嚴(yán)重肺部感染診治策略

嚴(yán)重(yánzhòng)肺部感染診治策略第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件肺炎(fèiyán)的CRX第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件肺炎損害(sǔnhài)的靶結(jié)構(gòu)終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)(shízhì)炎癥第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件肺部感染(gǎnrǎn)的特點(diǎn)肺部感染是臨床最常見(jiàn)的感染性疾病呼吸道感染的發(fā)病率和病死率居高不下肺炎居死亡最常見(jiàn)原因(yuányīn)的第6位占各種醫(yī)院感染死亡原因的首位第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件肺炎(fèiyán)發(fā)生率和病死率升高的原因病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等)、院內(nèi)感染(gǎnrǎn)增加病原學(xué)診斷困難抗生素不合理使用致細(xì)菌耐藥性增加人口貧困化第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件肺炎(fèiyán)的分類社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)內(nèi)接觸傳播入院前或入院后48h內(nèi)通常容易治療/可門診治療可以合并其它疾病住院患者的大部分入院后48h以上/在護(hù)理機(jī)構(gòu)宿主防御系統(tǒng)功能低下對(duì)致病菌暴露機(jī)會(huì)增加較社區(qū)獲得性肺炎更難治更容易對(duì)抗生素耐藥*社區(qū)獲得(huòdé)性感染可通過(guò)社區(qū)內(nèi)(醫(yī)院以外的環(huán)境)接觸獲得(huòdé)醫(yī)院獲得性感染(院內(nèi)感染)是指醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，常由醫(yī)院環(huán)境中生存的、已知的特定致病菌所致第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件肺炎的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制宿主防御(fángyù)功能降低時(shí)，細(xì)菌通過(guò)直接擴(kuò)散、血源性播散進(jìn)入，引起肺炎。細(xì)菌(xìjūn)進(jìn)入呼吸道的過(guò)程直接擴(kuò)散：例如咽喉部的正常菌群可直接擴(kuò)散至肺部，肺炎鏈球菌可通過(guò)此方式引起肺炎血源性播散：例如皮膚正常菌群可通過(guò)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，表葡菌可通過(guò)此方式引發(fā)全身感染第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件VAP的內(nèi)源性吸入機(jī)制(jīzhì)健康人：45～70%睡眠時(shí)口咽分泌物微量吸入MV若伴有意識(shí)障礙、術(shù)后狀態(tài)、鼻飼可高達(dá)90%氣管(qìguǎn)導(dǎo)管不能預(yù)防，并削弱咽下反射及上氣道過(guò)濾防御機(jī)能高容低壓氣囊，可減少黏膜損傷和誤吸率，但存在隱性滲漏聲門下腔隙容量：氣管切開(kāi)5～15ml；經(jīng)鼻氣管插管2～6ml；定植菌，菌量108～1010cfu/ml，是VAP的細(xì)菌儲(chǔ)存庫(kù)第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件VAP的外源性吸入機(jī)制(jīzhì)呼吸機(jī)回路管道：細(xì)菌定植來(lái)自呼吸道定植菌的逆行擴(kuò)散(kuòsàn)頻繁的更換管道（24-48h）增加污染機(jī)會(huì)合理管道更換：7天一次為宜病房空氣、呼吸機(jī)及氣路管道、濕化器、串聯(lián)霧化器和吸痰管等：消毒不嚴(yán)格，通過(guò)氣溶膠吸入或直接進(jìn)入并定植于下呼吸道呼吸機(jī)氣路管道的冷凝液是高污染物質(zhì)，反流進(jìn)入濕化器儲(chǔ)水罐或直接流入下呼吸道第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件重癥肺炎(fèiyán)（CAP）意識(shí)障礙呼吸頻率>30次/分PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機(jī)械通氣血壓<90/60mmHg胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大(kuòdà)≥50%尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素研究0.00014.71無(wú)效初始(chūshǐ)治療0.0192.63菌血癥0.0162.85休克(xiūkè)0.00073.09嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病

p值相對(duì)危險(xiǎn)度變量LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31重癥肺炎病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件感染的初始(chūshǐ)治療與死亡率*死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他(qítā)研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAPVAP第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件歐洲CAP住院患者(huànzhě)各種病原菌的發(fā)病率MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s肺炎支原體病毒流感嗜血桿菌鸚鵡熱衣原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌革蘭陰性腸肝菌等伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025發(fā)病率(%)10個(gè)歐洲國(guó)家26個(gè)前瞻性研究5961例CAP住院患者30第