吸入性肺炎護(hù)理查房

關(guān)于吸入性肺炎護(hù)理查房第1頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三概況相關(guān)知識(shí)12護(hù)理診斷3護(hù)理計(jì)劃4病史匯報(bào)小結(jié)5第2頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三吸入性肺炎

相關(guān)知識(shí)第3頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)概念吸入性肺炎系誤吸入胃液、顆粒性物質(zhì)或分泌物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠衔铮鸬姆尾繐p傷，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或ARDS。死亡率為30～50%。第4頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)病因意識(shí)障礙食管病變醫(yī)源性因素其它因素第5頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)病理生理化學(xué)性肺炎下氣道細(xì)菌感染下氣道機(jī)械性阻塞第6頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)化學(xué)性肺炎(1)胃酸性肺炎濃度、吸入量、肺內(nèi)分布胃酸50ml---------------------引起損害胃酸pH＜3------------------直接損傷肺胃酸pH＜1.5----3ml/kg體重-----致死病理生理作用：胃酸----肺泡上皮通透性↑----炎性介質(zhì)血管活性物質(zhì)第7頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)化學(xué)性肺炎（2）肺內(nèi)分流增加通氣/血流彌散減少第8頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)下氣道細(xì)菌感染齒齦縫內(nèi)的厭氧菌引起混合感染多見進(jìn)展比胃酸性肺炎緩慢第9頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)下氣道機(jī)械性阻塞吸入中性液體或顆粒性物質(zhì)（溺水/胃內(nèi)容物/喂進(jìn)的食物）顆粒性物質(zhì)（花生米）停留在下氣道內(nèi)兒童，成人也能發(fā)生。第10頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)化學(xué)性肺炎下氣道細(xì)菌感染下氣道機(jī)械性阻塞第11頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)化學(xué)性肺炎吸入胃內(nèi)容物1～2小時(shí)后癥狀呼吸困難,呼吸急促,紫紺,發(fā)熱咯粉紅色泡沫狀痰血壓下降(早期反射性，后期容量性)ARDS表現(xiàn)胸部X線兩肺片狀陰影中下肺野右肺多見肺水腫征象動(dòng)脈血?dú)釶aO2、PaCO2降低第12頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)下氣道細(xì)菌感染進(jìn)展比酸性肺炎慢---咳嗽、發(fā)熱和膿痰肺部X線-----------------肺段浸潤支氣管胸膜瘺或空腔（即肺膿腫）院外吸入性肺炎------厭氧菌感染院內(nèi)吸入性肺炎----厭氧菌+(G-和金葡菌)第13頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)下氣道機(jī)械性阻塞高位阻塞---急性窒息--迅速死亡遠(yuǎn)端阻塞--刺激性慢性咳嗽--反復(fù)感染胸部X線--呼氣--患側(cè)肺膨脹不全或過度第14頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)診斷臨床病史吸入胃內(nèi)容物后1～2小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)展快，伴紫紺，心動(dòng)過速X線滲出陰影，1～2天后趨向穩(wěn)定氣管吸引物pH值測(cè)定無價(jià)值第15頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)治療化學(xué)性肺炎下氣道細(xì)菌感染下氣道機(jī)械性阻塞

第16頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)化學(xué)性肺炎維持呼吸，高濃度氧吸入纖維支氣管鏡反復(fù)氣道吸引、沖洗糾正血容量不足利尿劑對(duì)肺損害尚無特效療法腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用尚有爭議抗生素控制繼發(fā)感染對(duì)癥處理第17頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)下氣道細(xì)菌感染針對(duì)病原體使用抗生素細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)混合性感染聯(lián)合抗厭氧菌和需氧菌療程長第18頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)知識(shí)下氣道機(jī)械性阻塞吸出阻塞物-------支氣管鏡第19頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三病史匯報(bào)第20頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三簡要病史谷元令，男，78歲，患者因“進(jìn)食后上腹脹痛伴嘔吐一月余”入院。先在105醫(yī)院住院。于9.21轉(zhuǎn)至我院普外二病區(qū)準(zhǔn)備手術(shù)治療。診斷：1.十二指腸腫瘤伴梗阻，2.高血壓病，3.糖尿病，4.冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后，5.陳舊性心肌梗死，6吸入性肺炎？?；颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、心肌梗塞病史，02年行冠脈PCI術(shù)，08年行膽囊切除手術(shù)史。第21頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三簡要病史9.30，患者出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為黑色液體，之后肺部聽診出現(xiàn)痰鳴音，考慮為誤吸。第22頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三簡要病史9.31患者因呼吸情況差轉(zhuǎn)至ICU，神志清楚，P：120次/分、竇性，BP：101/66mmHg，T：36℃，呼吸急促，SPO2：98%，血糖：11.9mmol/L。予協(xié)助咳痰、吸痰，吸出白色粘痰。當(dāng)天給予留置胃管，胃腸減壓引出大量褐色液體，12H共引出2050ml。10.2患者呼吸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回普外二病區(qū)繼續(xù)準(zhǔn)備手術(shù)。