嬰幼兒CPAP呼吸機(jī)

在早產(chǎn)兒應(yīng)用(yìngyòng)CPAP或PEEP工作原理以及何時(shí)(héshí)開始應(yīng)用?第一頁，共七十六頁。編輯課件CPAP就是通過面罩(miànzhào)或鼻塞持續(xù)給氣道一個(gè)較低的壓力PEEP

是機(jī)械(jīxiè)通氣時(shí)提供的呼氣末正壓兩者具有(jùyǒu)相同的作用

–擴(kuò)張氣道并增加肺容量第二頁，共七十六頁。編輯課件早產(chǎn)兒肺部的問題(wèntí)肺順應(yīng)性較差氣道阻力增加肺容量(róngliàng)較小肺不張存在肺損傷氧合不良呼吸功增加解決之道:開放氣道和肺維持氣道和肺的開放,直到好轉(zhuǎn)CPAP/PEEP可以達(dá)到(dádào)最好的效果第三頁，共七十六頁。編輯課件解決之道:開放氣道和肺維持氣道和肺的開放,直到好轉(zhuǎn)CPAP/PEEP可以達(dá)到(dádào)最好的效果第四頁，共七十六頁。編輯課件1971年,GeorgeGregory在美國(guó)SanFrancisco首次(shǒucì)將CPAP應(yīng)用于新生兒第五頁，共七十六頁。編輯課件TreatmentofidiopathicRDSwithCPAP

Gregoryetal.NEJM197120例930-

3800g的新生兒應(yīng)用了CPAP18例通過ETT，2例通過密閉的頭罩

10例有呼吸暫停和紫紺，10例有低氧生后30min

-41hr開始應(yīng)用CPAP，F(xiàn)iO291%CPAP開始為8cmH20，增加至15cmH2O應(yīng)用CPAP以后所有患兒的PaO2都上升16例(80%)存活，并且7例(70%)<1500g存活原本(yuánběn)期望的總體存活率僅25%第六頁，共七十六頁。編輯課件最初(zuìchū)CPAP僅在生后很多小時(shí)才開始應(yīng)用于已經(jīng)發(fā)展為顯著RDS的較大的新生兒現(xiàn)在CPAP應(yīng)用于:生后立即開始，以幫助肺部充氣擴(kuò)張用于RDS患兒用于治療呼吸暫停(zàntínɡ)可用于任何原因引起的呼吸窘迫第七頁，共七十六頁。編輯課件在澳大利亞和新西蘭僅用CPAP進(jìn)行呼吸(hūxī)支持的新生兒數(shù)量胎齡第八頁，共七十六頁。我們(wǒmen)為什么喜歡用CPAP?第九頁，共七十六頁。編輯課件有助于建立并維持肺容量改善氧合-

增加了肺內(nèi)氣體交換的面積保存表面活性物質(zhì)的功能–防止再次肺不張降低上、下氣道的阻力改善肺順應(yīng)性減慢呼吸頻率并使之規(guī)則(guīzé)減少呼吸暫停減少肺損傷和炎癥減少能量消耗減少機(jī)械通氣的需求CPAP

能做到所有(suǒyǒu)我們想做的事!第十頁，共七十六頁。編輯課件機(jī)械通氣(tōngqì)有什么不對(duì)嗎?氣體被推進(jìn)肺內(nèi)，而不是吸進(jìn)的ETT直接跨過喉部，可能降低了FRC氣流的阻力增加損傷氣道和肺泡增加感染患兒無法控制呼吸/血?dú)獾淖兓t(yī)生不知道

何時(shí)(héshí)開始，

怎么樣預(yù)防損傷,怎樣撤機(jī),或何時(shí)停用僅在呼吸暫?；駽PAP失敗時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣!第十一頁，共七十六頁。編輯課件CPAP和PEEP改善(gǎishàn)肺容量第十二頁，共七十六頁。編輯課件PEEP,PIP&Ti對(duì)機(jī)械(jīxiè)通氣早產(chǎn)兒FRC的作用Thomeetal.EurJPediatr1998;157:831PIP20PEEP5Ti0.3,Te0.6↑Ti↓Ti↑PIPDecreasingPEEP10例機(jī)械(jīxiè)通氣早產(chǎn)兒，26周，785g，

