退行性腰椎滑脫融合orno

退行性腰椎滑脫

-----融合還是不融合?

阮狄克海軍總醫(yī)院骨科本文檔共41頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分概念的歷史發(fā)展Junghanns（1930）MacNab（1950）Newman/Stone（1963）Marcheetti/Bartolozzi（1997）本文檔共41頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分女/75，繼發(fā)性男/70，原發(fā)性4545本文檔共41頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分自然史解剖變異及內(nèi)分泌改變是退行性滑脫的易發(fā)因素男：女=1：6L4滑脫是相鄰節(jié)段的6~9倍L5骶化時，L4滑脫機(jī)率將增加4倍滑脫程度進(jìn)行性加重，但與臨床癥狀加重沒有明顯正相關(guān)本文檔共41頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分女/70，腰5骶化，腰4退行性滑脫45本文檔共41頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分小關(guān)節(jié)突矢狀角增大本文檔共41頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分自然史始于椎間盤退變以L4椎體最為常見女性好發(fā)病人多于50~60出現(xiàn)癥狀滑脫一般小于15%常伴有椎管狹窄腰腿痛、特別是神經(jīng)性間歇跛行是主要的手術(shù)指征本文檔共41頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分腰椎管狹窄中伴退行性滑脫的比例是？J?nsson(1997)30%(32/105)Katz(1996)25%(25/88)J?hnsson(1986)44%(20/45)Katz(1997)34%(93/272)本文檔共41頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分對退行性腰椎滑脫伴椎管狹窄

外科治療的認(rèn)識手術(shù)能緩解根性疼痛和跛行→認(rèn)識一致減壓同時行融合→缺乏統(tǒng)一認(rèn)識是否需要內(nèi)固定→存在較大爭論本文檔共41頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分腰3-4椎后緣臺階畸形伴動態(tài)不穩(wěn)3443-5o+5o本文檔共41頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分選擇?單純減壓減壓+融合減壓+融合+內(nèi)固定本文檔共41頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分單純減壓？本文檔共41頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分臨床資料28例，男10、女18年齡45~75歲，平均62歲病程4~14年，平均18個月本文檔共41頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分隨訪4~12年

平均6.8年

2年隨訪28例

最終隨訪25例結(jié)果本文檔共41頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分1(4%)1(3.6%)差5(20%)

2(7.1%)可10(40%)

14(50%)良9(36%)

11(39.3%)優(yōu)

6.8年（%）2年（%）表1臨床功能JOA評估結(jié)果本文檔共41頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分疼痛評分（VAS）2.7±0.8**

5.6±1.48

6.8年2.4±1.1**

8.2±1.6腿痛(分)3.8±1.5*

7.6±1.9下腰痛(分)

術(shù)后2年

術(shù)前

結(jié)果本文檔共41頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分8.5±4.516.5±5.0

6.3±2.1術(shù)前7.1±3.9

7.6±4.1椎體間活動度（度）18.2±5.5

16.8±4.7滑脫（%）5.1±1.5

5.7±1.8椎間盤高度（mm）

6.8年術(shù)后2年表3影像學(xué)檢查結(jié)果本文檔共41頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分

選擇性的單純減壓是治療退行性腰椎滑脫伴椎管狹窄的有效方法之一。結(jié)論本文檔共41頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分爭論焦點(diǎn)必需內(nèi)固定嗎？內(nèi)固定提高融合率，同時也明顯提高滿意度嗎？內(nèi)固定并發(fā)癥與費(fèi)用本文檔共41頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分單純減壓文獻(xiàn)回顧：Mardjeko（1970-1993）：臨床優(yōu)良率69％（全椎板切除）HerronandTrippi(18-71個月隨訪)：臨床優(yōu)良率83％Epstein（290個病例、25年隨訪）：優(yōu)69％，良13％，阮狄克等對28例患者的中遠(yuǎn)期療效分析，顯示椎板節(jié)段開窗、椎管潛行擴(kuò)大減壓的臨床優(yōu)良率分別為89.8%及76%。HerronLD,TrippiAC.L4-5degenerativespondylolisthesis:theresultoftreatmentbydecompressivelaminectomywithoutfusion.Spine,1989,14(6):534-538.阮狄克等.單純減壓治療Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的中遠(yuǎn)期療效分析.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(1):11-14.本文檔共41頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分單純減壓術(shù)后椎體滑脫會加重嗎？Johnsson(1986)：徹底減壓、甚至小關(guān)節(jié)切除術(shù)后，65％的病例術(shù)后滑脫加重，但沒有影響到術(shù)后療效。J?nsson(1992)：保留大部分小關(guān)節(jié)技術(shù)，32％的病例術(shù)后滑脫加重。Matsudaira(2005)：減壓后臨床療效與融合內(nèi)固定無關(guān)，關(guān)鍵技術(shù)在于減壓時保留后方中線結(jié)構(gòu)的完整JohnsonB,AnnertzM,SjobergC,etal.Aprospectiveandconsecutivestudyofsurgicallytreatedlumbarspinalstenosis.Spine,1997,24:2932-37.本文檔共41頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分術(shù)前術(shù)后本文檔共41頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分減壓+融合？？減壓+融合+內(nèi)定？？？本文檔共41頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分融合與療效的關(guān)系Herkowitz等，1991Fischgrund等，1997Komblum等，2004阮狄克等，2008討論本文檔共41頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分融合與療效的關(guān)系單純減壓2年（n=68）7年（n=47）減壓/內(nèi)固定/融合假關(guān)節(jié)融合融合率45%82%P=0.0015療效76%85P=0.4556%86%（ODI）P=0.01FischgrundJS,etat.Spine,1997,22:2807-2812KomblumMB,etal.Spine,2004,29:726-734本文檔共41頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分本文檔共41頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分術(shù)前計劃以根性痛為主→

單純減壓以腰痛為主→

融合腰痛/根性痛→減壓+融合本文檔共41頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分內(nèi)固定的指征——術(shù)前椎間隙高度節(jié)段后突角不穩(wěn)程度椎體滑移程度本文檔共41頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分術(shù)前椎間活動度>10o術(shù)前椎間活動度：本文檔共41頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分術(shù)前椎間高度因素：

Lomboudi，1985

Johnsson，1989討論45本文檔共41頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分4545病例1,女/39，屈伸10°,椎間高80%病例一本文檔共41頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分病例1,女/39，屈伸10°,椎間高80%病例一本文檔共41頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分3443女/59，屈伸8°,椎間高70%，矢狀動態(tài)位移4mm病例二本文檔共41頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分病例二女/59，屈伸8°,椎間高70%，矢狀動態(tài)位移4mm本文檔共41頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分女/68，屈伸0°,椎間高度17%455454中立位屈曲位過伸位病例三本文檔共41頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分手術(shù)創(chuàng)傷大增加了神經(jīng)損傷機(jī)會內(nèi)固定松動、斷裂，假關(guān)節(jié)形成高并發(fā)癥，尤其老年人鄰近節(jié)段的退變費(fèi)用融合內(nèi)固定的缺點(diǎn)：本文檔共41頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分遠(yuǎn)期療效影響因素自然病程進(jìn)展手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)加重相鄰節(jié)段退變手術(shù)適應(yīng)癥選擇系統(tǒng)性疾病討論本文檔共41頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\7點(diǎn)28分融合與不融合的選擇:年齡(生理與心