兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治

關(guān)于兇險(xiǎn)型前置胎盤的診治第1頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三一、兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義

兇險(xiǎn)型前置胎盤：指前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者，胎盤附著于子宮切口瘢痕處。而且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率增加。由于子宮疤痕處蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛容易植入子宮肌層，并發(fā)胎盤植入。第2頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三

前置胎盤是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道出血最常見的原因，發(fā)病率為0.24%~1.57%。隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率明顯增加。1次剖宮產(chǎn)后再妊娠前置胎盤發(fā)生率為2.5%，是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍，2次及2次以上剖宮產(chǎn)后再妊娠，該病發(fā)生率高達(dá)39%。兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率也與剖宮產(chǎn)次數(shù)有關(guān)，1次剖宮產(chǎn)后再妊娠前置胎盤伴植入的發(fā)生率為10%~27%，2-4次剖宮產(chǎn)后再妊娠其發(fā)生率59%，4次以上剖宮產(chǎn)者高居67%。第3頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三二、兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害1、產(chǎn)后大出血：胎盤絨毛植入子宮肌層，導(dǎo)致胎盤難以剝離，出血，止血困難，嚴(yán)重失血性休克，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。第4頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三2、子宮切除術(shù)發(fā)生率高

兇險(xiǎn)型前置胎盤伴發(fā)胎盤植入，出血兇猛，止血困難，是目前產(chǎn)科子宮切除術(shù)的主要指征。第5頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三3、泌尿系統(tǒng)損傷

胎盤植入常穿透子宮肌層，植入膀胱，子宮切除術(shù)，增加了手術(shù)難度，且常并發(fā)膀胱輸尿管的損傷。第6頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三三、診斷1、臨床表現(xiàn)2、彩色多普勒超聲檢查3、MRI第7頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三1、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)史并發(fā)前置胎盤時(shí)，應(yīng)及時(shí)做彩超、MRI檢查，明確胎盤植入的診斷；當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史，孕中晚期或臨產(chǎn)出現(xiàn)突發(fā)無痛性陰道流血、先露高浮等，應(yīng)考慮前置胎盤的診斷，并判斷是否存在胎盤植入；對(duì)于無產(chǎn)前出血的前置胎盤更要考慮胎盤植入的可能性；術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血。第8頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三2、彩色多普勒超聲檢查

植入型PPP的診斷最常用的方法是彩色多普勒超聲檢查，影像特征有：（1）胎盤增厚，廣泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)（2）局灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流；（3）膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管；（4）胎盤基底可見明顯靜脈動(dòng)叢；（5）胎盤與子宮間隙消失。（6）膀胱連續(xù)性中斷強(qiáng)烈提示胎盤植入。（7）子宮肌層厚度＜1mm，子宮-胎盤分界不清。第9頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第10頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三3、MRIMRI能清楚地顯示胎盤植入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。MRI可以作為當(dāng)超聲無法確定或懷疑后位胎盤時(shí)首選檢查方法。（1）胎盤與子宮肌壁間隙消失；（2）子宮肌層厚度＜1mm；（3）胎盤與子宮肌層間交界的信號(hào)中斷；（4）血管連接胎盤與子宮漿膜層之間；（5）胎盤種植處有血管穿過。第11頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三四、臨床分級(jí)診斷1、前置胎盤其兇險(xiǎn)性與胎盤植入程度相關(guān)：胎盤植入嚴(yán)重程度取決于植入部位、范圍和深度。部位：子宮體部、子宮下段、宮頸；范圍：部分性胎盤植入和完全性胎盤植入；深度：粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤。第12頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三2、術(shù)前臨床分級(jí)診斷Ⅰ級(jí)：胎盤粘連于子宮下段Ⅱ級(jí)：胎盤植入于子宮下段Ⅲ級(jí)：胎盤植入達(dá)宮頸內(nèi)但未穿透子宮頸管Ⅳ級(jí)：胎盤穿透子宮壁甚至達(dá)膀胱及宮旁等第13頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三3、產(chǎn)前彩超檢查提供診斷依據(jù)：Ⅰ級(jí)：胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)血流少，子宮胎盤間見血流。Ⅱ級(jí)：廣泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)；局灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流；Ⅲ級(jí)：胎盤血流累及宮頸管，宮頸管變短，增寬。Ⅳ級(jí)：胎盤穿透子宮肌層，甚至膀胱、宮旁等部位。子宮-胎盤分界不清，膀胱子宮漿膜界面顯示過多血管，凹凸不平。膀胱連續(xù)性中斷強(qiáng)烈提示胎盤植入。宮頸結(jié)構(gòu)不清。第14頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三五、圍手術(shù)期管理治療過程中遵循的三大原則：1、保證患者的生命安全2、降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率3、降低子宮切除率第15頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（一）產(chǎn)前管理（二）手術(shù)時(shí)機(jī)（三）術(shù)前準(zhǔn)備（四）術(shù)中處理（五）術(shù)后監(jiān)護(hù)第16頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（一）產(chǎn)前管理1、植入型兇險(xiǎn)型的產(chǎn)前預(yù)測(cè)2、術(shù)前討論手術(shù)預(yù)案：選擇保守或激進(jìn)性手術(shù)方式。激進(jìn)性手術(shù)方式：如植入型兇型前置胎盤，植入較深或穿透子宮下段，通過保守治療保留患者的生育能力可性很小，或者保守治療將面臨發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的巨大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，產(chǎn)前盡早作出子宮切除的決策。第17頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（二）兇險(xiǎn)型前置胎盤手術(shù)時(shí)機(jī)1終止妊娠時(shí)機(jī)：1、無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入推薦妊娠36周后手術(shù)。2、伴有反復(fù)出血的前置胎盤合并胎盤植入促胎肺成熟后提前終止妊娠2對(duì)反復(fù)陰道出血，繼發(fā)貧血，應(yīng)輸血，

