病歷書寫規(guī)范及病案首頁填寫試題及答案

病歷書寫規(guī)范及病案首頁填寫試題

一、單選題

1、下列關(guān)于主訴的寫作要求哪項(xiàng)不正確（）［單選題］

提示疾病主要屬何系統(tǒng)

提示疾病的急性或慢性

指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后V

文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、下列關(guān)于病程記錄書寫哪項(xiàng)不正確（）［單選題］*

癥狀及體征的變化

體檢結(jié)果及分析

各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見

每天均應(yīng)記錄一次V

臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）［單選題］*

入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成

出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中

接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫

轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫V

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是()［單選題］*

首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫V

病程記錄一般可2-3天記錄一次

危重病人需每天或隨時(shí)記錄

會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容()［單選題］*

術(shù)前診斷、手術(shù)名稱

上級(jí)醫(yī)師查房記錄V

術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

患者簽署意見并簽名

經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是()［單選題］*

指具有生病危險(xiǎn)(生命體征不平穩(wěn))病人的搶救

每一次搶救都要有搶救記錄

無記錄者不按搶救計(jì)算

搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗。V

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求()［單選題］*

讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語V

不得使用粘、舌人涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）［單選題］*

術(shù)后6小時(shí)

術(shù)后8小時(shí)

術(shù)后10分鐘

術(shù)后即刻V

術(shù)后24小時(shí)

9、問診正確的是（）［單選題］*

您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

你右上腹痛反射到右肩痛嗎

解大便有里急后重嗎

你覺得主要是哪里不適V

腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）［單選題］*

7天，

9天

14天

3天

24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）［單選題］*

科主任V

經(jīng)管主治醫(yī)師

副主任醫(yī)師

主任醫(yī)師

住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指()［單選題］*

主訴

現(xiàn)病史V

既往史

個(gè)人史

家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于()［單選題］*

主訴

現(xiàn)病史

既往史V

個(gè)人史

家族史

14、患者有長期的煙酒嗜教好應(yīng)記錄于()［單選題］*

主訴

現(xiàn)病史

既往史

個(gè)人史V

家族史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后()小時(shí)內(nèi)完成［單選題］*

8小時(shí)

24小時(shí)V

48小時(shí)

72小時(shí)

6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少()天記錄一次病程［單選題］*

3天，

1天

2天

4天

5天

17、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師()作為病情及診療情況總結(jié)。［單選題］*

每月V

兩月一次

由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到()［單選題］*

小時(shí)

分鐘V

秒鐘

不必記錄時(shí)刻

19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成()后書寫。［單選題］*

1小時(shí)

2小時(shí)

3小時(shí)

即刻V

20、科間會(huì)診一般應(yīng)在()小時(shí)內(nèi)完成。［單選題］*

24

48V

72

10分鐘

21、某患者以"2型糖尿病"收入內(nèi)分泌科，住院期間經(jīng)治療糖尿病得到有效控制：患者既往有冠心病

史，住院期間突發(fā)急性心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行PQ治療后好轉(zhuǎn)出院，出院主要診斷應(yīng)選擇()［單選題］*

急性心肌梗死V

2型糖尿病

冠心病

22、入院后因手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，出院主要診斷應(yīng)選擇()［單選題］*

原發(fā)病V

手術(shù)并發(fā)癥

合并癥

23、入院時(shí)間是指()［單選題］*

為患者開具住院手續(xù)的時(shí)間

患者辦理入院手續(xù)的時(shí)間

患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間V

24、患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死，則針對(duì)診斷"心肌梗死"，其入院病情為()［單選題］*

有

臨床未確定

情況不明

無，

25、患者男性，28歲，入院診斷精神分裂癥，住院后經(jīng)毒理學(xué)檢驗(yàn)檢出體液汞含量超標(biāo)，經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)

其使用治療牛皮癬的民間草藥，導(dǎo)致汞中毒，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，出院主要診斷選擇［單選題］*

精神分裂癥

汞中毒V

藥物中毒

26、中年男性,以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入院,入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高，血

培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院，出院

主要診斷選擇()［單選題］*

肺炎克雷伯菌敗血癥V

膿毒性休克

急性肺炎

27、血管造影術(shù)手術(shù)切口類別為()［單選題］*

0類，

I類

n類

in類

28、老年男性，因間斷腹痛2年入院。腹部B超膽囊增大，多發(fā)膽囊結(jié)石，考慮為慢性膽囊炎合并膽

囊結(jié)石，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)?；颊呒韧泄谛?病史，術(shù)后3天患者胸痛、喘憋，心內(nèi)科會(huì)診考慮急性前

壁心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，治療后病情穩(wěn)定出院，出院主要診斷選擇()［單選題］*

冠心病

急性前壁心肌梗死

慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石V

29、患者男性，76歲，因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，出院主要

診斷選擇()［單選題］*

胃腺癌V

胃腺癌化療

低蛋白血癥

30、患者女性，60歲，主因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌1c期G2第3次術(shù)后化療后入院,本次住院行第

4次化療，出院主要診斷選擇()［單選題］*

卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌

卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后

卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后第4次化療V

二、多選題：(30分，每小題3分)

1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)()［多選題］*

傳染病史及接觸史V

手術(shù)夕的史V

家族遺傳病史

局灶病史V

預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史V

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專門書寫()［多選題］*

會(huì)診記錄V

麻醉記錄V

術(shù)前討論記錄V

階段小結(jié)

出院小結(jié)V

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄()［多選題］*

胃大部切除V

胃癌手術(shù)V

食道癌手術(shù)V

患者病情較重難度大的手術(shù)V

4、現(xiàn)病史內(nèi)容包括()［多選題］*

發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況V

伴隨癥狀V

診療經(jīng)過及結(jié)果V

與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果V

性別、年齡、職業(yè)

5、住院志的書寫形式包括()［多選題］*

入院記錄V

再次或多次入院記錄V

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄V

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄V

死亡病例討論記錄

6、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括()［多選題］*

疾病的診斷V

疾病的治療V

死亡原因V

死亡診斷V

死亡時(shí)間

7、主要診斷是指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因，該原因可以是()［多選題］

疾病V

癥狀V

體征V

異常發(fā)現(xiàn)V

其它影響健康狀態(tài)的因素V

8、下列主要診斷選擇的原則正確的有()［多選題］*

對(duì)患者健康危害最大V

消耗醫(yī)療資源最多V

住院時(shí)間最長的V

本次住院以疾病某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷V

住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則選擇原發(fā)病作為主要診斷

9、首頁填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)()［多選題］*

先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥V

先填寫主要疾病合并癥，后填寫并發(fā)癥

先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病V

先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病V

10、下列哪些是病案首頁必填項(xiàng)目（）［多選題］*

組織機(jī)構(gòu)代碼V

門急診診斷V

損傷中毒的外部原因V

病理診斷V

有無藥物過敏V

三、判斷題：（10分，每小題1分）

1、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（）［單選題］

V

xV

2、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（""）以示區(qū)別。（）［單選題］

V

xV

3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治

醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）［單選題］*

V

xV

4、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任

職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄（）［單選題］

X，

5、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的

醫(yī)療文書。（）［單選題］

X

6、某患者因〃急性尿潴留〃住院治療，入院后確診為前列腺增生，主要診斷選擇急性尿潴留。（）［單選

題］

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