第23頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三簡要病史10.5患者因呼吸情況差再次轉(zhuǎn)至ICU。患者來時(shí)神志依舊清楚，鼻塞吸氧中，胃腸減壓中，P：132次/分、竇性，BP：107/61mmHg，T：36.2℃，血糖：12.2mmol/L，呼吸急促，32次/分，SPO2：92%，予立即吸痰，吸出大量白色粘痰，給予對(duì)癥治療。當(dāng)天因小便難解給予保留導(dǎo)尿。第24頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三簡要病史10.6至11.14患者在ICU主要給予控制肺部感染，改善肺功能，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂，增強(qiáng)機(jī)體的功能，為手術(shù)做積極的準(zhǔn)備。期間患者血糖不穩(wěn)定，給予胰島素強(qiáng)化治療。第25頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三簡要病史10.14患者如手術(shù)室行“胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)”。11:20返回ICU。當(dāng)時(shí)麻醉未醒，P：118次/分、竇性，BP：139/93mmHg，T：36℃，R：17次/分，給予口插管吸氧，SPO2：93%，血糖：10mmol/L。帶入鼻腸管一根，胃管胃腸減壓中，腹部切口無菌紗布覆蓋中。15:40患者主訴疼痛，給予藥物對(duì)癥應(yīng)用。16:05在充分吸痰后給予拔除口插管，改鼻塞和面罩間隔吸氧。第26頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三簡要病史從10.15開始給予經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。患者住ICU期間一直痰液較多且排痰無力，為便于痰液排除予11.18給予氣管切開。11.19因呼吸微弱給予呼吸機(jī)輔助呼吸。第27頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查X線胸片：9.22雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，左側(cè)胸膜肥厚，主動(dòng)脈型心臟，胸主動(dòng)脈粥樣硬化。9.31雙肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。10.5雙肺炎癥，胸主動(dòng)脈粥樣硬化。10.17左肺肺炎。第28頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查心電圖：9.22下壁、廣泛前壁異常Q波。9.30竇速，多源室早，房早，下壁、前壁心肌梗死，ST-T改變。10.5竇速，前間壁異常Q波，ST-T改變。第30頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三輔助檢查9.24肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙，小氣道功能正常。9.25彩色多普勒超聲心動(dòng)圖：左室肥大。10.10X線上消化道碘造影：幽門梗阻。第31頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三化驗(yàn)檢查總蛋白g/l白蛋白g/l球蛋白g/l白球比總膽紅素umol/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶u/l前白蛋白g/l乳酸脫氫酶u/l9.2278.343.153.21.2226.59222311579.2761.533.727.81.2118.972216118010.147.826.221.61.2120.437835910039410.549.424.4250.9819.2934510.95426.527.50.9621.2433310.1261.333.627.21.2119.9253810630210.1767.640.027.61.4536.31522142232第32頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三化驗(yàn)檢查9.229.3010.310.710.910.1210.1510.17K+mmol/l4.723.143.94.263.53.64.74.2Na+mmol/l132127134131130132128131Cl-mmol/l97.687.31051031039496.894.5第33頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三化驗(yàn)檢查9.3010.510.710.1010.1510.17pH7.517.507.467.347.457.42pCO2mmHg25.424.029.040.727.929.2pO2mmHg69.271.410389.9107113BE-2.4-4.4-2.8-3.7-4.2-5.2第34頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三化驗(yàn)檢查白細(xì)胞109中性粒%淋巴細(xì)胞%血紅蛋白g/l9.224.9270.122.414110.114.5904.58910.78.7683.98.28810.1212.389.65.311910.1726.590.14.8114第35頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三其他化驗(yàn)10.6痰培養(yǎng)熱帶念珠菌。10.12尿培養(yǎng)霉菌。10.14痰培養(yǎng)鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌（全耐藥）。第36頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷首優(yōu)問題：清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂感染呼吸型態(tài)的改變第37頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷中優(yōu)問題活動(dòng)無耐力疼痛高血糖第38頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷次優(yōu)問題焦慮排尿方式的改變第39頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理診斷潛在問題有心梗再發(fā)的危險(xiǎn)有組織灌注不足的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有意外拔管的危險(xiǎn)有低血糖的危險(xiǎn)第40頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃第41頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃（一）清理呼吸道無效：與傷口疼痛，咳嗽能力差，呼吸道分泌物多有關(guān)。目標(biāo)：患者呼吸道保持通暢，痰液能及時(shí)排出。定時(shí)給予翻身拍背，振肺排痰。遵醫(yī)囑給予特布他林、布地奈德等藥物霧化吸入，氨溴索靜脈應(yīng)用。