糾正貧血目標(biāo)：維持血紅蛋白在Hb100g/L以上，紅細(xì)胞壓積30%以上，

增加母體儲(chǔ)備，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。3選擇最佳的手術(shù)時(shí)間，最好在正常上班時(shí)間進(jìn)行

第18頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（三）術(shù)前準(zhǔn)備1、多學(xué)科綜合管理：產(chǎn)科、泌尿科、介入科、檢驗(yàn)科、血庫(kù)、麻醉科、ICU及NICU等，參與手術(shù)與搶救。2、與家屬進(jìn)行充分的溝通：

（1）術(shù)中大出血、失血性休克并發(fā)MODS（2）子宮切除（3）膀胱及輸尿管損傷3、充足血源：紅細(xì)胞、血漿及其它凝血因子。第19頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三4、技術(shù)熟練醫(yī)生手術(shù)，能夠?qū)嵤┳訉m切除術(shù)。5、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或聯(lián)合麻醉。6、建立至少三條靜脈通道，其中一根中心靜脈通道，測(cè)定中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液。7、新生兒科醫(yī)師在場(chǎng)。第20頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三8、術(shù)前預(yù)防性植入輸尿管支架穿透性胎盤植入到膀胱，行子宮切除術(shù)，發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷，造成膀胱瘺、膀胱撕裂傷和輸尿管損傷，放置輸尿管支架可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。但放置輸尿管支架會(huì)發(fā)生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激癥狀。9、有條件時(shí)，術(shù)前預(yù)防性植入球囊導(dǎo)管腎下腹主動(dòng)脈，發(fā)生大出血時(shí)適量充盈球囊，暫時(shí)堵塞動(dòng)脈血流。第21頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（四）術(shù)中處理子宮下段及宮頸缺乏平滑肌組織，縮復(fù)能力較差，兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中常發(fā)生難以控制的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血，子宮切除術(shù)高，救治難度大，對(duì)孕產(chǎn)婦的生命體征造成嚴(yán)重威脅。要建立合理使用快速、高效的止血方法。有關(guān)前置胎盤的手術(shù)止血方法種類繁多，應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技能以及具體病情采取個(gè)體化的綜合救治措施，果斷、科學(xué)的手術(shù)止血方法是救治成功的關(guān)鍵。第22頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三1、臨床分級(jí)處理方法根據(jù)術(shù)前分級(jí)，評(píng)估兇險(xiǎn)程度，制定相應(yīng)手術(shù)處理方案。把手術(shù)止血方案分為3類：（1）一般止血措施：子宮按壓、有效宮縮劑及局部縫合術(shù)；（2）保守性手術(shù)：宮腔填塞、血管結(jié)扎、子宮捆綁術(shù)、子宮楔形切除術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等；（3）子宮切除術(shù)：包括全子宮切除術(shù)及次全子宮切除術(shù)。第23頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三2、根據(jù)術(shù)前臨床分級(jí)制定相應(yīng)的手術(shù)止血預(yù)案：Ⅰ級(jí)：一般止血措施；Ⅱ級(jí)：保守性手術(shù)；Ⅲ級(jí)：保守性手術(shù)，或子宮切除術(shù)；Ⅳ級(jí)：直接子宮切除術(shù)。但同時(shí)要遵循個(gè)體化原則。Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)：術(shù)前膀胱鏡下放置輸尿管支架。Ⅳ級(jí)：術(shù)前預(yù)置腎下腹主動(dòng)脈球囊。第24頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三3、手術(shù)過程：（1）選擇腹部正中縱切口

