髖關(guān)節(jié)疾病，導致骨盆一側(cè)斜徑縮短畸形骨盆第42頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三43

骨盆入口平面狹窄胎頭銜接受阻：初產(chǎn)婦呈尖腹經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹胎頭跨恥征陽性

產(chǎn)程進展異常：潛伏期及活躍早期延長其他：胎膜早破、臍帶脫垂狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)第43頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三44骨盆入口平面狹窄骨盆臨界性狹窄→后不均傾式入盆→均傾式骨盆絕對狹窄→梗阻性難產(chǎn)狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)第44頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三

中骨盆平面狹窄狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)胎方位異常：胎頭能正常銜接，胎頭下降達中骨盆時,常出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位

產(chǎn)程進展異常：第二產(chǎn)程延長或停滯，胎頭下降延緩與停滯其他：繼發(fā)性宮縮乏力、出現(xiàn)胎頭軟組織水腫,產(chǎn)瘤較大,嚴重時胎兒宮內(nèi)窘迫及顱內(nèi)出血.甚至先兆子宮破裂及子宮破裂第45頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三46骨盆出口平面狹窄

狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)常與中骨盆平面狹窄同時存在若單純骨盆出口平面狹窄:

第一產(chǎn)程順利第二產(chǎn)程停滯

繼發(fā)性宮縮乏力。第46頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三47【狹窄骨盆的診斷】病史一般檢查腹部檢查骨盆測量第47頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三481、病史幼年發(fā)育情況：佝僂病脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核外傷難產(chǎn)史新生兒有無產(chǎn)傷狹窄骨盆的診斷第48頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三492、一般檢查身高：小于145厘米，身體粗壯、頸短，骨盆異常率高，步態(tài)：呈“x”或“O”跛形腹部形態(tài)：尖腹、懸垂腹米氏菱形窩：不對稱。狹窄骨盆的診斷第49頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三50宮高、腹圍測量，B超胎兒雙頂徑、股骨長等預測胎兒大小，了解有無胎位異常狹窄骨盆的診斷3、腹部檢查宮高+腹圍＞140cm胎頭雙頂徑≥10cm

巨大胎兒可能第50頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三51估計頭盆關(guān)系：胎頭銜接與否、跨恥征：跨恥征陰性：胎頭低于恥骨聯(lián)合表面跨恥征可疑陽性：胎頭平恥骨聯(lián)合表面跨恥征陽性：胎頭高于恥骨聯(lián)合表面第51頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三4、骨盆測量(1)骨盆外測量:均小骨盆：各徑線＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm

恥骨弓角度＜90度偏斜骨盆：兩側(cè)徑及同側(cè)直徑相差＞1cm狹窄骨盆的診斷第52頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三53(2)中骨盆及骨盆出口平面扁平骨盆：對角徑＜11.5cm，低岬突出。坐骨切跡寬度＜2橫指。中骨盆平面狹窄：坐骨棘間徑＜10cm骨盆出口平面狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm。狹窄骨盆的診斷4、骨盆測量第53頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三3、坐骨結(jié)節(jié)間徑+

出口后矢狀徑

出口橫徑狹窄？漏斗骨盆？＜15cm骨盆出口平面狹窄的判斷出口狹窄

1、出口橫徑＜8cm2、恥骨弓角度＜85°第54頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三55出口橫徑與后矢狀徑的關(guān)系第55頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三561、對母體的影響:

胎膜早破、宮縮乏力、胎位異常、難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、滯產(chǎn)、感染、子宮破裂2、對胎兒及新生兒的影響：胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫甚至死亡、新生兒顱內(nèi)出血、產(chǎn)傷、感染【狹窄骨盆對母兒的影響】第56頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三57【狹窄骨盆分娩時的處理】1、骨盆入口平面狹窄：

絕對性骨盆狹窄：指骶恥外徑＜16cm,胎頭跨恥征陽性，剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩相對性及臨界性骨盆狹窄:

胎頭跨恥征可疑陽性。應綜合判斷，產(chǎn)力好、胎兒體重＜3000g，無明顯頭盆不稱，可在嚴密監(jiān)護下試產(chǎn)，試產(chǎn)時間為2～4小時。第57頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三2、中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理中骨盆平面狹窄：若宮口開全、胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)骨盆出口平面狹窄：診斷明確，不宜進行試產(chǎn)；橫徑與后矢狀徑之和＞15cm，胎兒不大，可行會陰側(cè)切、胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)【狹窄骨盆分娩時的處理】第58頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三593、骨盆三個平面狹窄及畸形骨盆的處理試產(chǎn)：胎兒不大,胎位正常,頭盆相稱,宮縮好剖宮產(chǎn)：胎兒大,明顯頭盆不稱【狹窄骨盆分娩時的處理】第59頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三60４、畸形骨盆的處理畸形嚴重明顯頭盆不稱及時剖宮產(chǎn)【狹窄骨盆分娩時的處理】第60頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三61

二、軟產(chǎn)道異常外陰異常陰道異常宮頸異常第61頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三62一、外陰異常會陰堅韌：多見于初產(chǎn)婦,尤其高齡初產(chǎn)婦.分娩時應做預防性會陰后-斜切開.外陰水腫：臨產(chǎn)前50%硫酸鎂局部濕敷;臨產(chǎn)后,針刺皮膚放液,分娩時會陰后-斜切開.外陰瘢痕：瘢痕不大,分娩時會陰后-斜切開;瘢痕過大,行剖宮產(chǎn)術(shù)軟產(chǎn)道異常第62頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三63

二、陰道異常陰道橫隔：影響胎先露部下降,可作X形切開;橫隔高且堅厚,行剖宮產(chǎn)陰道縱隔：縱隔厚阻礙先露部下降,在縱隔中間剪斷,分娩后剪除剩余的隔.陰道狹窄：如位置低,狹窄輕可作較大的會陰后-斜切開;如位置高,狹窄重,范圍廣,應行剖宮產(chǎn)軟產(chǎn)道異常第63頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三64

三、宮頸異常

宮頸外口粘合

用手指分離粘合的小孔或行宮頸切開術(shù)

宮頸水腫

宮縮強,宮口不擴張,不宜久等,應行剖宮產(chǎn).

宮頸堅韌

宮頸部局麻,如無效行剖宮產(chǎn).

宮頸瘢痕

宮頸部局麻,如無效行剖宮產(chǎn).

軟產(chǎn)道異常第64頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三65宮頸癌

應行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后放療；如為早期侵潤癌，先作剖宮產(chǎn),隨即廣泛性子宮切除及清掃盆腔淋巴結(jié).宮頸肌瘤

如肌瘤影響先露部進入骨盆入口,作剖宮產(chǎn),否則可經(jīng)陰道分娩

三、宮頸異常軟產(chǎn)道異常第65頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三66第三節(jié)胎位、胎兒異常1、以胎位異常為主：持續(xù)性枕后位、枕橫位面先露、額先露、胎頭高直位、前不均傾位臀位、橫位2、胎兒異常有：巨大兒畸形胎兒等第66頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三67

胎頭以枕后位或枕橫位銜接，分娩過程中，胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者。一、持續(xù)性枕后位、枕橫位【定義】第67頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三1．骨盆異常

:

常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。2．胎頭俯屈不良

3．子宮收縮乏力：影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后位或枕橫位。

4．頭盆不稱：內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，而呈持續(xù)性枕后位或枕橫位?！静∫颉?/p>

第68頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三691、臨床表現(xiàn)宮縮乏力產(chǎn)程延長過早用腹壓宮頸水腫【診斷】第69頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三702．腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，在對側(cè)明顯觸及胎兒肢體。3．肛門檢查或陰道檢查：盆腔后部空虛，后囟位于骨盆后方或側(cè)方。4．B型超聲檢查根據(jù)胎頭顏面及枕部位置，能準確探清胎頭位置以明確診斷?！驹\斷】

第70頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三71【分娩機制】1、枕部向前旋轉(zhuǎn)135°枕前位自然分娩