必要時(shí)給予吸痰，保持氣道通暢。加強(qiáng)吸入氣體的濕化溫化。10.20評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，但雙肺情況未完全改善。第42頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃（二）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與腸道功能未恢復(fù)，機(jī)體消耗量大有關(guān)目標(biāo)：患者營養(yǎng)攝入充足，白蛋白恢復(fù)正常。給予患者靜脈營養(yǎng)給予補(bǔ)充，如脂肪乳，氨基酸，維生素等。及時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)百普力緩慢恒溫滴入，使腸道功能盡快恢復(fù)。10.20評(píng)價(jià)：患者消化功能未完全恢復(fù)，營養(yǎng)攝入依然不足。第43頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃（三）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：與腸梗阻，納差有關(guān)目標(biāo)：恢復(fù)并保持患者水電解質(zhì)酸堿平衡。治療過程中給予靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)對(duì)癥處理，隨時(shí)抽血監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)、酸堿度，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)結(jié)果。嚴(yán)格控制每小時(shí)液體入量，保證液體出入平衡。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心律變化，如出現(xiàn)高鉀、低鉀等心電圖表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。10.20評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)酸堿度未完全恢復(fù)平衡。第44頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃（四）感染與誤吸，抵抗力差有關(guān)。目標(biāo)：患者感染得以控制，沒有新發(fā)部位的感染。遵醫(yī)囑予抗炎等對(duì)癥處理。給予患者安置在單人間或注意床邊隔離，保持環(huán)境清潔。監(jiān)測(cè)感染征象，監(jiān)測(cè)患者體溫、血象等變化。加強(qiáng)生活護(hù)理，保持口腔及會(huì)陰皮膚的衛(wèi)生。護(hù)理時(shí)注意洗手、床頭抬高30°等措施，預(yù)防新發(fā)感染。10.20評(píng)價(jià)：患者感染未得到有效控制。第45頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃（五）呼吸型態(tài)的改變：與呼吸肌無力有關(guān)。目標(biāo)：患者呼吸型態(tài)恢復(fù)正常。呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)，在保證患者病情能得到恢復(fù)的基礎(chǔ)上給予相對(duì)較低的參數(shù)，防止呼吸機(jī)依賴的發(fā)生。給予患者充分的氧供，維持正常的組織耗氧?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后盡早的調(diào)整參數(shù)，進(jìn)行脫機(jī)實(shí)驗(yàn)，盡早脫機(jī)。10.20評(píng)價(jià)：患者未恢復(fù)正常的呼吸型態(tài)。第46頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃（六）活動(dòng)無耐力：與心功能不全，手術(shù)后體力未恢復(fù)有關(guān)。目標(biāo)：患者能進(jìn)行少量床上活動(dòng)。每班評(píng)估患者活動(dòng)能力，控制患者活動(dòng)量，觀察患者呼吸做功能力有無影響。取舒適臥位，增加舒適感，減少病人體力消耗。給予患者適當(dāng)?shù)闹w被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌萎縮。10.20評(píng)價(jià)：患者不能獨(dú)立完成少量床上活動(dòng)。第47頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃（七）疼痛與手術(shù)有關(guān)。目標(biāo)：主訴疼痛程度減輕或消失。創(chuàng)造適宜的環(huán)境，減少不必要的刺激。盡量在床邊陪護(hù)，給予輕撫觸，心理安慰。遵醫(yī)囑用凱紛，強(qiáng)痛定等藥物止疼。10.20評(píng)價(jià)：患者仍有疼痛感，可以耐受。第48頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃（八）高血糖：與有糖尿病病史及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。目標(biāo)：患者血糖控制在8mmol/L左右，無低血糖情況發(fā)生。胰島素強(qiáng)化治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖值，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。合理調(diào)節(jié)靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)的滴速，防止血糖波動(dòng)過大。一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。10.20評(píng)價(jià)：患者血糖控制在6.9-17.1mmol/L，未發(fā)生低血糖。第49頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃（九）有心梗再發(fā)的危險(xiǎn)：與PCI術(shù)后，停用抗凝藥有關(guān)。目標(biāo)：患者無心梗再發(fā)。密切觀察患者心電示波的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。保持患者電解質(zhì)、酸堿度、出入量等的變化，避免心梗的誘因。避免情緒激動(dòng)。10.20評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生心梗再發(fā)作的情況。第50頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三護(hù)理計(jì)劃（十）有組織灌注不足的危險(xiǎn)：與心功能差，攝入不足有關(guān)。目標(biāo)：患者未發(fā)生組織灌注不足的情況。密切監(jiān)測(cè)HR，BP，CVP的變化，及時(shí)通知醫(yī)生，合理調(diào)整補(bǔ)液的量及速度。加強(qiáng)保暖，防止未梢循環(huán)血運(yùn)不良。觀察尿量的變化，保證尿量每小時(shí)大于100ML。10.20評(píng)價(jià)：患者無組