腹腔嚴(yán)重粘連，方便向上延長(zhǎng)切口，腹腔探查與手術(shù)操作。

（2）正確選擇子宮切口、減少母嬰失血開腹后，仔細(xì)檢查子宮形態(tài)，子宮下段情況，如子宮下段菲薄、血管怒張，觸摸子宮下段膨大，有海綿樣感、胎先露距子宮表面距離遠(yuǎn)，應(yīng)高度懷疑合并胎盤植入。應(yīng)避開血管區(qū)選擇子宮體部切口。

第25頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（3）分離下推膀胱方法：分離并下推膀胱至宮頸內(nèi)口位置以下。如膀胱與子宮壁致密粘連，分離困難，采取側(cè)入逆行分離，沿膀胱兩側(cè)窩向下分離，繞過粘連處由兩側(cè)向前分離，暴露子宮頸前壁，然后向上分離膀胱，從而減少膀胱破裂，減少出血量。第27頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（4）切開子宮，胎兒娩出后，用止血帶捆綁子宮下段，檢查胎盤附著情況，一旦發(fā)現(xiàn)為完全性植入性前置胎盤時(shí)，不能盲目行人工剝離胎盤，否則可能導(dǎo)致大量出血，迅速陷入嚴(yán)重休克狀態(tài)，使患者很危險(xiǎn)。先用強(qiáng)效宮縮劑，如欣母沛250μg子宮肌層注射或卡貝縮宮素100μg靜脈注射，促進(jìn)子宮收縮后，再考慮人工剝離胎盤術(shù)。如Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)兇險(xiǎn)型前置胎盤，行人工剝離胎盤術(shù)，如胎盤剝離面出血，行局部縫合止血或保守性手術(shù)。第28頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（5）Ⅲ級(jí)：檢查是部分性植入或完全性植入，判斷止血帶環(huán)扎子宮下段的效果。有條件者，先行骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，減少胎盤剝離面出血量，再保守性手術(shù)，如保守手術(shù)無效時(shí)，行子宮切除術(shù)。（6）Ⅳ級(jí)兇險(xiǎn)型前置胎盤，直接子宮切除術(shù)。切子宮前，不分離下推膀胱取子宮體部切口，避開胎盤，娩出胎兒采取側(cè)后路子宮切除術(shù)式。第29頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三

4、前置胎盤的保守性治療方法觀察子宮下段及宮頸出血部位并可隨時(shí)采取手術(shù)止血措施。胎盤剝離面明顯出血，將子宮托出腹腔，用卵圓鉗鉗夾子宮切口的出血血管，并向出血部位填塞大紗墊以暫時(shí)控制出血，根據(jù)出血的部位、面積及出血量再次評(píng)估，迅速實(shí)施手術(shù)止血。第30頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（1）局部縫合止血

適用于出血面積小或植入較局限的情況。局部“8”字縫扎術(shù)：用1號(hào)可吸收縫線對(duì)出血部位進(jìn)行縫扎，縫扎面積以略超出出血灶的范圍，進(jìn)針宜深以達(dá)到局部止血效果。采用數(shù)針單純間斷縫針也可取得同樣或更佳的止血效果。第31頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三了宮楔形切除縫合術(shù)：對(duì)胎盤植入面積較小，侵襲深度較淺的前置胎盤，可行局部楔形切除術(shù)，連續(xù)縫合切口，如仍有少量滲血可在其周圍補(bǔ)縫數(shù)針或暫時(shí)壓迫即可有效止血。但對(duì)于胎盤植入面積較大、出血較多的前置胎盤不宜選用該術(shù)式，植入的胎盤組織可于產(chǎn)后期待或化療解決。第32頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三子宮下段或?qū)m頸前壁縱行切開縫扎術(shù)

