癲癇的合理用藥

癲癇(diānxián)的合理用藥第一頁，共二十一頁。編輯課件抗癲癇藥物(yàowù)應(yīng)用總原則抗癲癇藥物選擇抗癲癇藥物相互作用抗癲癇藥物毒副反應(yīng)第二頁，共二十一頁。編輯課件抗癲癇藥物(yàowù)應(yīng)用總原則

癲癇（epilepsy,EP）是一組以反復(fù)癇性發(fā)作為特征的慢性疾病。癇性發(fā)作系腦部神經(jīng)細(xì)胞病態(tài)過度放電引起的一過性大腦功能紊亂。它代表中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)最嚴(yán)重的病理狀況。臨床上依異常放電累及的部位不同，癲癇表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(gǎnjué)、意識、自主神經(jīng)、精神等不同程度障礙，或兼而有之。每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作，同一患者可有一種或數(shù)種發(fā)作。癲癇是神經(jīng)科的常見病和多發(fā)病。我國癲癇發(fā)病率為0.1%?；疾÷蕿?.5%--1%。第三頁，共二十一頁。編輯課件具體用藥原則(yuánzé)如下：1、小劑量開始，逐漸調(diào)整至控制發(fā)作為限；

2、單一用藥，無效時(shí)才考慮(kǎolǜ)合用，一般不超過3種；

3、有規(guī)律服藥；

4、不宜隨便換藥，確需換時(shí)，應(yīng)在逐漸減少原用藥物的劑量同時(shí)，逐漸增加新用藥的劑量，防止誘發(fā)發(fā)作；

5、堅(jiān)持長期治療，可減少復(fù)發(fā)，一般多在1～2年內(nèi)逐漸減量直至停藥；第四頁，共二十一頁。編輯課件6、堅(jiān)持逐漸減量停藥原則；

7、用藥時(shí)注意不良反應(yīng)，如皮疹、皮炎等，定期查血、尿及肝功能；

8、用藥時(shí)若有嗜睡癥狀，應(yīng)加服咖啡因(0.02～0.04g/次,3次/日)，或麻黃堿(25mg/次,3次/日)；

9、患者應(yīng)生活規(guī)律化，忌煙酒，低鹽少水飲食，不要過飽，避免過度緊張，忌激烈運(yùn)動(dòng)，避免高空、水邊及機(jī)械電機(jī)旁工作，以免發(fā)病(fābìng)時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)。

10、孕婦服藥有潛在致畸可能，應(yīng)加注意。第五頁，共二十一頁。編輯課件藥物(yàowù)選擇

根據(jù)發(fā)作類型及治療效果，同時(shí)考慮藥物的毒性。失神小發(fā)作首選乙琥胺或丙戊酸鈉；兒童和青春期肌陣攣發(fā)作首選丙戊酸鈉或丙戊酰胺；全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作首選丙戊酸鈉或苯巴比妥；單純部分性發(fā)作首選卡馬西平、苯妥英鈉；復(fù)雜部分性首選卡馬西平、撲米酮；有中央-顳部或枕部棘波兒童良性(liánɡxìnɡ)癲癇首選卡馬西平或丙戊酸鈉；Lennox-Gastaut綜合癥首選丙戊酸鈉或氯硝西泮；West綜合癥首選氯硝西泮或促腎上腺皮質(zhì)激素，療效不佳可合用或改用氯硝西泮和潑尼松。第六頁，共二十一頁。編輯課件一常用(chánɡyònɡ)于大發(fā)作和局限性發(fā)作