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件肺炎(fèiyán)病原菌的分布頻率（N＝4543）CAP(N=2221)HCAP(N=988)HAP(N=835)VAP(N=499)G+球菌％金葡菌25.546.747.142.5MRSA占全部金葡菌34.856.848.634.4鏈球菌（不分群）13.47.813.97.0肺鏈16.65.53.15.8G-菌％假單胞菌17.125.318.421.2流感桿菌16.15.85.612.2克雷伯菌屬9.57.67.18.4大腸埃希菌4.85.24.76.4Chest2005;128:3854第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件中國(guó)(zhōnɡɡuó)的CAP流行病學(xué)2003.12-2004.11我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎患者(huànzhě)的病原體檢測(cè)結(jié)果1N=126N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸(hūxī)雜志。2006;29(l):3-8.陽(yáng)性率(%)自2003-2004我國(guó)7個(gè)城市12個(gè)研究中心，對(duì)665例CAP患者病原體監(jiān)測(cè)第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件ICU-HAP最常見(jiàn)(chánɡjiàn)的病原菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)嗜麥芽窄食假單胞菌第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件HAP發(fā)病(fābìng)時(shí)間與病原菌的關(guān)系早發(fā)(<5d)晚發(fā)(5-30d)第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件國(guó)內(nèi)HAP的病原菌譜病原菌菌株構(gòu)成％綠膿桿菌124120.6克雷伯菌屬60810.1大腸埃希菌3565.9腸桿菌屬2784.6不動(dòng)桿菌屬2754.6嗜麥芽窄食單胞菌1001.7流感嗜血桿菌500.8金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.0薈萃(huìcuì)分析，全國(guó)1990－1998年，6062株菌第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件制定適當(dāng)治療方案(fāngàn)的要素微生物學(xué)資料（體內(nèi)外敏感性的差別）單藥治療和聯(lián)合治療劑量(jìliàng)和用藥頻率與療程穿透性時(shí)機(jī)毒性產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn)既往抗生素應(yīng)用史KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件重癥肺部感染的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)要點(diǎn)HAP、VAP和HCAP常見(jiàn)需氧G-桿菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、不動(dòng)桿菌屬，或G+球菌如金黃色葡萄球菌，多為MRSA，由厭氧菌所致VAP少見(jiàn)軍團(tuán)菌發(fā)病率變化較大免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常見(jiàn)病人群體、醫(yī)院和ICU類型不同(bùtónɡ)，MDR發(fā)生率不同(bùtónɡ)。MDR病原體多從病情嚴(yán)重、有基礎(chǔ)疾病、有發(fā)生HCAP危險(xiǎn)因素、晚發(fā)性HAP和VAP的病人中分離得到第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件經(jīng)驗(yàn)性治療(zhìliáo)盡早的、適當(dāng)?shù)目咕委熆梢越档筒∷缆蔬x用適當(dāng)?shù)淖銐蚋采w病原菌的抗生素重癥肺炎需要“重錘猛擊”經(jīng)驗(yàn)性治療需要考慮(kǎolǜ)：當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)資料MDR的危險(xiǎn)因素第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件HAP-MDR的危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過(guò)抗菌藥物住院時(shí)間(shíjiān)為5天或更長(zhǎng)社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗生素耐藥頻率高免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件降階梯(jiētī)治療的抗生素選擇重癥HAP

免疫低下并發(fā)HAP先期已接受抗生素治療機(jī)械通氣(tōngqì)大于1周的VAP可能產(chǎn)ESBLs菌株感染（應(yīng)用(yìngyòng)碳青霉烯類抗菌素的指征）第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件經(jīng)驗(yàn)性治療(zhìliáo)HAP指南1HAP/VAP/HCAP是否多重耐藥的危險(xiǎn)因素(先前用過(guò)抗生素及住院，免疫抑制或當(dāng)?shù)刭Y料)廣譜抗生素:抗假單胞菌的第三或第四代頭胞菌素抗假單胞菌的碳青酶烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合抗假單胞菌的氟喹諾酮類氨基糖苷類聯(lián)合利奈唑胺或萬(wàn)古霉素*相對(duì)窄譜抗生素:頭胞曲松第三或第四代喹諾酮類氨卞西林/舒巴坦厄他培南HAP:醫(yī)院獲得(huòdé)性肺炎;VAP:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;HCAP:醫(yī)護(hù)相關(guān)性肺炎*如果有MRSA危險(xiǎn)因素或者當(dāng)?shù)匕l(fā)生率很高1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件抗生素對(duì)耐藥菌的選擇(xuǎnzé)作用