出血部位在宮頸管內(nèi)較低位置，便于直視下觀察及縫合出血灶。方法：用兩把卵圓鉗鉗夾并上提子宮切口下緣，充分暴露出血部位后采用"8"縫合或間斷縫合或連續(xù)縫合，止血成功后再自下向上連續(xù)縫合子宮下段及宮頸前壁切口1~2層。觀察宮頸管內(nèi)無明顯出血即可按常規(guī)縫合剖宮產(chǎn)子宮切口。第33頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（2）子宮壓迫縫縫合術(shù)子宮體壓迫縫術(shù)和子宮下段（含宮頸）壓迫縫合術(shù)子宮體部壓迫縫合術(shù)：B-Lynch：清除宮腔積血，用手加壓子宮體以估計(jì)此手術(shù)的成功機(jī)會(huì)；用1號(hào)薇喬線自子宮切口右側(cè)中外1/3交接處的下緣2~3cm處進(jìn)針，穿透子宮全層，于宮腔內(nèi)從對(duì)應(yīng)的切口上半部出針，拉緊縫線至子宮底部右側(cè)中外1/3交接部位，繞到子宮后壁，相當(dāng)于子宮下段切口水平處，進(jìn)針至宮腔，第34頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三自右側(cè)水平向左側(cè)相應(yīng)部位穿出至子宮后壁，縫線緊貼宮體表面繞過宮底到子宮前壁下段切口上2~3cm進(jìn)針，通過宮腔在切口左下緣與右側(cè)進(jìn)針處同一水平出針，拉緊縫線，切口下緣左右兩側(cè)兩線端打結(jié)；再加壓宮體，檢查子宮切口止血良好，縫合子宮切口。第35頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三Hayman：方法：下推膀胱反折腹膜進(jìn)一步暴露子宮下段；從子宮切口右端距切口下緣2cm（或上緣）、距子宮右側(cè)緣3cm處，由前壁進(jìn)針，后壁出針，然后繞到宮底打結(jié)；左側(cè)同法操作?；馗棺訉m至盆腔，若無繼續(xù)出血即逐層關(guān)閉子宮切口。第39頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第40頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三子宮下段壓迫縫合術(shù)：Cho縫合術(shù)：在出血嚴(yán)重區(qū)域，用肝針，1號(hào)可吸收線，從子宮前壁進(jìn)針穿透宮腔由后壁出針，側(cè)向間距2~3cm由后壁進(jìn)針前壁出針，下方間距2~3cm前壁進(jìn)針后壁出針，最后再側(cè)向后壁進(jìn)針前壁出針，拉緊縫線于前壁打結(jié)，形成一個(gè)方塊形縫合，通過子宮前后壁的壓迫而止血，宮縮乏力時(shí)可在宮底至子宮下段均勻施行4~6個(gè)方塊縫合。第41頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三第42頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三子宮下段平行垂直壓迫縫合術(shù)（Hwu縫合術(shù)）：

其原理是縱行壓迫子宮弓狀血管致血流減少，局部血栓形成而止血，同時(shí)子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進(jìn)一步壓迫血竇關(guān)閉而止血。方法：暴露子宮下段，從子宮切口下方2~3cm、右側(cè)緣內(nèi)側(cè)3cm處由子宮下段前壁向?qū)m腔進(jìn)針，至子宮后壁對(duì)應(yīng)位置穿入肌層，垂直向下在肌層潛行1~2cm自子宮前壁出針，左側(cè)同法縫合，左右兩側(cè)平行，分別打結(jié)，常規(guī)關(guān)閉子宮切口。第43頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三U形縫合術(shù)：