日齡19dFRC通過SF6測(cè)量第十三頁，共七十六頁。編輯課件Mulrooneyetal.AmJCritCareMed2004171488-493第十四頁，共七十六頁。編輯課件CPAP/PEEP應(yīng)用(yìngyòng)于產(chǎn)時(shí)復(fù)蘇第十五頁，共七十六頁。編輯課件用不同PEEP水平對(duì)非常早產(chǎn)(zǎochǎn)的羊進(jìn)行復(fù)蘇可以改善氧合Probynetal,PediatricResearch2003Minutes04812PEEPBirth第十六頁，共七十六頁。編輯課件想象一下生命(shēngmìng)的第一次呼吸使用日本SPring-8同步加速器，可以(kěyǐ)提供明亮的,單色的,高能量的X-片第十七頁，共七十六頁。編輯課件27d的新生兔接受(jiēshòu)機(jī)械通氣，PIP35&PEEP0cmH2O第十八頁，共七十六頁。編輯課件27d的新生兔接受機(jī)械(jīxiè)通氣，PIP35&PEEP5cmH2O第十九頁，共七十六頁。編輯課件出生(chūshēng)時(shí)持續(xù)的肺部充氣和PEEP第二十頁，共七十六頁。編輯課件機(jī)械通氣的早產(chǎn)(zǎochǎn)兔肺部容量發(fā)生變化，通過體積描記進(jìn)行測(cè)量

存在PEEP時(shí)(A、B)，F(xiàn)RC很快建立沒有PEEP就不能建立FRC(C、D)tePasPediatrRes65:537–541,200920secinflation+PEEPPEEPNoPEEP20secinflationnoPEEP持續(xù)(chíxù)充氣+PEEP

20s的效果第二十一頁，共七十六頁。編輯課件生后最初7min，給機(jī)械通氣的早產(chǎn)(zǎochǎn)兔+/-5cmH2OPEEP,+/-35cmH2O的肺擴(kuò)張壓20s后FRC的變化1st7mintePasPediatrRes65:537–541,2009第二十二頁，共七十六頁。編輯課件在35cmH2O的擴(kuò)張(kuòzhāng)壓下，使90%的肺充滿氣體所需時(shí)間是14.0(4.1)*s*Mean(SD)第二十三頁，共七十六頁。編輯課件出生(chūshēng)時(shí)應(yīng)用面罩

CPAP第二十四頁，共七十六頁。編輯課件應(yīng)該選擇(xuǎnzé)哪種CPAP裝置?第二十五頁，共七十六頁。編輯課件曾經(jīng)(céngjīng)使用的裝置第二十六頁，共七十六頁。編輯課件ArgyleHudsonInfantFlowdriver剪短的ETTDuotubeNasalmask應(yīng)該使用哪種裝置?F&Psnorkel第二十七頁，共七十六頁。編輯課件結(jié)論：早期RDS：短的雙側(cè)鼻塞較鼻咽管更有效減少再次插管：短的雙側(cè)鼻塞較單側(cè)更有效哪種裝置是最有效的仍需進(jìn)一步確認(rèn)

還需要(xūyào)關(guān)于遠(yuǎn)期結(jié)局的研究CochraneReview2003

早產(chǎn)兒不同(bùtónɡ)NCPAP裝置的比較第二十八頁，共七十六頁。編輯課件怎樣(zěnyàng)來提供CPAP？短的雙側(cè)鼻塞(bísāi)第二十九頁，共七十六頁。編輯課件應(yīng)該應(yīng)用(yìngyòng)哪種壓力生成裝置?還沒有單純比較(bǐjiào)壓力生成裝置的研究置于水面(shuǐmiàn)下的“呼氣”管“呼氣阻力”呼吸機(jī)PEEP閥第三十頁，共七十六頁。編輯課件5cmwater空氣(kōngqì)/氧氣流量至少6L/min

氣體(qìtǐ)盡可能加溫/濕化插入(chārù)單側(cè)/雙側(cè)鼻塞水封瓶“氣泡式”NCPAP系統(tǒng)Wide低阻力管道，盡可能短管道末端固定于水面下，其深度

=CPAP的壓力第三十一頁，共七十六頁。編輯課件氣泡式CPAP用于早產(chǎn)(zǎochǎn)羊的研究早產(chǎn)羊應(yīng)用帶囊ETT下的CPAP比較氣泡式和氣管插管呼吸機(jī)CPAP氣泡式-輕度(qīnɡdù)↑pH,PaO2

以及↓PaCO2氣泡較多的潮氣量和分鐘通氣量有所增加Pillowetal.AmJRespCritCareMed2007:176;63-69第三十二頁，共七十六頁。編輯課件拔管后應(yīng)該(yīnggāi)用CPAP嗎?第三十三頁，共七十六頁。編輯課件CPAP=>5cmH2O0.49(0.37,0.66)