第三代頭孢菌素耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）產(chǎn)ESBL的克雷白菌、大腸埃希菌耐?-內(nèi)酰胺類的大腸桿菌、不動(dòng)桿菌艱難梭狀芽孢(yábāo)桿菌喹諾酮類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐喹諾酮革蘭陰性桿菌（銅綠假單孢菌）PatersonDLClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341–S345.第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)主要的耐藥細(xì)菌革蘭陽(yáng)性(yángxìng)球菌葡萄球菌：MRSA，VISA肺炎鏈球菌：PNSSP（PRSA，PISP）腸球菌：VRE革蘭陰性桿菌腸桿菌科細(xì)菌如大腸、肺桿：ESBLs，AmpC糖非發(fā)酵菌如綠膿、不動(dòng)：耐碳青霉烯類泛耐藥第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件HAP病原體的目標(biāo)(mùbiāo)治療A對(duì)銅綠假單孢菌肺炎，推薦采用聯(lián)合(liánhé)治療（單藥治療耐藥發(fā)生率很高），雖然聯(lián)合(liánhé)治療不一定能預(yù)防耐藥發(fā)生，但聯(lián)合(liánhé)治療主要是為了避免不合理以及無(wú)效治療不動(dòng)桿菌屬肺炎，最有效的藥物是碳青霉烯類、舒巴坦和多粘菌素。目前還沒(méi)有資料表明聯(lián)合治療可以改善臨床結(jié)果2005,ATS第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件HAP病原體的目標(biāo)(mùbiāo)治療B對(duì)于ESBL（+）的腸桿菌科，應(yīng)該避免單一使用三代頭孢，最有效的藥物是碳青霉烯類。（II類證據(jù)）對(duì)于MDRG－菌肺炎，可以考慮吸入氨基糖甙類或多粘菌素，尤其是對(duì)全身用藥無(wú)改善者（II類證據(jù)）。（有關(guān)這種治療(zhìliáo)還需要更多的研究）第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件銅綠(tónglǜ)假單胞菌感染的抗菌藥物選擇青霉素類：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟酶抑制劑合劑(héjì)：頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦替卡西林-克拉維酸碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件泛耐藥銅綠(tónglǜ)假單胞菌感染治療策略常見(jiàn)感染VAP術(shù)后腹腔感染ICU重癥患者治療多粘菌素B、E：腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)下述抗菌藥大劑量聯(lián)合(liánhé)？頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平新藥研發(fā)？聯(lián)合丙球、胸腺肽第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件不動(dòng)桿菌感染(gǎnrǎn)的抗菌藥物選擇青霉素類：哌拉西林(xīlín)頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟含酶抑制劑：頭孢哌酮-舒巴坦氨芐西林-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南，等氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件泛耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療(zhìliáo)策略常見(jiàn)感染及治療與泛耐藥銅綠假單胞菌相仿(xiāngfǎng)不同之處四環(huán)素類，如多西環(huán)素、米諾環(huán)素有一定作用甘氨酰環(huán)素類藥物：替加環(huán)素比四環(huán)素類強(qiáng)第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件嗜麥芽窄食單胞菌感染(gǎnrǎn)的治療復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(héjì)頭孢哌酮-舒巴坦替卡西林-克拉維酸哌拉西林-三唑巴坦環(huán)丙沙星阿米卡星（敏感率低）第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件常見(jiàn)(chánɡjiàn)革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性(yīnxìng)葡萄球菌腸球菌肺炎鏈球菌-溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)肺炎第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件ICU與MRSA美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(jiāncè)系統(tǒng)報(bào)告：金葡菌是肺炎最常見(jiàn)病原菌（17%、1992-1998）金葡菌是血液感染第二位最常見(jiàn)病原菌（12%）MRSA分離率高（53.5%、1999）與前5年（1994-1998）相比，升高了40%RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22李毅,等.ICU細(xì)菌(xìjūn)耐藥性監(jiān)測(cè).北京醫(yī)學(xué),2002;24(1):3-5北京協(xié)和醫(yī)院：MRSA高達(dá)(ɡāodá)87%第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.MRSA基本(jīběn)特點(diǎn)金黃色葡萄球菌（SA）通常寄居在皮膚或鼻腔（25%-30%）1醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中1-3，特別(tèbié)常見(jiàn)于老年人和危重患者1MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等1MRSA傳播是通過(guò)直接或間接與MRSA感染患者接觸所致1第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件MRSA的抗生素選擇(xuǎnzé)明確的MRSA肺炎目標(biāo)治療首選糖肽類抗生素（替考拉寧或萬(wàn)古霉素）疑似MRSA的經(jīng)驗(yàn)治療取決于當(dāng)?shù)?dāngdì)MRSA分離率和病情的輕重ICU中MRSA分離率高達(dá)50%以上懷疑MRSA，大多經(jīng)驗(yàn)性使用糖肽類抗生素RichardsM,etal.Epidemiology,prevalence,andsitesofinfectionsinintensivecareunits.SeminarsinRespiratoryandCriticalCareMedicine.2003;24(1):3-22第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件臨床(línchuánɡ)選擇萬(wàn)古霉素血培養(yǎng)+、凝固酶陰性葡萄球菌

