護(hù)理病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制

關(guān)于護(hù)理病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量控制第1頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、基本概念1、何為病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、何謂病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第2頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、基本概念3、何謂護(hù)理病歷：是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)的過程中所形成的文字、符號(hào)等資料。4、何謂護(hù)理記錄：是病歷中所有有關(guān)護(hù)理文書資料統(tǒng)稱為護(hù)理記錄。第3頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三一、基本概念5、護(hù)理病歷主要包括哪些內(nèi)容：主要包括：體溫單、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）、護(hù)理記錄單（一般、危重）、手術(shù)護(hù)理記錄單。第4頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫要求》第5頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則1、護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、避免編造。2、書寫護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆（體溫單繪制除外）。3、書寫時(shí)每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。4、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫。第6頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則5、護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)：文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。6、在書寫過程中，出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在“錯(cuò)字”上，再進(jìn)行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第7頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則7、書寫護(hù)理病歷，由具有護(hù)士職業(yè)資格并經(jīng)過注冊(cè)的護(hù)士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫完畢后，必須清楚地簽署自己的全名，蓋章無效。8、實(shí)習(xí)、試用期的護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員（帶教老師）審閱、修改并簽名。第8頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則9、進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后才能書寫護(hù)理病歷。10、上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名、并保持原記錄清楚、可辨。第9頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則11、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。12、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)（如特殊治療——有創(chuàng)的護(hù)理操作）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字。第10頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則13、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。14、嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第11頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則15、書寫內(nèi)容要真實(shí)，應(yīng)用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。避免使用自編縮略語，如“地米”、“氫可”、“慶大”等。16、眉欄填寫要完整，各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。17、日期和時(shí)間記錄：日期：公元紀(jì)年時(shí)間：北京時(shí)間——24小時(shí)如：01：00第12頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三二、書寫護(hù)理病歷遵循的原則和管理原則18、書寫護(hù)理病歷一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位及相應(yīng)外文編寫：長(zhǎng)度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表示；容量用升（l）、毫升（ml）表示；重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示；血壓用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。19、護(hù)理病歷必須嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，應(yīng)納入病案資料一并保存（歸檔）。第13頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制體溫單為表格式，主要由護(hù)士填寫，用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸曲線等，住院期間體溫單排列在病歷最前面。第14頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（一）體溫單書寫內(nèi)容1、眉欄填寫：內(nèi)容包括：科別、患者姓名、年齡、性別、入院日期、床號(hào)、住院號(hào)。第15頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制2、頂欄填寫：（1）、住院日期：每頁第1日應(yīng)填寫月、日，其余6天可以只填寫日?！白≡喝掌凇比缭诒卷撝锌缭叫履甓然蛐略路荩瑧?yīng)填寫年、月、日或月、日。