1.09(0.69,1.73)CPAP<5cmH2O早產(chǎn)兒拔管后NCPAP和頭罩(tóuzhào)的比較DavisPG,Henderson-SmartDJ第三十四頁，共七十六頁。編輯課件應(yīng)該用怎樣的CPAP壓力(yālì)水平?第三十五頁，共七十六頁。編輯課件不知道！大多數(shù)用5–6cmH2ORDS早期：為了使較硬的，含較多液體且充氣不良的肺得到擴(kuò)張并維持FRC。一開始可能需要較高的壓力

我們新生羊復(fù)蘇的資料顯示8cmH2O的PEEP改善AaDO2的效果優(yōu)于4cmH2ORDS晚期(wǎnqī)：Gregory等使用“較高”CPAP壓力某些新生兒可能需要10或12cmH2OPEEP恐懼癥!太低可能比太高更不好呼吸暫停：可能需要5cmH2O左右第三十六頁，共七十六頁。編輯課件000044448888Beta米松固而蘇Beta米松+固而蘇對(duì)照AaDO2BadGoodMean(sem)第三十七頁，共七十六頁。編輯課件

InfantFlowDriver壓力(yālì)分別設(shè)置為

0,2,4,6,8cmH2O時(shí)的效果IntensivecareMed2001:27;1782-1787CPAP第三十八頁，共七十六頁。編輯課件怎樣知道何時(shí)需要(xūyào)調(diào)整CPAP壓力?僅靠臨床征象–研究很少觀察呻吟/胸壁凹陷-如果很明顯？需要更高壓力需要多少氧?-高FiO2

?需要更高壓力胸片-顆粒(kēlì)影很明顯

?需要更高壓力可能需要的壓力>5cmH2O第三十九頁，共七十六頁。編輯課件應(yīng)該(yīnggāi)讓患兒閉上嘴巴嗎?第四十頁，共七十六頁。編輯課件510閉嘴閉嘴張嘴510

咽部壓力CPAP壓力0但是很多新生兒嘴巴(zuǐba)張開下CPAP效果也很好DePaoliArchDisChild2005;90:F79第四十一頁，共七十六頁。編輯課件鼻腔漏氣是CPAP壓力不能維持的主要原因要確保鼻塞(bísāi)的大小正好合適48例次紀(jì)錄口鼻的漏氣鼻腔的漏氣下頜固定漏氣量[L/min]median(range)3.2(0.4to10.5)2.9(0.3to10.5)3.5(0.3to11.5)ReberD,PSANZ2003第四十二頁，共七十六頁。編輯課件何時(shí)確定(quèdìng)CPAP支持失敗?呼吸暫停呼吸衰竭=PaCO2

上升>60mmHg(pH<7.20)或FiO2

上升???60%但是在確定CPAP失敗前先要檢查：鼻塞在鼻腔里鼻塞的大小(dàxiǎo)是否合適鼻腔是否經(jīng)過清潔試著讓患兒俯臥位嘴巴是否關(guān)閉脖子輕度伸展試用更高的壓力，10cmH2O或更高沒有人壓迫著患兒的胸部第四十三頁，共七十六頁。編輯課件何時(shí)(héshí)可以停用CPAP?患兒穩(wěn)定沒有呼吸暫停呼吸不是很累–吸凹/呼吸頻率在護(hù)理過程中可以脫開CPAP一段時(shí)間FiO2<40%試著脫開CPAP并密切(mìqiè)觀察如果病情惡化重新開始CPAP支持沒有關(guān)于CPAP脫機(jī)與支持具體時(shí)間設(shè)定的證據(jù)第四十四頁，共七十六頁。編輯課件哪一種撤離NCPAP的方法比較好：降低CPAP壓力(yālì)或延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間?

Singhetal2006<1500g的早產(chǎn)兒，CPAP5-6cmH2O，F(xiàn)iO2<30%隨機(jī)分組，一組延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，另一組降低(jiàngdī)支持壓力然后停用延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間N=67降低支持壓力后停止N=62撤機(jī)時(shí)間(周)2.0(1.34-2.66)0.4(0.0–0.86)36周時(shí)用氧11%23%第四十五頁，共七十六頁。編輯課件CPAP和呼吸(hūxī)暫停第四十六頁，共七十六頁。編輯課件CPAP減少(jiǎnshǎo)阻塞性呼吸暫停