1、苯妥英鈉（大侖丁）Dilantin,PhenytoinSodium：特點(diǎn)：作用較強(qiáng)；療效(liáoxiào)高；為大發(fā)作首選，對精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作次之，對局限性發(fā)作也有較好療效(liáoxiào)，但對小發(fā)作無效甚至惡化；無嗜睡作用；安全范圍大；作用緩慢，口服一般需3～4天才顯效，用于預(yù)防發(fā)作及維持治療；而控制癥狀則以苯巴比妥為主。苯妥英鈉抑制了Na+內(nèi)流，從而使細(xì)胞靜息電位負(fù)值增大，加大與閾電位的距離，提高了腦細(xì)胞的興奮閾，穩(wěn)定膜電位，從而阻止了病灶放電的擴(kuò)散。還能使腦中抑制性遞質(zhì)g-氨基丁酸的含量升高，這也與其抗癲癇作用有一定關(guān)系。苯妥英鈉對三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛及舌咽神經(jīng)痛有止痛作用，可能與穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜電位有關(guān)。對洋地黃中毒所致室性心律失常的療效較佳。應(yīng)引起注意的不良反應(yīng)主要有：(1)齒齦增生：多見于兒童和青年，發(fā)生率約20%，因其抑制垂體-腎上腺系統(tǒng)，抑制ACTH、糖皮質(zhì)激素分泌，使膠原組織增生。維生素C或保持口腔衛(wèi)生可減輕此增生，停藥3～6個(gè)月可消失。(2)長期服用可致佝僂病和骨質(zhì)軟化：藥酶誘導(dǎo)劑可加速維生素D代謝，致缺鈣。用D3和鈣劑可預(yù)防和提高療效。

第七頁，共二十一頁。編輯課件

(3)久服驟?？梢鸢l(fā)作，甚至誘發(fā)持續(xù)狀態(tài)：

(4)其它：略。中國中醫(yī)藥研究中心李艷芬提醒癲癇病患者在選擇抗癲癇病用藥時(shí)一定要小心，不要盲目用藥，一定要選擇對癥的藥。

2、苯巴比妥Phenobarbital,Luminal：抑制大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，提高驚厥閾，直接抑制病灶放電，又能限制放電擴(kuò)散，使大發(fā)作腦電恢復(fù)正常。作用快，維時(shí)長(6hr)，毒性低，安全性較大(jiàodà)，可作控制大發(fā)作首選；對小發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的療效差。不可突然停藥，長期應(yīng)用可致成癮。

3、撲米酮（去氧苯巴比妥，撲癇酮）Primidone,Mysoline：在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺(PEMA)，對大發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作及局限性發(fā)作都有較好療效，但不如苯妥英鈉。兒童對其有耐受性，故用量較大；體內(nèi)消除較慢，長期應(yīng)用有蓄積性；不可突然停藥。第八頁，共二十一頁。編輯課件二常用于癲癇持續(xù)(chíxù)狀態(tài)

1、地西泮（安定(āndìng)）Diazepam,Valium：苯甲二氮卓類，靜注顯效快，為持續(xù)狀態(tài)首選，對大發(fā)作作用差。不良反應(yīng)少，久服驟?？梢痼@厥；嬰兒、青光眼、重癥肌無力者忌用。2、氯硝西泮（氯硝安定）Clomazepam,Clomapin：抗驚厥作用較安定強(qiáng)5倍，抗癲癇譜廣，療效穩(wěn)定，作用快，維時(shí)長。不可驟停，連服半年可產(chǎn)生耐受性。重慶(zhònɡqìnɡ)癲癇醫(yī)院重慶癲癇病醫(yī)院第九頁，共二十一頁。編輯課件三常用于小發(fā)作(fāzuò)

1、乙琥胺Ethosuximide：為失神小發(fā)作首選。但能加重大發(fā)作，并有大發(fā)作者應(yīng)合用苯巴比妥或苯妥英鈉。不可驟停。

2、苯琥胺（米隆丁）Phensuximide,Milontin：似乙琥胺，用于失神小發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。

3、三甲雙酮（解痙酮）Trimethadione,Tridione：降低大腦皮層和間腦(jiānnǎo)興奮性，縮短其后放電活動(dòng)，對小發(fā)作療效顯著，但作用緩慢（2～4天才顯效），僅用于預(yù)防。久服易蓄積；毒性較大，胃腸道反應(yīng)為嚴(yán)重反應(yīng)先兆。

第十頁，共二十一頁。編輯課件4、香莢蘭醛（香草醛）Vanillin：為天麻提取成分，能對抗戊四氮引起的驚厥及其誘發(fā)(yòufā)的癲癇樣腦電，對各型癲癇有效，尤其是小發(fā)作。不良反應(yīng)輕。5、乙酰唑胺（醋氮酰胺）Acetazolamide,Diamox：為碳酸酐酶抑制劑，增加尿中Na+、K+、HCO3-排出，人為造成酸血癥和低血鉀，使腦中抑制性遞質(zhì)g-氨基丁酸生成增加及膜電位超極化，使神經(jīng)肌肉興奮性下降，還可減輕腦水腫。對小發(fā)作療效較好，對大發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作也有明顯療效。本品與磺胺有交叉過敏反應(yīng)，此類患者忌用。第十一頁，共二十一頁。編輯課件四常用(chánɡyònɡ)于精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作