（2）、住院日數(shù)：自入院日起用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至出院日。（3）、手術(shù)（產(chǎn)）后日數(shù)：以手術(shù)（產(chǎn)）后第1日，用紅墨水或紅碳素筆以阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫至手術(shù)（產(chǎn)）后第14日為止。若患者術(shù)后14天內(nèi)行第二次手術(shù)，如第一次手術(shù)后第7天，第二次手術(shù)后3天，填寫3/7；若術(shù)后14天內(nèi)行第三次手術(shù)，填寫1/3/7，應(yīng)連續(xù)記錄至最后一次手術(shù)的第14日為止。第16頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制3、體溫單40℃-42℃之間填寫內(nèi)容包括患者入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)院、出院、手術(shù)、分娩、死亡等內(nèi)容，應(yīng)記錄在40℃-42℃之間，時(shí)間記錄具體到分鐘，以24小時(shí)計(jì)，以中文豎寫在相應(yīng)格內(nèi)，“手術(shù)”可不寫具體時(shí)間。第17頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制4、低欄填寫：內(nèi)容包括：體重（kg）、血壓（mmHg）、身高（cm）、大便（次）、小便（次、ml）、入量（ml）、出量（ml）、頁碼等。（1）體重、血壓記錄：入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。并記入相應(yīng)欄內(nèi)，患者入院后測(cè)量血壓和體重的頻率按醫(yī)囑要求執(zhí)行，無醫(yī)囑每周記錄1次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重者，分別在體重欄內(nèi)用“平車”或“臥床”文字表示。第18頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（2）大便記錄：①每24小時(shí)記錄一次，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。無大便記“0”；大便失禁或人工肛門以“※”表示。三天以內(nèi)無大便者，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。②灌腸以“E”表示。如“0/E”表示灌腸1次后無排便；“1/E”表示灌腸1次后排便1次；“1-2/E”表示灌腸前有1次排便，灌腸后有2次排便；“3/2E”表示灌腸2次后排便3次。第19頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制③特殊情況需記錄大便量時(shí)，以斜線區(qū)分大便次數(shù)與大便量，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。如2/500表示大便2次，大便量500g。需要密切觀察大便量，還應(yīng)將每次量記錄于患者護(hù)理記錄單內(nèi)。第20頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（3）小便記錄：每24h記錄1次，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。若導(dǎo)尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“*”表示。（4）輸入液量記錄根據(jù)醫(yī)囑及病情需要匯總填寫24h靜脈輸入液量。第21頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（5）入量和出量記錄根據(jù)醫(yī)囑及病情需要匯總填寫24h總?cè)肓?、總出量。入量包括：藥物、輸液、飲食量等，以ml為單位。按醫(yī)囑及病情需要如實(shí)填寫24小時(shí)總量，并記錄在相應(yīng)時(shí)段欄內(nèi)，如16日晨所統(tǒng)計(jì)的前24小時(shí)量，應(yīng)記錄在15日時(shí)間欄內(nèi)。第22頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制5、體溫、脈搏、呼吸、曲線繪制（1）按規(guī)定每天為患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1～2次，將測(cè)量結(jié)果繪制在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。（2）異常體溫測(cè)量和體溫曲線繪制①體溫在37.5～38.9℃之間者，每天4次，至正常3天后改為每天測(cè)量1～2次。②體溫在38.9℃以上者，每4h測(cè)量1次，至正常3天后改為每天測(cè)量1～2次。第23頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制（二）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制質(zhì)量控制要求1、用藍(lán)筆繪制。符號(hào)為口溫以藍(lán)“●”表示；腋溫以藍(lán)“×”表示；肛溫以藍(lán)“⊙”表示。相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連。2、高熱患者物理降溫半小時(shí)后，將所測(cè)體溫繪制在降溫前同一縱格內(nèi)，以紅“○”表示，升高向上，降低向下，用紅虛線垂直相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫用藍(lán)線相連。經(jīng)物理降溫處理后所測(cè)體溫不變者，應(yīng)在降溫前體溫點(diǎn)外以紅“○”表示。第24頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制3、患者體溫不升，低于35℃者，用藍(lán)墨水筆在35℃線下頂格豎寫“不升”，前后體溫均“不升”者，兩次體溫相連。4、患者因病情需要測(cè)量體溫24h超過6次，給予物理降溫后的體溫，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單。5、測(cè)體溫時(shí)，如果患者不在病房或請(qǐng)假，應(yīng)在本班時(shí)間段內(nèi)盡量補(bǔ)測(cè)，若確實(shí)無法補(bǔ)測(cè)，記錄在35℃以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用藍(lán)墨水筆豎寫“病人不在”。第25頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制6、脈搏、心率用紅筆繪制。脈搏以紅“●”表示；心率以紅“○”表示；相鄰兩次脈搏或心率之間均用紅線相連。7、脈搏與體溫重疊時(shí)，先繪體溫，再將脈搏用紅“○”繪于體溫外。8、脈搏短拙心率用紅“○”表示，兩次心率之間用紅線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅直線相連。第26頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三三、體溫單書寫規(guī)范和質(zhì)量控制9、呼吸用黑筆繪制。