2、枕部向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)45°持續(xù)性枕橫位

3、枕部向后旋轉(zhuǎn)45°正枕后位

第71頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三721、枕后位：胎頭俯屈較好：以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈使頂部、枕部娩出，繼之胎頭仰伸，娩出額、鼻、口、頦胎頭俯屈不良：以鼻根為支點，胎頭先俯屈，娩出前囟、頂部、枕部，然后胎頭仰伸，多需手術(shù)助產(chǎn)【分娩機制】第72頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三732、枕橫位持續(xù)性枕橫位雖大多數(shù)可經(jīng)陰道分娩，但多數(shù)需陰道助產(chǎn)【分娩機制】第73頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三74對母兒影響1．對產(chǎn)婦的影響胎位異常導致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機會。若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。2．對胎兒的影響第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)機會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高。

第74頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三75處理無明顯頭盆不稱，可以試產(chǎn)

1．第一產(chǎn)程

(1)潛伏期:需保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。宮縮欠佳時，盡早靜脈滴注縮宮素。（2)活躍期:可行人工破膜，若產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。若產(chǎn)程順利多能經(jīng)陰道分娩。試產(chǎn)過程出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或產(chǎn)程無進展應行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。宮口開全之前，囑產(chǎn)婦不要過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產(chǎn)程進展。

第75頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三762．第二產(chǎn)程：產(chǎn)程進展緩慢，初產(chǎn)婦己近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應行陰道檢查。如胎頭雙頂徑已過坐骨棘平面或更低，可行手轉(zhuǎn)胎頭，陰道助產(chǎn)；若胎頭位置較高，疑有頭盆不稱，需行剖宮產(chǎn)術(shù)，中位產(chǎn)鉗禁止使用。

3．第三產(chǎn)程預防產(chǎn)后出血及感染，新生兒應重點監(jiān)護。處理第76頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三77

持續(xù)性枕后位、枕橫位無明顯頭盆不稱，可以試產(chǎn)枕前位自然分娩陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)宮縮好，胎兒不大胎頭雙頂徑已過坐骨棘平面胎頭≥＋3胎頭位置高疑有頭盆不稱第77頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三78二、胎頭高直位

胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱胎頭高直位。發(fā)病率國內(nèi)文獻報道為1.08％，國外資料報道為0.6％-1.6％。胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者稱胎頭高直前位，又稱枕恥位;胎頭枕骨向后靠近骶岬者稱胎頭高直后位，又稱枕骶位。第78頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三79病因頭盆不稱腹壁松弛胎膜早破胎頭高直位第79頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三80診斷

1．臨床表現(xiàn)：胎頭遲遲不銜接，致使產(chǎn)程延長，常感恥骨聯(lián)合部位疼痛。

2．腹部檢查：胎頭高直前位時，胎背靠近腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置稍高在近腹中線聽得最清楚。胎頭高直后位時，胎兒肢體靠近腹前壁，有時在恥骨聯(lián)合上方可清楚觸及胎兒下頦。

胎頭高直位第80頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三81胎頭高直位3．陰道檢查：發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，為胎頭高直前位，反之為胎頭高直后位。

4．B型超聲檢查可探清胎頭雙頂徑與骨盆入口橫徑一致，胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致。

診斷第81頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三82處理胎頭高直前位：若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力強，應給予充分試產(chǎn)機會，加強宮縮促使胎頭俯屈，胎頭轉(zhuǎn)為枕前位可經(jīng)陰道分娩或陰道助產(chǎn)，若試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。胎頭高直后位：很難經(jīng)陰道分娩，一經(jīng)確診應行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎頭高直位第82頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三83三、前不均傾位

枕橫位的胎頭(胎頭矢狀縫與骨盆入口橫徑一致)以前頂骨先入盆稱前不均傾位發(fā)病率約為0.39％—0.78％。常發(fā)生在骨盆傾斜度過大，腹壁松弛，懸垂腹時，因胎兒身體向前傾斜，使胎頭前頂骨先入盆，此時若合并頭盆不稱因素更易發(fā)生。