Miller.JPediatr198514例頻繁(pínfán)呼吸暫停和心動(dòng)過緩的患兒CPAP減少>=5sec的混合性和阻塞性呼吸暫停(P<0.01&<0.03)發(fā)作>=5sec的中樞性呼吸暫停不受CPAP的影響

不論(bùlùn)是否出現(xiàn)呼吸暫停，TcPO2

上升11mm猜測(cè)CPAP通過減輕上氣道的阻塞來減少早產(chǎn)兒的呼吸暫停第四十七頁，共七十六頁。編輯課件CPAP應(yīng)用下喉部開放情況與未使用(shǐyòng)時(shí)的比較

不用CPAP 用CPAP寬度/長(zhǎng)度(chángdù)比值mean&CV

0.61(11.8)

0.74(15.6)GaonetalArchDisChild1999第四十八頁，共七十六頁。編輯課件對(duì)表面活性物質(zhì)(wùzhì)的保護(hù)作用第四十九頁，共七十六頁。編輯課件機(jī)械通氣對(duì)氣道內(nèi)表面活性物質(zhì)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)的影響

FaridyetalJApplPhysiol1966對(duì)大鼠肺進(jìn)行機(jī)械通氣機(jī)械通氣3hr后，分離氣管和支氣管，并用生理鹽水灌洗

測(cè)定生理鹽水灌洗液的表面張力和卵磷脂含量結(jié)果(jiēguǒ)提示機(jī)械通氣機(jī)械通氣促進(jìn)氣道內(nèi)表面活性物質(zhì)的轉(zhuǎn)移，應(yīng)用PEEP可以防止機(jī)械通氣的這一作用第五十頁，共七十六頁。編輯課件CPAP能用于較大(jiàodà)的嬰兒?jiǎn)?第五十一頁，共七十六頁。編輯課件在澳大利亞非三級(jí)醫(yī)療中心(zhōngxīn)CPAP或頭罩用于>30周新生兒的RCT研究

Buckmasteretal.

Pediatrics2007;120;509-518RCT研究，300例>30周的RDS患兒:Hudson鼻塞，氣泡式CPAP頭罩吸氧(常規(guī)治療)主要結(jié)果-“向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)或治療失敗”次要(cìyào)結(jié)果-包括死亡，住院時(shí)間，氧療時(shí)間，治療費(fèi)用，和其他發(fā)病率第五十二頁，共七十六頁。編輯課件Buckmaster的RCT研究(yánjiū)的結(jié)果第五十三頁，共七十六頁。編輯課件NICU內(nèi)呼吸支持方式的不同能否解釋(jiěshì)CLD上的差異?

VanMarter.Pediatrics2000,105,1194-1201

比較ColumbiaNY和Boston的2家醫(yī)院(yīyuàn)1991-1993年間<1501g的新生兒

Boston Columbia 100 34136w仍用氧 22% 4%機(jī)械(jīxiè)通氣 75% 27%表面活性物質(zhì) 45% 10%“NICU住院兒發(fā)生CLD的危險(xiǎn)性和早期機(jī)械通氣的決定有關(guān)”第五十四頁，共七十六頁。編輯課件減少機(jī)械通氣和再次(zàicì)機(jī)械通氣的需求第五十五頁，共七十六頁。編輯課件對(duì)于所有很小的早產(chǎn)兒我們都應(yīng)該從出生時(shí)就開始(kāishǐ)應(yīng)用CPAP或機(jī)械通氣嗎?26weeks670g1stday第五十六頁，共七十六頁。編輯課件對(duì)VLBW最小限度的治療(zhìliáo)

Jacobsenetal.ActaPaed1993對(duì)生后早期(zǎoqī)應(yīng)用6cmH2O

NCPAP+茶堿(1987)和以前的(1985)IPPV或CPAP進(jìn)行比較<1501g&33周的早產(chǎn)兒

生后2hr內(nèi)接受IPPV的百分比從70%降至13%在一開始就用CPAP的早產(chǎn)兒中,23%需要機(jī)械通氣IPPV>7d的比例從75%降至36%(p=0.0001)2-4度IVH的比例從49%降至25%(p=0.01)生存率，氣胸或28天仍用氧的比例沒有差異第五十七頁，共七十六頁。編輯課件VLBW的早期(zǎoqī)CPAP治療

KamperetalActaPaed1993前瞻性研究，<1501g的VLBW

所有VLBW接受CPAP，壓力最高達(dá)10cmH2O 24-25 26-27 28-29 30-31 32-33機(jī)械(jīxiè)通氣比例 75% 17% 27% 23% 0%“出生就開始預(yù)防性應(yīng)用NCPAP，可能對(duì)大部分胎齡>25周的VLBW都有效”