1、磺斯安（硫噻嗪）Sulthiame,Ospolt：為強(qiáng)碳酸酐酶抑制劑，作用較強(qiáng)。用于精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。

2、酰胺咪嗪（痛驚寧，叉癲寧，退痛）Carbamazepine,Tegretol：對精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作最有效；對大發(fā)作和混合型癲癇療效與苯妥英鈉相似(xiānɡsì)；對三叉神經(jīng)痛的療效較苯妥英鈉好；具抗利尿作用，可能是促進(jìn)抗利尿激素分泌，可用于尿崩癥。第十二頁，共二十一頁。編輯課件廣譜抗癲癇(diānxián)藥

1、丙戊酸鈉（抗癲靈，二丙基乙酸鈉）Sodium2-Propylvalerate,SodiumValproate,DPA：不抑制癲癇病灶放電，而是阻止異常放電的擴(kuò)散。對所有類型的癲癇都有效(yǒuxiào)，尤其是對小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺；對大發(fā)作較苯妥英鈉和苯巴比妥差，但對這兩藥無效的患者，本品仍有效(yǒuxiào)；為小發(fā)作的首選藥。長期毒性低，不良反應(yīng)少?？赡艿淖饔迷恚杭せ罟劝彼崦擊让负鸵种苂-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶，促進(jìn)g-氨基丁酸的合成，阻止g-氨基丁酸分解，使腦中抑制性遞質(zhì)g-氨基丁酸含量增加30～50%，神經(jīng)肌肉興奮性下降，而產(chǎn)生作用。

2、癲健安（二丙基乙酰胺）Valpramide：抗驚厥作用較丙戊酸鈉強(qiáng)2倍。不良反應(yīng)少。

3、抗癇靈Antiepilepsirine（伊來西胺片）：植物藥對各類癲癇都有效，尤其對大發(fā)作為佳；還有鎮(zhèn)靜作用；不良反應(yīng)輕。第十三頁，共二十一頁。編輯課件常見藥物(yàowù)(西藥)的臨床應(yīng)用

（1）部分性癲癇發(fā)作(fāzuò)：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮、拉莫三嗪、左乙拉西坦片（2）強(qiáng)直陣攣性大發(fā)作：卡馬西平，丙戊酸鈉、苯妥英鈉、拉莫三嗪、托吡酯（3）失神性發(fā)作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、氨己烯酸（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮（i.v）、苯妥英鈉（5）局限性癲癇發(fā)作和繼發(fā)的全面性發(fā)作：非氨酯第十四頁，共二十一頁。編輯課件三注意給藥的劑量(jìliàng)和方法

任何藥物都應(yīng)由小劑量開始。藥物劑量應(yīng)達(dá)到顯效時(shí)間才能判斷其效果。一般藥物顯效時(shí)間1-2周。無效時(shí)再逐漸增加劑量，直到完全控制發(fā)作或產(chǎn)生毒副作用。更換(gēnhuàn)或停用某種藥物時(shí)要有1個(gè)過程，一般1周左右，否則易引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。第十五頁，共二十一頁。編輯課件四注意(zhùyì)藥物相互作用，堅(jiān)持長期、規(guī)律性地服藥