以黑“●”表示，相鄰兩次呼吸之間用黑線相連。10、體溫、脈搏、呼吸、測(cè)量繪制應(yīng)該在相應(yīng)時(shí)間欄。第27頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求醫(yī)囑：是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑種類：醫(yī)囑分為：長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以上，需要定期執(zhí)行的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時(shí)間后，醫(yī)囑失效。臨時(shí)醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以內(nèi)，即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，并在15min內(nèi)執(zhí)行，臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），只執(zhí)行一次。第28頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單填寫內(nèi)容1、眉欄：姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、醫(yī)保號(hào)、科室以及頁碼。2、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容：由醫(yī)生開據(jù)醫(yī)囑的日期、起始停止時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)生簽名、執(zhí)行醫(yī)囑具體時(shí)間和護(hù)士的簽名?！爸卣t(yī)囑”；“術(shù)（分娩）后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”，均為紅杠藍(lán)字。第29頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求3、長(zhǎng)期醫(yī)囑單分記錄式和粘貼式兩種：長(zhǎng)期醫(yī)囑粘貼式的使用要求：①長(zhǎng)期醫(yī)囑單也可選用粘貼式——適合電腦打印的醫(yī)囑；②粘貼式的長(zhǎng)期醫(yī)囑，制單內(nèi)容同上面第2；③每次醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)粘貼歸檔；④執(zhí)行單按時(shí)間順序排列整齊，大小一致。第30頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求（二）臨時(shí)醫(yī)囑單填寫內(nèi)容1、眉欄：姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、醫(yī)保號(hào)、科室以及頁碼。2、醫(yī)囑內(nèi)容：由醫(yī)生開據(jù)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、內(nèi)容、護(hù)士執(zhí)行時(shí)間、簽名。其他需要護(hù)士執(zhí)行的在時(shí)間上有具體要求的長(zhǎng)期醫(yī)囑，應(yīng)根據(jù)情況在護(hù)理記錄單上反映或另設(shè)表格進(jìn)行記錄。第31頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求（三）執(zhí)行醫(yī)囑質(zhì)控要求1、有醫(yī)囑聯(lián)系本，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑聯(lián)系本提示內(nèi)容及時(shí)處置醫(yī)囑，每天班班查對(duì)有記錄（主查主、夜查主、主查夜）。2、按醫(yī)囑內(nèi)容逐項(xiàng)處置后，客觀記錄處置時(shí)間和簽全名，查對(duì)后，在醫(yī)囑聯(lián)系本上打上“√”，表示該醫(yī)囑已執(zhí)行。3、電子醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生直接在計(jì)算機(jī)上輸入確認(rèn)。第32頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求4、處置醫(yī)囑的護(hù)士若在同一時(shí)間段內(nèi)處置多項(xiàng)醫(yī)囑，簽名方法同醫(yī)生。可在醫(yī)囑的第一行簽名，畫垂直線，箭頭向下至最后一項(xiàng)醫(yī)囑簽名即可。5、護(hù)士接到醫(yī)囑指令，按時(shí)執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，對(duì)急、危、重患者長(zhǎng)期醫(yī)囑處置時(shí)間不超過30分鐘，平診患者的醫(yī)囑執(zhí)行不超過1小時(shí)。第33頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求6、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確記錄執(zhí)行內(nèi)容、時(shí)間和簽全名。若對(duì)醫(yī)囑產(chǎn)生疑問時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)后再執(zhí)行。7、護(hù)士執(zhí)行治療醫(yī)囑，應(yīng)記錄于護(hù)理記錄單，護(hù)士簽名?？诜幙筛鶕?jù)本科室的具體情況另設(shè)發(fā)藥記錄表。8、護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦無誤認(rèn)可后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，要求醫(yī)師及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，執(zhí)行護(hù)士簽名。第34頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求9、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果直接記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單，試驗(yàn)結(jié)果陽性用紅筆“（+）”表示，陰性結(jié)果用藍(lán)筆“（-）”表示。藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果必須由護(hù)士二人共同查看簽名。為同一患者進(jìn)行二種以上藥物過敏試驗(yàn)時(shí)，護(hù)士必須分開時(shí)間進(jìn)行，不能在同一時(shí)間內(nèi)記錄二種藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果。第35頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三四、醫(yī)囑書寫規(guī)范和質(zhì)控要求10、執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，必須由護(hù)士2人認(rèn)真核對(duì)并簽名。