下段前壁或?qū)m頸出血，用兩把卵圓鉗鉗夾子宮切口下緣向頭端牽拉，下推膀胱，暴露下段前壁及宮頸，于出血區(qū)外側(cè)下方1.5cm處由外向內(nèi)（或由內(nèi)向外）進(jìn)針，垂直穿透子宮肌層，再橫向跨越出血區(qū)，在出血區(qū)外下方以相反方向進(jìn)針，垂直穿透子宮肌層，于對(duì)側(cè)的相應(yīng)位置出針、打結(jié)，針距4~6cm?？p扎后若仍有出血，還可在其周圍以大針距再補(bǔ)縫1~2針，即可有效結(jié)扎和阻斷上行血管，達(dá)到立即止血目的。第44頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三若出血部位在子宮下段后壁，則可直接由子宮下段的漿膜層進(jìn)針，垂直穿透肌層及粘膜層，再沿水平方向跨越出血區(qū)，由內(nèi)向外進(jìn)針，出針，具體方法與前壁止血方法相同。在松弛狀態(tài)下繼續(xù)觀察，無繼續(xù)出血后縫合剖宮產(chǎn)子宮切口。第45頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（3）紗條填塞與球囊壓迫技術(shù)宮腔填塞：前置胎盤所致出血行宮腔填塞，應(yīng)自下而上、呈“S”形依次填塞，均勻緊致填滿整個(gè)宮腔，不留空隙，用卵圓鉗將紗條送至宮頸外口，經(jīng)陰道取出紗紗條尾端，在縫合子宮切口時(shí)要避免縫到紗條，以防取出困難，紗條留置24h后取出。第46頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三陰道填塞：前置胎盤所致突然陰道大量出血，此時(shí)如立即開腹手術(shù)可能因術(shù)前無充足備血等準(zhǔn)備，術(shù)中易發(fā)生失血性休克和DIC，使患者處于極度危險(xiǎn)的狀態(tài)。故應(yīng)在靜脈快速補(bǔ)液的情況下行陰道填塞大量紗條起到臨時(shí)壓迫的作用，同時(shí)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備并積極開腹手術(shù)。此外陰道填塞還可繼宮腔填塞之后聯(lián)合使用達(dá)到進(jìn)一步壓迫止血的目的。第47頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三球囊壓迫：先將球囊尾端經(jīng)宮頸管送入陰道內(nèi)，再由助手由陰道內(nèi)取出，并向球囊內(nèi)注入生理鹽水，使之產(chǎn)生一定壓力并向下牽拉進(jìn)一步壓迫止血，觀察有效止血后再縫合子宮切口。術(shù)后嚴(yán)密觀察出血情況，必要時(shí)可再向囊內(nèi)注水增加囊內(nèi)壓力。第48頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三附：宮腔填塞球囊方法：

產(chǎn)生由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的壓力達(dá)到壓迫止血作用，簡(jiǎn)單、有效產(chǎn)后止血方法。1、適應(yīng)癥：宮縮乏力剖宮產(chǎn)/陰道產(chǎn)前置胎盤/胎盤植入2、方法：（1）取截石位，常規(guī)消毒，暴露宮頸，術(shù)者手握球囊，置入宮腔內(nèi)，保證球囊完全通過子宮頸管和宮頸內(nèi)口。（2）注水：右手在陰道持續(xù)抵住球囊，防止球囊脫出宮頸，助手注水，先注入300ml左右，如出血沒有減少，增加注水量，每次50ml，最大量達(dá)500ml。如出血未控制，應(yīng)考慮改用其它方法。第49頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（3）B超觀察，球囊是否充盈整個(gè)宮腔，包括宮底部。（4）填置紗條術(shù)者右手仍然在陰道持續(xù)抵住球囊，保證球囊完全通過子宮頸管和宮頸內(nèi)口，術(shù)者左手拿持物鉗將紗條填緊陰道穹窿及陰道上段，陰道中下段松填，引流口連接引流袋。（5）支持治療和留置后觀察支持治療：補(bǔ)液、輸血觀察出血量、休克指數(shù)、血紅蛋白、患者基本情況等指標(biāo)不斷改善靜滴縮宮素12-24小時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素24-48小時(shí)（6）取出球囊：放置好球囊并且成功止血后八小時(shí)內(nèi)主要工作是支持的支持治療和觀察，在8至12小時(shí)這段時(shí)間如果沒有持續(xù)出血，我們可以逐步放出50%的液體，放出液體的時(shí)候最好選擇每隔半小時(shí)放50ML的液體。16~24h再逐步放出剩余的液體至取出球囊。第50頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三腹腔填塞：對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血，并發(fā)凝血功能障礙縫合難以控制的創(chuàng)面出血，行腹腔填塞。方法：用干紗布直接壓迫創(chuàng)面，勿留空隙，關(guān)腹后產(chǎn)生一定壓力直接作用于創(chuàng)面以達(dá)到壓迫止血的目的。臨時(shí)關(guān)腹方法應(yīng)視具體情況決定，48~72h取出紗布。再次手術(shù)取出紗布前應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，糾正凝血功能。第51頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（4）子宮相關(guān)血管阻塞及縫扎術(shù)球囊阻塞導(dǎo)管預(yù)置術(shù)：兇險(xiǎn)型前置胎盤并胎盤植入術(shù)前放置球囊導(dǎo)管。

