急性胰腺炎216例臨床分析

急性胰腺炎216例臨床分析【摘要】目的探討急性胰腺炎病因、血尿淀粉酶水平對AP的診斷價值、復發(fā)AP的特征以及AP的ERCP治療。方法收集2005年1月至2007年1月間我院普外科急診就診的216例急性胰腺炎病例，對病因、血尿淀粉酶水平、復發(fā)AP以及ERCP治療等進行回顧性分析。結果216例中膽源性115例；173例血、尿淀粉酶水平超過正常值上限的3倍(或)以上；反復發(fā)作AP32例(14．8％)；快速行ENBD有38例，行EST5例。結論膽道疾病仍是AP的主要病因；血、尿淀粉酶的測定仍然是最常用快速而行之有效的檢驗方法；為了減少AP復發(fā)，應先行ERCP檢查聯(lián)合膽汁抽吸顯微鏡觀察及Oddi’s括約肌測壓術，以明確病因；膽管結石或膽管下端狹窄所致的急性胰腺炎早期行EST和(或)ENBD有利于AP的治愈。

【關鍵詞】急性胰腺炎；病因；診斷；治療

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是一種以胰酶激活和胰腺組織自身消化為主要特征的化學性炎癥，病變輕重不等，總病死率為5％～10％。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)病情兇險，病死率高達30％～60％。近年來隨著人民生活水平的提高，該病有逐年增加的趨勢。本研究對2005年1月至2007年1月間于我院普外科急診就診的AP患者進行分析，探討AP的病因、血尿淀粉酶水平對AP的診斷價值、復發(fā)AP的特征以及AP的ERCP治療。

1臨床資料

本組216例患者均經(jīng)過反復實驗室檢驗(血、尿淀粉酶)，必要時影像學檢查(B超、CT、MRCP)確診為AP，參照AP的臨床診斷及分級標準[1]，病史不詳、不符合AP的患者未計入本研究中。反復發(fā)作2次或2次以上的患者為復發(fā)性急性胰腺炎(relapsingacutepancreatitis，RAP)。其中有大量飲酒史，而無其他原因者診斷為酒精性胰腺炎；經(jīng)B超、CT、MRCP診斷有膽結石患者診斷為膽源性胰腺炎。

2結果

216例患者中男136例，占63％；女80例，占37％。SAP21例，占％。其中膽源性115例，飲酒、暴飲暴食、高脂血癥65例。173例患者血、尿淀粉酶水平超過正常值上限的3倍(或)以上，43例需借助其他輔助檢查確定診斷。21例SAP中僅7例血、尿淀粉酶水平升高明顯。膽源性胰腺炎中血、尿淀粉酶升高比例為85％，酒精性胰腺炎中僅為%。反復發(fā)作AP2次或2次以上患者共32例(14．8％)，復發(fā)者中膽源性20例(膽石性l2例，膽囊炎8例)，占％，酒精性5例，合并高脂血癥、脂肪肝7例，膽囊切除術后復發(fā)者7例。本組病例中因膽管結石(包括結石嵌頓)或膽管下端狹窄致AP43例(19．9％)，其中快速行ENBD有38例，行EST5例。

3討論

引起AP的病因很多，但大多數(shù)與膽道疾病及飲酒有關。本組216例中膽源性占53％，飲酒、暴飲暴食、高脂血癥占30％，說明膽道疾病仍是本病的主要病因。

本組中173例血、尿淀粉酶水平超過正常值上限的3倍(或)以上從而確立診斷，154例在腹痛的初期有血清淀粉酶的增高。血、尿淀粉酶的測定仍然是最常用快速而行之有效的檢驗方法。在本研究中，膽源性胰腺炎發(fā)病時血、尿淀粉酶增高程度較為顯著，而酒精性胰腺炎似乎趨向于初診時血、尿淀粉酶無明顯增高，我們認為可能與膽源性胰腺炎多因膽道結石引起膽、胰管梗阻和高壓，造成膽胰液逆流、胰酶激活引發(fā)自身組織消化，而酒精能干擾脂蛋白脂酶活性、影響胰酶釋放有關，此有待進一步探討。也有一定數(shù)量的患者在發(fā)病24h以后才有血清淀粉酶的升高。因此，對那些經(jīng)積極的抗感染、抑酸、對癥治療而癥狀無明顯好轉的患者，在進行詳細的體格檢查和影像學檢查的同時，進行反復的血清、尿液淀粉酶的檢查尤為重要。很多患者經(jīng)多次復查血清淀粉酶，最終出現(xiàn)血清淀粉酶的增高，最長有腹痛后85h、就診后50h，經(jīng)多次復查血清淀粉酶才最后確診。由于血清淀粉酶的快速檢測和經(jīng)濟性，我們建議血清淀粉酶應該成為急性腹痛臨床診斷中的常規(guī)檢查。這樣既為及時、準確地診斷AP提供必要的診斷依據(jù)，同時也為急診醫(yī)師的臨床工作提供必要的保證。但在研究中我們也發(fā)現(xiàn)21例SAP中僅7例血、尿淀粉酶水平升高明顯，我們認為淀粉酶值升高的幅度和病變嚴重程度不呈正相關，這在臨床診治中須加以重視。

任何可以引起AP的因素均可導致RAP，AP的復發(fā)率約為10％～20％。本組復發(fā)率為14．8％，同文獻報道一致。70％～90％的RAP病例可從病史、體檢、實驗室檢查、B超、CT、MRCP或ERCP找到復發(fā)原因。近年來，高脂血癥、脂肪肝、代謝綜合征的患者逐漸增多。本研究中因高脂血癥引起AP復發(fā)者4例，占12．5％，因此密切監(jiān)測血脂并合理控制血脂水平對防止AP發(fā)生或復發(fā)具有十分重要的意義。在西方國家，酒精性因素是RAP發(fā)生最常見的原因，但在我們研究中酒精性所占比例并不是很高。本研究顯示，膽道疾病是AP復發(fā)的重要因素，比例最高。我們發(fā)現(xiàn)，復發(fā)次數(shù)越多，膽道疾病因素所占比重就越大，其中有1/3為超過80歲高齡患者，患者及家屬均對手術治療存在顧慮，大多要求保守治療，致使經(jīng)常發(fā)生AP；還有近一半為膽囊切除術后患者，雖然再次行影像學檢查未發(fā)現(xiàn)膽道有結石或狹窄，然而不能排除有微小結石的可能性。因為有些原因不明的RAP患者，在ERCP檢查中抽吸的膽汁在顯微鏡下可觀察到膽固醇結晶。因此，對于RAP患者，常規(guī)檢查若仍不能明確病因，為了減少AP復發(fā)并預防發(fā)生慢性胰腺炎，我們主張應先行ERCP檢查聯(lián)合膽汁抽吸顯微鏡觀察及行Oddi’s括約肌測壓術，以明確病因。

以前AP行ERCP被認為是禁忌，理由是造影和EST會增加胰管的壓力，誘發(fā)及加重胰腺炎，目前上述觀點已經(jīng)改變。本組病例中因膽管結石(包括結石嵌頓)或膽管下端狹窄致AP43例(19．9％)，急診ERCP均取得滿意療效。其中快速行ENBD有38例，行EST5例。后者多選擇因結石嵌頓或膽管下端狹窄導絲不能通過而乳頭條件有利于EST者。ERCP按操作難度分為1～5級。急診ERCP(含ENBD+EST術)為第4級，操作時會遇到比擇期治療

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