第83頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三84診斷

1．臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程延長，胎頭遲遲不銜接，胎頭水腫。

2．腹部檢查：胎頭不易入盆。在臨產(chǎn)早期，于恥骨聯(lián)合上方可捫到胎頭前頂部。隨產(chǎn)程進展，胎頭折疊于胎肩之后使胎肩高于恥骨聯(lián)合平面，于恥骨聯(lián)合上方只能觸到一側(cè)胎肩而觸不到胎頭，易誤認為胎頭已入盆。

前不均傾位第84頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三85

3．陰道檢查：前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，產(chǎn)瘤大部分位于前頂骨，因后頂骨的大部分尚在骶岬之上，使后頂骨架在骶岬之上無法下降入盆，致使盆腔后半部空虛。前不均傾位診斷第85頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三86

處理

一當確診為前不均傾位，除極個別胎兒小、宮縮強、骨盆寬大可給予短時間試產(chǎn)外，均應盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。前不均傾位第86頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三87四、面先露

面先露以頦骨為指示點，有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前及頦右后位較多見。面先露多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。系因胎頭極度仰伸，使胎兒枕部與胎背接觸。經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦。

第87頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三88病因1．骨盆狹窄有可能阻礙胎頭俯屈的因素均可能導致面先露。2．頭盆不稱臨產(chǎn)后胎頭銜接受阻，造成胎頭極度仰伸3．腹壁松弛經(jīng)產(chǎn)婦懸垂腹時胎背向前反曲4．臍帶過短或臍帶繞頸，使胎頭俯屈困難5．畸形無腦兒因無頂骨，可自然形成面先露。面先露第88頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三89診斷1．腹部檢查：宮底位置較高。頦前位時，在孕婦腹前壁容易們及胎兒肢體，胎心由胸部傳出，故在胎兒肢體側(cè)的下腹部聽得清楚。頦后位時，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕骨隆突與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠而弱。

2．肛門檢查及陰道檢查可觸到高低不平、軟硬不均的顏面部，

3．B型超聲檢查可以明確面先露并能探清胎位。

面先露第89頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三90

母兒影響1．對產(chǎn)婦的影響：頦前位時，常引起宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長;顏面部骨質(zhì)不能變形，容易發(fā)生會陰裂傷。頦后位時，導致梗阻性難產(chǎn)，若不及時處理，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。

2．對胎兒及新生兒的影響胎兒面部受壓變形，顏面皮膚青紫、腫脹，尤以口唇為著，影響吸吮，嚴重時可發(fā)生會厭水腫影響吞咽。新生兒于生后保持仰伸姿勢達數(shù)日之久。生后需加強護理。

面先露第90頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三91

處理

頦前位：若無頭盆不稱，可試產(chǎn)，必要時產(chǎn)鉗助娩，但會陰后-斜切開要足夠大。若有頭盆不稱或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應行剖宮產(chǎn)術(shù)。持續(xù)性頦后位時：難以經(jīng)陰道分娩，應行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若胎兒畸形，無論頦前位或頦后位，均應在宮口開全后行穿顱術(shù)結(jié)束分娩。面先露第91頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三92五、臀位

發(fā)生率：3%～4%，以骶骨為指示點【病因】

胎兒在宮腔內(nèi)活動過大：羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛等胎兒在宮腔內(nèi)活動受限：子宮畸形、胎兒畸形、羊水過少等胎頭銜接受阻：狹窄骨盆、前置胎盤等第92頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三93【臨床分類】（2）完全臀位（1）單臀位臀位第93頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三94【診斷】四部觸診法B超確定胎位肛查或陰道檢查臀位第94頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三1.胎臀娩出以粗隆間徑銜接,下降、內(nèi)旋轉(zhuǎn)

