一例晚期乳腺癌患者的用藥分析

一例晚期(wǎnqī)乳腺癌患者的

用藥分析第一頁，共三十五頁。編輯課件基本(jīběn)信息王XX，女，46歲，住院時間：主訴：發(fā)現(xiàn)右乳腫大3月，加重伴中上腹脹一月。身高：159cm體重(tǐzhòng)：75kgBSA：1.83m2診斷：乳腺癌右乳cT3N3M1(肝、頸部、鎖骨、縱膈淋巴結(jié))IV期

ECOG2分第二頁，共三十五頁。2編輯課件現(xiàn)病史：患者3月前無意發(fā)現(xiàn)右乳腫大，伴紅腫，皮溫升高，夜間較白天稍緩解，未予以重視。近1月，患者感右乳腫脹較前明顯加重，伴有中上腹腹脹。2014-11-26查乳腺B超示：雙乳小葉增生，右乳實質(zhì)性不均(bùjūn)質(zhì)腫塊伴鈣化(Ca可能)，右乳皮膚增厚，右側(cè)腋下見數(shù)個腫大淋巴結(jié)，右側(cè)頸部近甲狀腺見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。血檢：Hb90g/L↓；Tb24.95umol/L↑；Db17.29umol/L↑；AST333IU/L↑；ALT87IU/L↑；r-GT994IU/L↑；AKP675IU/L↑；尿酸500umol/L↑。腫瘤標志物↑：CEA94.20ng/ml；CA125475.4U/ml；CA19992.2U/ml；CA50106.6U/ml；CA153>240U/ml。EKG：竇性心動過速。PET-CT：右乳內(nèi)不規(guī)則團塊影，代謝增高，惡性首先考慮；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；右側(cè)頸部、鎖骨區(qū)、腋窩及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右側(cè)胸腔積液、腹盆腔積液。2014-11-27行右乳穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理尚未回復。既往史、個人史等無殊?；?jīběn)信息第三頁，共三十五頁。3編輯課件查體:皮膚及鞏膜輕度黃染，右側(cè)(yòucè)乳房明顯腫脹，乳頭無凹陷，無溢液?？捎|及右乳一10*8cm左右腫塊，質(zhì)硬，邊界清，活動度差，腫塊表面皮膚水腫。皮溫較左側(cè)皮膚升高。內(nèi)上象限輕壓痛。左乳表面尚正常，無紅腫、無破潰，無淺表靜脈曲張。橘皮征(-)。輔檢：血常規(guī)：(2014-12-2)WBC9.3×10^9/L,

RBC4.36×10^12/L,血紅蛋白94g/L↓,紅細胞壓積30.60%↓,平均紅細胞體積70.2fL↓,平均血紅蛋白量21.6pg↓,平均血紅蛋白濃度307g/L↓,紅細胞分布寬度CV23.50%↑,PLT262×10^9/L,網(wǎng)織紅細胞1.76%↑,

CRP14.83mg/L↑.基本(jīběn)信息第四頁，共三十五頁。4編輯課件肝腎(ɡānshèn)功能：TB45umol/L↑,DB35umol/L↑,IBIL10umol/L,白蛋白34g/L↓,ALT

102U/L↑,AST

379U/L↑,γ-GT1127U/L↑,LDH1012U/L↑,膽汁酸31umol/L↑.腫瘤標志物：AFP3.59ug/L,CEA89.82ug/L↑,CA125463.40U/ml↑,CA15-3>300.00U/ml↑.病理：右乳浸潤性乳腺癌；免疫組化ER(+),PR(-),Ki67(30%陽性)，C-erBb2(3+)。其他：凝血酶時間23.2S↑,D-二聚體2100.00ug/L↑,尿蛋白質(zhì)(1＋);ECG:竇性心動過速,ST-T改變?；?jīběn)信息第五頁，共三十五頁。5編輯課件治療(zhìliáo)日志（d2）鑒于患者現(xiàn)肝功能明顯異常，暫緩病因治療?，F(xiàn)主要針對：1.中上腹脹、肝功能異常：肝占位，肝臟包塊肝包膜緊張導致可能性大；另少量腹腔(fùqiāng)積液不排除。予腹部B超。治療予腺苷蛋氨酸、異甘草酸鎂保肝，蘭索拉唑護胃。

2.輕度貧血-小細胞低色素型：不排除為缺鐵性貧血，查鐵相關(guān)指標明確。3.體力狀況弱：予康艾、參麥益氣扶正及極化液等營養(yǎng)支持治療。第六頁，共三十五頁。6編輯課件輔檢：

血(2014-12-5)：鐵蛋白236.00ug/L，葉酸(yèsuān)13.08,nmol/L,VB121476.00pmol/L↑,鐵5.70μmol/L↓,總鐵結(jié)和力61.0,umol/L,鐵飽和度9.3%↓。