血清(xuèqīng)濃度高、紅人綜合征、腎毒性替考拉寧金葡菌、腸球菌肺組織濃度高利奈唑胺上皮襯液濃度高、中樞感染第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件重癥肺部感染的臨床微生物學(xué)(wēishēnɡwùxué)策略定量培養(yǎng)對(duì)診斷HAP具有較好的敏感性和特異性保護(hù)性標(biāo)本刷（PSB）≥103cfu/ml肺泡灌洗液(BAL)≥104cfu/ml達(dá)到兩個(gè)目的明確(míngquè)新出現(xiàn)的癥候是否為肺炎肺炎的病原學(xué)診斷第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件指南(zhǐnán)推薦的HAP短程治療初期經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)盡量縮短療程致病菌不是銅綠假單胞菌，而且治療反應(yīng)良好，可以從14～21天縮短至7天以內(nèi)（I類證據(jù)）短療程策略(cèlüè)的優(yōu)勢(shì)減少抗生素對(duì)病原菌的選擇性壓力減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)間2005ATS第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件耐藥菌的抗生素選擇(xuǎnzé)MRSA：萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺PRSP：頭孢曲松、頭孢噻肟、呼吸(hūxī)喹諾酮等ESBL：三代頭孢＋-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類、氨曲南、哌拉西林＋他唑巴坦第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件重癥肺炎(fèiyán)的重點(diǎn)提示重癥肺炎沒(méi)有第二次機(jī)會(huì)初次治療不宜(bùyí)窄譜抗生素耐藥病原體選擇適當(dāng)?shù)目股孛庖咧委?、支持治療第四十三?yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件療效(liáoxiào)評(píng)價(jià)與方案調(diào)整第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件特殊(tèshū)概念

肺炎療效評(píng)價(jià)：臨床、細(xì)菌學(xué)、影象學(xué)三方面評(píng)價(jià)。進(jìn)展性肺炎：指預(yù)期吸收時(shí)間內(nèi)，X線異常出現(xiàn)擴(kuò)展，且伴臨床癥狀惡化。消散延遲性肺炎：免疫健全患者，經(jīng)抗菌治療后，發(fā)熱消退、癥狀改善，而第4周胸部X線異常消散<50%。慢性肺炎：免疫健全患者，接受通常(tōngcháng)有效的抗菌治療，但臨床癥狀和胸部X線異常>1月。第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件治療(zhìliáo)無(wú)效的原因和處理未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥痰培養(yǎng)；調(diào)整抗生素；病原學(xué)檢查特殊病原體感染結(jié)核、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌或地方性感染相應(yīng)檢查和侵襲性檢查；調(diào)整抗生素方案宿主因素或伴并發(fā)癥（如膿胸、遷徙性病灶(bìngzào)）糖尿病等；檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理非感染性疾病被誤診為肺炎病史、體檢、輔助檢查、確診第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件抗感染治療(zhìliáo)的失敗耐藥性（天然、獲得）：對(duì)前者可通過(guò)敏感試驗(yàn)來(lái)避免，值得注意的是體外敏感試驗(yàn)的假陽(yáng)性結(jié)果，即在未暴露于β-內(nèi)酰胺類抗生素的病人，其致病原若為假單胞菌或腸桿菌等產(chǎn)酶菌，體外試驗(yàn)顯示敏感并提示β-內(nèi)酰胺類藥物為合適選藥，可病人一旦接受最初劑量的治療即可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生高水平的耐藥；解剖屏障限制：如肺膿腫、膿胸、囊性纖維化及細(xì)菌生物被膜形成等均限制了抗生素的濃度積聚及效能發(fā)揮；藥理學(xué)因素：給藥劑量、間隔(jiàngé)、方式的缺陷，可能造成感染部位難于達(dá)到有效抑、殺菌濃度，如氨基糖甙類的滲透性較差，又具濃度依賴性及后效應(yīng)長(zhǎng)特點(diǎn)，慶大霉素、妥布霉素Cpeak≥7mg/l、阿米卡星≥28mg/l方能達(dá)到滿意療效，可將一日總劑量一次投藥；免疫缺陷：感染病原的最后清除依賴于藥物和免疫的雙重作用。第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件失敗的其它原因：二重(èrzhònɡ)感染？發(fā)生率：12～15%相關(guān)死亡率：67%與正常菌群失調(diào)及選擇性抗菌譜致非優(yōu)勢(shì)(yōushì)菌定植和過(guò)度繁殖有關(guān)最具耐藥性和致死性的仍是多重耐藥的非發(fā)酵菌、MRSA、腸桿菌科及真菌等復(fù)發(fā)性肺炎：銅綠假單胞菌肺炎35～50%第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。編輯課件失敗的機(jī)體原因(yuányīn)：器官功能不全感染性休克或進(jìn)展性SIRS，但無(wú)證據(jù)顯示是由于抗生素選擇不當(dāng)所致MODS，尤其是ARDS可導(dǎo)致持續(xù)性炎性介質(zhì)釋放(shìfàng