有3種方法：

阻塞腎下腹主動(dòng)脈

阻塞髂總動(dòng)脈

阻塞髂內(nèi)動(dòng)脈方法：胎兒娩出后，將球囊擴(kuò)張，完全阻塞腹主動(dòng)脈血流，然后根據(jù)具體情況處理胎盤，可顯著減少術(shù)中出血量和輸血量。第52頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三建議阻斷過程中要預(yù)防血栓形成：阻斷時(shí)間30分鐘，間隔時(shí)間5~10分鐘；持續(xù)注射肝素有利于減少血栓形成。第53頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：最好于術(shù)前在髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管，便于術(shù)中出血時(shí)實(shí)施栓塞。術(shù)后發(fā)生再次出血也可行子宮動(dòng)脈栓塞。子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：妊娠期子宮血供極為豐富，90%來自子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈在子宮峽部分為上行支和下行支，上行支供應(yīng)子宮體部，下行支供應(yīng)子宮下段、宮頸及陰道上1/3部分。胎盤植入大多數(shù)發(fā)生在子宮下段和宮頸內(nèi)口處，子宮下段血管和血竇極為豐富，出血不易控制。第54頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三結(jié)扎子宮動(dòng)脈使子宮肌壁暫時(shí)缺血而收縮止血，側(cè)枝循環(huán)能很快建立，子宮不易發(fā)生缺血壞死。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎方法：向?qū)?cè)提子宮，于剖宮產(chǎn)切口下方觸摸子宮動(dòng)脈，從闊韌帶前葉無血管區(qū)進(jìn)針，平行至子宮壁距宮旁1cm進(jìn)針，至子宮前壁相應(yīng)處出針，打結(jié)。注意結(jié)扎應(yīng)包括部分子宮肌層，但不要穿透粘膜。同法處理對(duì)側(cè)。子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎簡(jiǎn)單、快捷、手術(shù)技巧要求不高。第55頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎是血管結(jié)扎中最有效，但由于髂內(nèi)血管位置較深，其下有與之伴行的管腔粗大的靜脈，一旦損傷會(huì)出現(xiàn)難以控制的大出血，造成嚴(yán)重后果。因此，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求非常高。方法：先打開后腹膜，暴露髂血管，以骶骨岬為標(biāo)志，沿髂恥線向外兩橫指，縱行剪開后腹膜5cm，分離髂血管周圍疏松組織，暴露并向內(nèi)推開輸尿管，充分暴露髂總動(dòng)脈分叉處，向下內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動(dòng)脈，向外上方為髂外動(dòng)脈，游離髂內(nèi)動(dòng)脈，使之與髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)靜脈分離。第56頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三于髂內(nèi)動(dòng)脈起始部以下2cm處，用2根7號(hào)絲線雙重結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈。同法處理對(duì)側(cè)。注意要點(diǎn)：髂內(nèi)動(dòng)脈多分支多，切勿損傷，應(yīng)選擇主干結(jié)扎；結(jié)扎后應(yīng)查看足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)誤扎髂外動(dòng)脈；雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后因盆腔缺血，局部組織壞死，出現(xiàn)下腹疼痛，發(fā)熱，給予對(duì)癥處理多能緩解，但要與感染鑒別。第57頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三5、子宮切除術(shù)適應(yīng)癥：各種保守治療方法無效者；胎盤植入面積大、胎盤穿透、短時(shí)間大量出血。兇險(xiǎn)型前置胎盤子宮切除術(shù)的特殊性：（1）胎盤已剝離，可取出胎盤，用大紗布?jí)|填塞宮腔，粗絲線連續(xù)縫合子宮切口，以止血。（2）有胎盤植入，將其留在宮內(nèi)，粗絲線連續(xù)縫合子宮切口，止血帶捆扎子宮峽部，減少出血量。

第58頁，講稿共64頁，2023年5月2日，星期三（3）如胎盤剝離面出血兇猛，需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。（4）胎盤植入在子宮下段，子宮膀胱反折腹膜粘連緊密，無法下推膀胱，可從宮旁未粘連的腹膜處向下分離，繞過粘連處，至子宮前壁，分離子宮下段前壁與膀胱。（5）妊娠子宮變軟，用手指觸摸辨認(rèn)陰道穹窿有一定的困難，可手指入子宮切口內(nèi)，觸摸宮頸與陰道交界處，橫行切開陰道前穹窿，再環(huán)形剪開陰道側(cè)壁