超聲：可見游離無回聲區(qū)，內(nèi)透聲佳，較深處位于下腹部，深約63mm。肝占位：轉(zhuǎn)移性Ca可能，腹腔積液。治療1.化療：多西他賽120mg靜滴d1+曲妥珠單抗440mg(首劑)，每21天為一周期。2.糾正貧血：蔗糖鐵注射液100mg靜滴3.保肝同前治療(zhìliáo)日志（d5）第七頁，共三十五頁。7編輯課件主訴：訴稍有腹脹，食欲欠佳(qiànjiā)。輔檢：血(2014-12-8)白細胞10.8×10^9/L↑,中性粒細胞%94.7%↑,紅細胞4.04×10^12/,血紅蛋白87g/L↓,紅細胞壓積28.50%↓,平均紅細胞體積70.5,fL↓,平均血紅蛋白量21.5pg↓,平均血紅蛋白濃度305g/L↓,紅細胞分布寬度CV22.80%↑,血小板165×10^9/L,超敏C反應(yīng)蛋白21.58mg/L↑。TB60umol/L↑,DB43umol/L↑,ALT126U/L↑,AST

761U/L↑,γ-GT762U/L↑,LDH2751U/L↑,尿酸983umol/L↑,白蛋白32g/L↓。治療：加用多烯磷脂酰膽堿保肝、碳酸氫鈉堿化尿液、補充白蛋白。治療(zhìliáo)日志（d8）第八頁，共三十五頁。8編輯課件主訴：患者訴腹脹較前緩解(huǎnjiě)，今日用蔗糖鐵后出現(xiàn)開始出現(xiàn)全身四肢及軀干散在皮疹，伴瘙癢。查體：生命體征平穩(wěn)，全身四肢及軀干散在皮疹，呈蕁麻疹表現(xiàn)，成片，紅色，按之可褪。輔檢：血(2014-12-12)白細胞6.7×10^9/L,紅細胞3.54×10^12/L↓,血紅蛋白79g/L↓,紅細胞壓積25.90%↓,平均紅細胞體積73.2fL↓,血小板207×10^9/L,TB26umol/L↑,DB18umol/L↑,ILBL8umol/L,總蛋白59g/L↓,白蛋白30g/L↓,ALT

60U/L↑,AST

270U/L↑,γ-GT

799U/L↑,LDH857U/L↑,尿酸470umol/L↑,肌酐43umol/L↓。治療：1.抗過敏：地塞米松2.5mg靜推+氯雷他定10mgpoqd2.肝功較前好轉(zhuǎn)，提示前期治療有效。繼觀。治療(zhìliáo)日志（d12）第九頁，共三十五頁。9編輯課件訴腹脹明顯減輕，全身(quánshēn)皮疹消退。輔檢：血(2014-12-17)WBC5.9×10^9/L,

RBC3.86×10^12/,Hb90g/L,

PLT233×10^9/L；TB24umol/L,DB15umol/L↑,IBIL9umol/L,ALT

38U/L,AST

71U/L↑,γ-GT473U/L↑,LDH431U/L↑。治療：予以明日出院。治療(zhìliáo)日志（d17）第十頁，共三十五頁。10編輯課件問題(wèntí)：1.該患者(huànzhě)的化療方案是否合理？2.該患者貧血治療是否合理？第十一頁，共三十五頁。11編輯課件該患者的化療方案是否(shìfǒu)合理？

（多西他賽120mg靜滴d1+曲妥珠單抗440mg，每21天為一周期）

問題(wèntí)一：

第十二頁，共三十五頁。12編輯課件該患者：IV期，肝轉(zhuǎn)移，黃疸(huángdǎn)，腹水，ECOG2分有化療適應(yīng)癥第十三頁，共三十五頁。13編輯課件化療(huàliáo)方案的選擇一推薦的首選化療方案包括單藥化療或聯(lián)合化療。特點：聯(lián)合-腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解，毒性較大(jiàodà)單藥-耐受性和生活質(zhì)量好

第十四頁，共三十五頁。14編輯課件常用的單藥化療(huàliáo)方案蒽環(huán)類-多柔比星紫杉類-紫杉醇、多西他賽抗代謝類-卡培他濱化療方案(fāngàn)的選擇二第十五頁，共三十五頁。15編輯課件多西他賽與紫杉醇的作用(zuòyòng)機理微管水平(shuǐpíng)上作用機制微管(wēiɡuǎn)蛋白微管紫杉類抑制解聚促進聚合紫杉類的作用機理：促進微管蛋白聚合，抑制解聚第十六頁，共三十五頁。編輯課件多西他賽與紫杉醇的結(jié)構(gòu)特征D：烷氧基P：苯甲酰苯基(běnjī)D：羥基P：乙酰基多西他賽的取代基團空間位阻小極性基團親水性強，與微管蛋白的親和力是紫杉醇的2倍相同點：紫杉類特征(tèzhēng)結(jié)構(gòu)

4，5位：含O四環(huán)結(jié)構(gòu)不同點：第十七頁，共三十五頁。編輯課件輔料(fǔliào)及致敏性紫杉醇：紫杉醇、聚氧乙基代蓖麻油、無水乙醇

