外科休克病人的護(hù)理詳解演示文稿

外科休克病人的護(hù)理詳解演示文稿本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（優(yōu)選）外科休克病人的護(hù)理本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分一、概述（一）休克概念1.休克：機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為特點(diǎn)的一種危急臨床綜合征2.有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，占全身血容量的80%～90%依賴三個(gè)因素維持：①充足的血容量②有效的心搏出量③適宜的周圍血管張力本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（二）休克分類按病因分為：低血容量性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過(guò)敏性休克和感染性休克五類外科以低血容量性休克和感染性休克最為常見(jiàn)

一、概述本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分1微循環(huán)收縮期又稱為缺血缺氧期

2微循環(huán)擴(kuò)張期又稱為淤血缺氧期

3微循環(huán)衰竭期又稱為彌散性血管內(nèi)凝血期

（三）病理生理一、概述本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（三）病理生理1.微循環(huán)收縮期①機(jī)制皮膚等非生命器官的毛細(xì)血管前括約肌收縮，后括約肌相對(duì)開(kāi)放、動(dòng)靜脈間短路開(kāi)放②灌注特點(diǎn)只出不進(jìn)③結(jié)果組織液回吸收和血容量得到一定補(bǔ)償，暫時(shí)保障心、腦等生命器官血液供應(yīng)一、概述本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（三）病理生理2.微循環(huán)擴(kuò)張期①機(jī)制微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，毛細(xì)血管前括約肌舒張；后括約肌對(duì)缺氧耐受力強(qiáng)，處于相對(duì)收縮狀態(tài)②灌注特點(diǎn)只進(jìn)不出③結(jié)果血液滯留，毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)靜脈壓升高致血漿外滲，進(jìn)一步降低了回心血量，心搏出量繼續(xù)減少、血壓下降，心、腦器官灌注不足，休克加重而進(jìn)入抑制期一、概述本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（三）病理生理3、微循環(huán)衰竭期①機(jī)制滯留在毛細(xì)血管內(nèi)的血液濃縮并且在酸性環(huán)境下處于高凝狀態(tài)，以致容易形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）②灌注特點(diǎn)不進(jìn)不出③結(jié)果大片組織壞死、器官功能受損，甚至多器官功能受損一、概述本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人有無(wú)外傷大出血病史有無(wú)腸梗阻、大面積燒傷等大量失液病史有無(wú)急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻等嚴(yán)重感染病史本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分休克代償期又稱休克早期