11、設(shè)醫(yī)囑查對(duì)記錄本。每周有總查對(duì)，有查對(duì)日期、時(shí)間、項(xiàng)目（患者一覽表、病歷、各項(xiàng)治療護(hù)理處置等醫(yī)囑內(nèi)容）以及執(zhí)行人簽名的記錄。第36頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求護(hù)理記錄分為：一般患者護(hù)理記錄和危重護(hù)理記錄。（一）一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者在住院期間護(hù)理全過程客觀的動(dòng)態(tài)記錄。記錄對(duì)象：未下病危的一級(jí)護(hù)理。二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者。第37頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求記錄內(nèi)容：1、眉欄：姓名、性別、年齡、床號(hào)、護(hù)理級(jí)別、住院病歷號(hào)、科室及頁碼。2、記錄日期、時(shí)間、執(zhí)行醫(yī)囑（治療）情況，按護(hù)理級(jí)別巡視患者的時(shí)間、病情觀察情況，實(shí)施護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。3、記錄頻次原則上根據(jù)護(hù)理級(jí)別要求記錄，患者病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。第38頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求一般患者護(hù)理記錄質(zhì)控要求：1、根據(jù)護(hù)理級(jí)別的醫(yī)囑及時(shí)建立一般患者護(hù)理記錄。記錄客觀、準(zhǔn)確、完整，時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘。2、患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容的記錄。3、使用貴重藥物治療的患者，在治療結(jié)束后，有患者或患者家屬簽字認(rèn)可的記錄。4、病情觀察欄，要求重點(diǎn)記錄患者病情的客觀動(dòng)態(tài)變化、護(hù)理措施、實(shí)施效果，如主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。第39頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求5、手術(shù)患者，應(yīng)有手術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備和患者評(píng)估記錄，手術(shù)后應(yīng)有患者返回病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、生命體征、創(chuàng)（傷）口局部敷料、引流以及各種引流液色、質(zhì)、量等記錄，記錄頻次根據(jù)醫(yī)囑要求和護(hù)理級(jí)別來確定。第40頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求6、醫(yī)囑改“特級(jí)護(hù)理”或者“一級(jí)護(hù)理病?！睍r(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)記到“危重患者護(hù)理記錄單”，同時(shí)在一般患者護(hù)理記錄單上注明轉(zhuǎn)單記錄的原因如“特級(jí)護(hù)理或一級(jí)護(hù)理病危”。轉(zhuǎn)單記錄的頁碼與原記錄單的頁碼順延。7、日間、夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄，每次記錄后，簽全名。第41頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求（二）危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理全過程客觀動(dòng)態(tài)的記錄。記錄的對(duì)象：特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理病?；颊?。第42頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求記錄內(nèi)容：1、眉欄：姓名、性別、年齡、床號(hào)、護(hù)理級(jí)別、住院病歷號(hào)、科室及頁碼。2、記錄日期和時(shí)間，時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘。準(zhǔn)確記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、神志、體位等。執(zhí)行醫(yī)囑（治療）的時(shí)間和執(zhí)行人簽名。3、入量：包括藥物、輸液、血量、飲食（水）量等。第43頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求4、出量：包括患者的排泄、嘔吐、引流、痰量等。日間與夜間護(hù)士在交班前應(yīng)進(jìn)行日間出入量小結(jié)。小結(jié)時(shí)間為：08：00-18：00。后半夜與日間護(hù)士在交班前應(yīng)匯總24小時(shí)的出入量。匯總時(shí)間為：08：00-08：00。日間小結(jié)和24小時(shí)的總結(jié)，應(yīng)用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)，雙線間寫上日間出入量小結(jié)，24小時(shí)出入量總結(jié)。術(shù)后患者還應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室狀況、傷口與引流情況，各種引流液需記錄顏色、性質(zhì)。病情有變化隨時(shí)進(jìn)行記錄。第44頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求5、按護(hù)理級(jí)別巡視患者，并記錄時(shí)間、病情、包括患者的主訴、癥狀、體征、重要檢查數(shù)據(jù)，患者的精神、飲食、睡眠、排泄、皮膚、藥物反應(yīng)以及各種管道是否通暢等，護(hù)理措施和實(shí)施效果，簽名。6記錄的頻次：原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑，護(hù)理級(jí)別以及患者病情需要及時(shí)記錄。第45頁，講稿共52頁，2023年5月2日，星期三五、護(hù)理記錄單書寫規(guī)范和質(zhì)控要求危重患者護(hù)理記錄質(zhì)控要求：1、根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)理級(jí)別，護(hù)士應(yīng)該應(yīng)及時(shí)建立危重患者護(hù)理記錄單，記錄的內(nèi)容客觀、準(zhǔn)確、完整，具體到小時(shí)、分鐘。2、準(zhǔn)確記錄患者的入量，固體食物記錄其重量，必要時(shí)折算含水量。3、準(zhǔn)確記錄患者的出量，記錄每次排尿的時(shí)間、量，總結(jié)24h尿量記錄。4、出入量統(tǒng)計(jì)：格內(nèi)填入12h日間小結(jié)