2.胎肩娩出胎體外旋轉(zhuǎn)時，胎肩銜接

3.胎頭娩出胎肩娩出時，胎頭銜接以枕骨下凹為支點，俯屈、仰伸、娩出【分娩機轉(zhuǎn)】臀位第95頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三96對母兒影響1．對產(chǎn)婦的影響：胎膜早破或繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)后出血與產(chǎn)褥感染的機會增多，若宮口未開全而強行牽拉，容易造成宮頸撕裂甚至延及子宮下段。

2．對胎兒及新生兒的影響：發(fā)生臍帶脫垂是頭先露的10倍;胎膜早破，使早產(chǎn)兒及低體重兒增多。后出胎頭牽出困難，常發(fā)生新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血的發(fā)病率是頭先露的10倍。臀先露導致圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高。

臀位第96頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三97

(一)妊娠期:妊娠30周后，應予以糾正

1.胸膝臥位

2.激光照射或艾灸至陰穴

3.外倒轉(zhuǎn)術(shù)(32～34周時)【處理】臀位第97頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三98臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)(32～34周時)第98頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三991、陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦、單臀位、胎兒小，可考慮陰道分娩第一產(chǎn)程：“堵”第二產(chǎn)程：臀助產(chǎn)或臀牽引第三產(chǎn)程：預防產(chǎn)后出血及感染2、剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦、混合臀位、足位多采用剖宮產(chǎn)

(二)分娩期臀位第99頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三100

六、橫位【病因】與臀先露相同【診斷】

１、腹部檢查２、肛門及陰道檢查３、B超對母親最不利的胎位,以肩為指示點第100頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三101【臨床經(jīng)過】1、先露銜接不良

胎膜早破臍帶脫垂胎手脫出２、分娩梗阻

嵌頓性橫位子宮病理性縮復環(huán)

橫位第101頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三┈┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄子宮下段病理縮復環(huán)Neglectedshoulderpresentation第102頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三103

（一）妊娠期及時糾正胎位（二）分娩期１、足月活胎：剖宮產(chǎn)２、忽略性橫位:①先兆子宮破裂→剖宮產(chǎn)②胎兒已死,無上述情況→毀胎術(shù)③產(chǎn)后留置尿管1～2周【處理】橫位第103頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三104七、胎兒異常【定義】胎兒出生時體重達到或超過4000g者，稱為巨大胎兒。【病因】

遺傳、經(jīng)產(chǎn)婦、糖尿病、過期妊娠（一）巨大胎兒第104頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三1051、癥狀:

2、腹部檢查：宮高+腹圍≥140cm(57.3%)3、B超測量:胎頭雙頂徑＞10cm、胎兒腹圍＞33cm及股骨長≥8.0cm(準確率80%以上)【診斷】巨大胎兒第105頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三106

【巨大胎兒對母兒的影響】

肩難產(chǎn)(shoulderdystocia)可導致母親：軟產(chǎn)道損傷、尾骨骨折、生殖道瘺新生兒：臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、顱內(nèi)出血、甚至死亡第106頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三107足夠大的會陰后斜切開加用麻醉曲大腿壓前肩旋肩牽后臂斷鎖骨肩難產(chǎn)的處理第107頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三1081、注意有無妊娠合并癥、過期妊娠,必要時終止妊娠

2、臨產(chǎn)后不宜試產(chǎn)過久

3、有明顯頭盆不稱胎兒體重＞4500克

【處理】剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩巨大胎兒第108頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三109（二）胎兒畸形1、腦積水【診斷】⑴腹部檢查⑵肛查及陰道檢查⑶輔助檢查：血AFP、B超測雙頂徑、腦室比例【處理】盡早引產(chǎn)、分娩時行腦室穿刺第109頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三1102、無腦兒

【診斷】1.腹部檢查、肛查、陰檢2.血AFP測定、B超、X線檢查

【處理】1.盡早引產(chǎn)2.如腦脊膜膨出過大，可行毀胎術(shù)第110頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三111SUMMARY

Dystociameansdifficultlaborandischaracterizedbyabnormallyslowprogressoflaborresultingfromdisproportionbetweenthepresentingpartofthefetusandthebirthcanal.Definitionofabnormallabor(dystocia)第111頁，講稿共121頁，2023年5月2日，星期三112