休克按病程分類休克抑制期又稱休克期

（二）身體狀況二、護(hù)理評(píng)估本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分表4-1休克的身體狀況評(píng)估要點(diǎn)及程度分期程度神志皮膚黏膜（體表）脈搏血壓尿量估計(jì)失血量色澤溫度血管休克代償期輕度清楚，精神緊張，躁動(dòng)不安開(kāi)始蒼白正?；虬l(fā)冷正常100次/分以下，尚有力舒張壓升高，收縮壓正?；蛏愿撸}壓縮?。?0mmHg正?；蛏陨?lt;20%(<800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg，脈壓更?。?0mmHg減少20%～40%(800～1600ml)重度意識(shí)模糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀、瘀斑厥冷（肢端尤其明顯）毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷很弱或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測(cè)不到極少或無(wú)尿>40%(>1600ml)二、護(hù)理評(píng)估本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（三）心理-社會(huì)狀況因病情危重、并發(fā)癥多，病人及家屬對(duì)治療和預(yù)后的認(rèn)知程度，可出現(xiàn)焦慮或恐懼等情緒反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)了解引起不良情緒反應(yīng)的原因二、護(hù)理評(píng)估本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（四）輔助檢查1.血、尿和糞常規(guī)①紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值和血細(xì)胞比容測(cè)定，可了解血液稀釋或濃縮程度，降低提示有失血，升高則提示有失液②血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多和中性粒細(xì)胞比例增高提示有感染存在③尿比重增高常提示血容量不足④黑便或糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性表明消化道有出血二、護(hù)理評(píng)估本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（四）輔助檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治龇从澈粑δ芎退釅A平衡動(dòng)態(tài)休克病人因組織細(xì)胞缺氧，血pH和PaO2降低。PaCO2因肺換氣不足而升高，也可因過(guò)度換氣或代謝性酸中毒代償而降低二、護(hù)理評(píng)估本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（四）輔助檢查3.中心靜脈壓（CVP）可反映相對(duì)血容量和右心功能正常值為5～10㎝H2O柱CVP常和動(dòng)脈壓結(jié)合起來(lái)作為調(diào)整輸液速度及補(bǔ)液量的指標(biāo)二、護(hù)理評(píng)估本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（四）輔助檢查4.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)正常值為6～15mmHg，降低反映血容量不足（較CVP敏感），增高則反映左心房壓力增大二、護(hù)理評(píng)估本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（五）處理原則針對(duì)導(dǎo)致休克的原因和不同發(fā)展階段特點(diǎn)采取相應(yīng)的措施：1.盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量2.積極處理原發(fā)疾病3.糾正微循環(huán)障礙4.保護(hù)重要器官功能，預(yù)防MODS二、護(hù)理評(píng)估本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分三、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.體液不足與大量失血、失液有關(guān)2.氣體交換障礙與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關(guān)3.恐懼與病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)4.潛在并發(fā)癥感染、受傷、壓瘡、MODS等本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分四、護(hù)理措施急救護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理病情觀察心理護(hù)理治療配合護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分四、護(hù)理措施保持呼吸道通暢解開(kāi)領(lǐng)扣，解除氣道壓迫；使頭部仰伸清除呼吸道分泌物或異物。通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。補(bǔ)充血容量

是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)估算輸液量及判斷補(bǔ)液效果。處理原發(fā)傷對(duì)創(chuàng)傷的病人，應(yīng)做包扎、固定、制動(dòng)止血。常用的止血方法為局部壓迫法和結(jié)扎帶結(jié)扎止血法等，必要時(shí)可使用抗休克褲止血。(一)急救護(hù)理本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分抗休克褲示意圖本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（二）一般護(hù)理1.體位

①平臥位②抗休克體位③頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以暫時(shí)增加回心血量四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（二）一般護(hù)理2.呼吸道管理①昏迷病人使頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，避免舌后墜、誤吸等導(dǎo)致窒息，及時(shí)清除呼吸道分泌物②常規(guī)給氧，氧濃度40%～50%，氧流量為6～8L/min③嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開(kāi)并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（二）一般護(hù)理3.維持正常體溫①注意保暖，若病人出現(xiàn)畏寒、體溫下降，可提高室溫、加蓋棉被等②禁用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法，以免皮膚血管擴(kuò)張致休克加重和耗氧量增加，同時(shí)也避免燙傷病人③及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等。做好病人的皮膚護(hù)理四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（二）一般護(hù)理4.預(yù)防損傷對(duì)煩躁不安或神志不清的病人，應(yīng)加床邊護(hù)欄，夾板固定輸液肢體，必要時(shí)四肢以約束帶約束，避免墜床等意外損傷四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（三）病情觀察意識(shí)和精神

尿量生命體征

皮膚色澤和溫度

四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（三）病情觀察1.意識(shí)和精神是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況的反映①神志清醒，說(shuō)明循環(huán)血量已基本滿足②表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說(shuō)明缺血缺氧已致腦功能障礙四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（三）病情觀察2.生命體征①脈搏細(xì)速、呼吸急促、收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg表明休克存在②血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)③呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重④多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，均提示病情危重四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分休克指數(shù)（1）計(jì)算公式脈率/收縮壓（mmHg）（2）正常值約為0.58左右（3）結(jié)果