單一藥物達(dá)不到治療效果時(shí)，可合用兩種及兩種以上藥物，但應(yīng)注意不能使用藥理或毒副作用相同者。在藥物控制良好的情況下，堅(jiān)持(jiānchí)長期規(guī)律服用。完全控制3年后方可考慮逐漸停藥。減停藥的時(shí)間依不同類型需1-2年。現(xiàn)代癲癇藥物的治療觀點(diǎn)不僅是控制發(fā)作，為了提高療效，減少傳統(tǒng)藥物劑量，防止復(fù)發(fā)，還應(yīng)針對病因，改善腦功能，如增加腦細(xì)胞對氧的利用率和使用改善血液循環(huán)藥物—阿米三嗪∕羅巴斯;鈣通道阻滯劑—鹽酸氟桂利嗪；免疫調(diào)節(jié)劑—A型鏈球菌甘露聚糖；自由基清除劑—維生素E及其他多種維生素和微量元素都可考慮。 第十六頁，共二十一頁。編輯課件五藥物(yàowù)的毒副反應(yīng)抗癲癇藥物的副作用是每個(gè)癲癇患者都很關(guān)心的問題，其副作用的嚴(yán)重程度在不同的個(gè)體有著很大的差異。1、劑量相關(guān)的不良反應(yīng)是指藥物劑量過大、加藥過快或服藥的初期產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如頭痛頭暈、行走不穩(wěn)、厭食、惡心、嘔吐、疲勞、嗜睡、注意力渙散、多動(dòng)、記憶力下降、情緒改變等，一般程度不重，經(jīng)過調(diào)整藥物劑量很快就能好轉(zhuǎn)或消失;2、特異體質(zhì)的不良反應(yīng)是指個(gè)體對藥物中的某種成分過分(guò〃fèn)敏感引起的不良反應(yīng)，如皮疹、周圍神經(jīng)病、肝損害、白細(xì)胞或血小板減少、肝毒性(尤其在2歲以下的兒童)等，這種反應(yīng)來勢兇猛，不可預(yù)見，危害較重，多發(fā)生在服藥的初期，發(fā)生率較少;3、致畸作用就是指抗癲癇藥物導(dǎo)致的后代發(fā)育不正常，現(xiàn)在的新型抗癲癇藥物已使這種可能性明顯減少。第十七頁，共二十一頁。編輯課件4、長期的不良反應(yīng)（1）抗癲癇藥物對人的記憶、運(yùn)動(dòng)速度等均有影響，血藥濃度越高，影響越明顯。許多專家通過臨床試驗(yàn)也表明苯妥英鈉影響病人的操作技能、視空間能力和注意力，對運(yùn)動(dòng)和反應(yīng)速度也有影響。有些治療藥物可影響病人的瞬時(shí)記憶和集中注意力，對語言速度也有影響。有些藥物一般認(rèn)為對智能無明顯影響，但有人認(rèn)為可能對精細(xì)運(yùn)動(dòng)有一定的影響。（2）抗癲癇藥物對身體的危害首先是大腦神經(jīng)系統(tǒng)，其癥狀表現(xiàn)是眩暈、頭痛、精神緊張、精神失常、精神萎靡、精神錯(cuò)亂、憂郁、易沖動(dòng)、木僵、共濟(jì)失調(diào)、眼球顫動(dòng)、言語障礙、復(fù)視、嗜睡、影響思維、工作及兒童智力發(fā)育受限、兒童可出現(xiàn)興奮和焦慮。這些癥狀對于患者的正常生活有著嚴(yán)重的不良影響。另外，對于患者的上消化道系統(tǒng)，抗癲癇藥物也有一些影響，如惡心、嘔吐、厭食、上腹部疼痛、胃炎、食欲不振等。對于血液和淋巴系統(tǒng)的影響，一般表現(xiàn)為再生障礙性貧血、巨幼紅細(xì)胞型貧血、淋巴結(jié)腫大、血糖升高、白細(xì)胞減少、低血壓等?？拱d癇藥物的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可引起肝、腎功能減退，造血功能障礙。因此肝、腎不全者應(yīng)慎用或禁用。（3）人體長期攝入藥物，而引起的全身器官的損傷，如痤瘡、齒齦增生(zēngshēng)、面部粗糙、多毛、骨質(zhì)疏松、小腦及腦干萎縮(長期大量使用)、性欲缺乏、體重改變、脫發(fā)、月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。第十八頁，共二十一頁。編輯課件

總之(zǒngzhī)，像癲癇這樣的慢性疾病，醫(yī)療人員要以平等的態(tài)度和患者討論哪種治療方案更符合實(shí)際，要考慮患者的文化背景、興趣愛好及客觀環(huán)境，多傾聽、理解和安慰、鼓勵(lì)病人，讓患者及家屬對該