第五十八頁，共七十六頁。編輯課件出生(chūshēng)時(shí)應(yīng)用CPAP的RCT研究第五十九頁，共七十六頁。編輯課件207例<33周的早產(chǎn)兒產(chǎn)前就進(jìn)行隨機(jī)分組：Neopuff–通過鼻導(dǎo)管進(jìn)行，充氣10s后改為5–6cmH2O的CPAP，

嘴巴(zuǐba)和另一側(cè)鼻孔密封。必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行Ambu面罩皮囊–重復(fù)進(jìn)行肺部充氣，僅在進(jìn)入NICU后應(yīng)用CPAP如果在100%純氧下呼吸仍不好就開始上述治療如果沒有改善就氣管插管，機(jī)械通氣一項(xiàng)極早產(chǎn)兒產(chǎn)房(chǎnfánɡ)內(nèi)呼吸支持的RCT

ArjantePas,Pediatrics

inpress

第六十頁，共七十六頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)10s充氣+CPAP面罩皮囊通氣P值體重1311(403)1290(392)產(chǎn)房?jī)?nèi)插管17%36%<0.00172hr內(nèi)插管37%51%<0.001機(jī)械通氣天數(shù)2.7(0.5–10)4.3(0.5–20)=0.01中重度BPD9%19%<0.001ArjantePas,Pediatrics

inpress出生時(shí)“長(zhǎng)時(shí)間充氣”+CPAP的效果優(yōu)于面罩(miànzhào)皮囊通氣第六十一頁，共七十六頁。編輯課件CPAP或氣管(qìguǎn)插管的COIN試驗(yàn)胎齡25-28周，有自主(zìzhǔ)呼吸，生后5分鐘需要呼吸支持的早產(chǎn)兒隨機(jī)接受：雙側(cè)鼻塞CPAP，8cmH2O氣管插管機(jī)械通氣CPAP失敗=PaCO2>60mmHg或FiO2>0.6或呼吸暫停Morleyetal.NEJM2008第六十二頁，共七十六頁。編輯課件COIN結(jié)果(jiēguǒ)氣管插管CPAPN303307胎齡26.9(1.0)26.9(1.0)產(chǎn)前/產(chǎn)后皮質(zhì)激素94%94%剖宮產(chǎn)69%66%最初5天機(jī)械通氣100%46%P<0.00128天仍用O2

或已死亡65%54%OR0.63(0.46–0.87)表面活性物質(zhì)治療77%38%P<0.0136周仍用O2或已死亡39%34%OR0.80(0.58–1.12)36周時(shí)的死亡率5.9%6.5%P=1.01機(jī)械通氣天數(shù)43P<0.01氣胸3%9%P<0.001第六十三頁，共七十六頁。編輯課件一些次要(cìyào)結(jié)果Median第六十四頁，共七十六頁。編輯課件25-28周能自主呼吸的早產(chǎn)兒生后就能接受CPAP治療，他們中的半數(shù)不需要機(jī)械通氣或表面活性物質(zhì)

CPAP組除了氣漏略有增加外，其他臨床結(jié)局(jiéjú)好于機(jī)械通氣組，或相似結(jié)論(jiélùn)第六十五頁，共七十六頁。編輯課件RojasetalandtheColumbianNeonatalResearchNetworkPediatrics2009;123;137-142CPAP治療的早產(chǎn)兒不進(jìn)行機(jī)械通氣并很早期給予(jǐyǔ)表面活性物質(zhì):一項(xiàng)RCT研究第六十六頁，共七十六頁。編輯課件方法(fāngfǎ)270–316周，生后15-60分鐘，需要吸氧且呼吸功增加

需要6cmH2O的nCPAP，且FiO21.0來維持SpO288-92%隨機(jī)接受：CPAP+表面活性物質(zhì)或

單一(dānyī)的CPAPCPAP+表面活性物質(zhì)組：Survanta2劑，間隔2min，每劑后皮囊加壓通氣1min拔管，回到6cmH2O的nCPAP所有早產(chǎn)兒接受nCPAP治療時(shí)都給予氨茶堿

第六十七頁，共七十六頁。編輯課件機(jī)械通氣指標(biāo)=FiO20.75才能維持SpO2>80%且已持續(xù)30min，或PaCO265mmHg且pH7.22接受表面活性物質(zhì)(wùzhì)治療性應(yīng)用，除了FiO2<0.30CPAP+表面活性物質(zhì)組不能拔管的