多西他賽（多帕菲）：多西他賽、吐溫80、無水乙醇

紫杉醇：穩(wěn)定性，水溶性差，由于使用聚氧乙基代蓖麻油，與某些靜脈輸入設(shè)備(shèbèi)不相容，易導致過敏反應(yīng)第十八頁，共三十五頁。編輯課件靶向藥物HER-2陽性(yángxìng)-推薦曲妥珠單抗化療(huàliáo)方案的選擇三第十九頁，共三十五頁。19編輯課件信號傳導至細胞核細胞核接合部酪氨酸激酶活性部分細胞漿細胞膜生長因子（配體）癌基因活化細胞分裂

HER2受體跨膜二聚體的信號傳導(chuándǎo)途徑第二十頁，共三十五頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)本例患者：IV期，肝轉(zhuǎn)移，黃疸(huángdǎn)，腹水，ECOG2分有化療(huàliáo)適應(yīng)癥常用的單藥化療方案蒽環(huán)類-多柔比星紫杉類-紫杉醇、多西他賽考慮耐受性與生活質(zhì)量單藥化療多西他賽有效性、安全性心臟毒性曲妥珠單抗HER-2陽性本例化療方案合理?。?！第二十一頁，共三十五頁。21編輯課件該患者貧血(pínxuè)治療是否合理？（蔗糖鐵100mg+0.9%NaCl250mlivgtt一周2次）

問題(wèntí)二：第二十二頁，共三十五頁。22編輯課件腫瘤(zhǒngliú)相關(guān)性貧血概述腫瘤相關(guān)性貧血（CancerRelatedAnemia,CRA）腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程(guòchéng)中以及治療過程(guòchéng)中發(fā)生的貧血第二十三頁，共三十五頁。23編輯課件CRA分類(fēnlèi)-病因第二十四頁，共三十五頁。24編輯課件表3腫瘤相關(guān)性貧血(pínxuè)的分類貧血(pínxuè)類型概述鑒別(jiànbié)診斷小細胞性貧血正常細胞性貧血大細胞性貧血紅細胞平均體積（MCV）減?。∕CV<80fl），紅細胞（RBCs）體積變小MCV正常（MCV:80-100fl）,紅細胞體積正常MCV增大（MCV>100fl）,紅細胞體積變大缺鐵性貧血慢性疾病性貧血輕型地中海貧血鐵粒幼紅細胞性貧血慢性疾病性貧血溶血性貧血再生障礙性貧血腎衰竭維生素B12缺乏葉酸缺乏骨髓細胞生成障礙綜合癥慢性疾病性貧血溶血性貧血CRA分類-形態(tài)學第二十五頁，共三十五頁。編輯課件腫瘤貧血嚴重(yánzhòng)程度分級：109.5986.5636.58級別(jíbié)NCI（Hbg/dL）WHO（Hbg/dL）中國(zhōnɡɡuó)（Hbg/dL）[4]0級（正常）1級（輕度）2級（中度）3級（重度）4級（極重度）<6.5<6.5<3.06.5~7.96.5~7.93.1~6.08.0~10.08.0~9.46.1~9.010.0~正常值*9.1~正常值*正常值*≥11正常值*9.5~10.9注：*男性>12g/dL，女性>11g/dLCRA分類-嚴重程度第二十六頁，共三十五頁。編輯課件CRA診療(zhěnliáo)思路一第二十七頁，共三十五頁。編輯課件CRA診療(zhěnliáo)思路二第二十八頁，共三十五頁。編輯課件CRA診療(zhěnliáo)思路三第二十九頁，共三十五頁。編輯課件功能性鐵缺乏癥的

治療判斷(pànduàn)以及選擇鐵蛋白236（﹤800）ug/L，鐵飽和度9.3（﹤20）%↓，鐵5.70μmol/L↓，總鐵結(jié)和力61.0umol/L。第三十頁，共三十五頁。編輯課件鐵劑的選擇(xuǎnzé)一般輕度(qīnɡdù)缺鐵性貧血每周1次給予靜脈鐵100mg，Hb上升至正常一般需2周左右；重度可每周1次給予靜脈鐵100mg，共用4周，如Hb上升20g，可再連續(xù)給藥，直至缺鐵性貧血及狀態(tài)恢復。在給予靜脈鐵之前應(yīng)先做皮試，必須在醫(yī)護人員監(jiān)護下完成。優(yōu)點缺點代表藥物口服鐵劑使用方便服藥后僅有10%被吸收，胃腸道刺激較重硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵靜脈鐵劑吸收快、起效快、無腸道刺激需要注射蔗糖鐵、右旋糖苷鐵、葡萄糖酸鐵指南(zhǐnán)推薦靜脈鐵劑用于CRA?。?！第三十一頁，共三十五頁。31編輯課件蔗糖鐵右旋糖酐鐵葡萄糖酸鐵分子量（kd）43.316538起效速度（SF上升）1-2天7-14天