①≥1.0提示有休克②>2.0提示嚴(yán)重休克本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（三）病情觀察3.皮膚色澤和溫度①體表灌流情況的標(biāo)志②大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷③肢體皮膚干燥、紅潤(rùn)，四肢轉(zhuǎn)暖，說(shuō)明末梢循環(huán)恢復(fù)四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（三）病情觀察4.尿量①可反映腎血流灌注情況，是觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的指標(biāo)②尿量＜25ml/h，表明血容量不足③尿量＜17ml/h、尿比重低而固定者，表明已發(fā)生急性腎功能衰竭④尿量>30ml/h時(shí)，表明休克在改善四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（四）治療配合1.擴(kuò)容的護(hù)理2.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理3.配合處理原發(fā)病4.糾正代謝紊亂的護(hù)理5.維護(hù)重要器官功能的護(hù)理6.防治感染四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（四）治療配合1.擴(kuò)容的護(hù)理擴(kuò)容是運(yùn)用輸液、輸血等方法使病人有效循環(huán)血量迅速得到恢復(fù)，是治療休克最基本也是最有效的措施（1）建立靜脈通道：盡快建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液（心源性休克除外）（2）合理補(bǔ)液：根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑合理安排輸液順序。根據(jù)病人心、肺功能，失血、失液量，血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分表4-2中心靜脈壓及血壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)*本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（四）治療配合2.應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理①使用血管活性藥物要從小劑量、低濃度開(kāi)始，遵醫(yī)囑控制輸入速度②血管擴(kuò)張藥物必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則會(huì)導(dǎo)致血壓急劇下降③避免血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。如果注射部位紅、腫、痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（四）治療配合3.配合處理原發(fā)病針對(duì)休克病史，積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施處理原發(fā)疾病①對(duì)失血性休克需要手術(shù)止血者做好急癥手術(shù)前的準(zhǔn)備②感染性休克者需遵醫(yī)囑使用抗生素并配合處理原發(fā)病灶四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（四）治療配合4.糾正代謝紊亂的護(hù)理①休克病人大多伴隨酸中毒，一般病人經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容即可緩解，嚴(yán)重者應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充堿性溶液，常用藥物為5%碳酸氫鈉②為了調(diào)節(jié)休克病人應(yīng)激反應(yīng)，常需要遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素③改善細(xì)胞代謝，常用三磷酸腺苷-氯化鎂（ATP-MgCl2）、輔酶A、細(xì)胞色素C等藥物四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（四）治療配合5.維護(hù)重要器官功能的護(hù)理①保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維護(hù)肺功能②對(duì)休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫(yī)囑用藥以增強(qiáng)心肌收縮功能（強(qiáng)心）③對(duì)于休克伴尿少的病人，遵醫(yī)囑在積極擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用利尿劑，預(yù)防急性腎衰竭（利尿）四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（四）治療配合6.防治感染①在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則，避免醫(yī)源性感染②對(duì)有外傷或創(chuàng)面的病人，應(yīng)及時(shí)換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥③加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染；加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染④遵醫(yī)囑合理、正確地使用有效抗生素四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（五）心理護(hù)理關(guān)心、安慰病人和家屬，多進(jìn)行溝通、心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒適當(dāng)向病人或家屬說(shuō)明病情變化以及有關(guān)治療方法、護(hù)理措施的意義，正確認(rèn)識(shí)疾病及其變化過(guò)程，使他們能夠很好地配合治療與護(hù)理四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分（六）健康指導(dǎo)1.加強(qiáng)自我保護(hù),避免損傷和其他意外傷害2.意外損傷后見(jiàn)有活動(dòng)性出血者應(yīng)爭(zhēng)取就地包扎止血3.搬動(dòng)病人時(shí)保持體位平穩(wěn)，不使身體變動(dòng)過(guò)大和移動(dòng)過(guò)快，防止機(jī)體繼續(xù)損傷4.發(fā)生感染或高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)四、護(hù)理措施本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)47分總結(jié)

有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)。按照休克的發(fā)病過(guò)程，將休克分為休克代償期、休克抑制期，又稱休克早期或休克期；主要表現(xiàn)在神志、生命體征、皮膚黏膜、尿量等方面的改變；晚期病人可出現(xiàn)皮膚瘀斑、嘔血、便血等廣泛出血及多器官功能障礙綜合征（MODS）等表現(xiàn)。擴(kuò)容是治療休克最基本也是最有效的措施。護(hù)理主要是急救護(hù)理及擴(kuò)容護(hù)理。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)