5急診病情評估-評分在急診中的應(yīng)用-周榮斌

急診危重病情評價與預(yù)后預(yù)測

急診病情評估—評分在急診中的應(yīng)用北京軍區(qū)總醫(yī)院周榮斌病情評分的概念和意義常用評分的分類急診危重癥識別急診常用危重癥評分介紹急診危重癥評分的選擇危重癥評分的概念

危重癥病情評分是根據(jù)疾病的一些重要癥狀、體征和生理參數(shù)等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而對其嚴(yán)重程度乃至預(yù)后包括面臨死亡危險進(jìn)行量化評價危重癥評分的臨床意義評價患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)測患者預(yù)后評價治療效果，調(diào)整治療方案和策略指導(dǎo)臨床治療方案和治療時機的選擇預(yù)測患者住院時間和醫(yī)療費用合理配置醫(yī)療資源危重癥評分的臨床效能敏感性特異性準(zhǔn)確性預(yù)測陽性率預(yù)測陰性率危重癥評分的分類以生理狀況異常為指標(biāo)的評分系統(tǒng)

傾向于關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)和呼吸異常以及死亡率的強預(yù)測因子；大多無法體現(xiàn)損傷部位致殘性的重要性危重癥評分的分類以解剖部位為標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng)

通過描述解剖損毀程度的特征，有利于損傷部位的重要性；只注重解剖部位的劃定，忽略了器官系統(tǒng)的功能障礙危重癥評分的分類組合式評分系統(tǒng)

試圖克服單純生理或解剖指標(biāo)的缺陷，所以更全面也更繁瑣復(fù)雜，適用于住院病人危重癥評分的分類以癥狀/綜合征/疾病為標(biāo)準(zhǔn)的評分系統(tǒng)

適用范圍局限瀕死患者危重患者

—有生命危險

—暫無生命危險急癥患者非急癥患者

急診危重癥識別病情分類急診最危重患者特征：①血壓測不出或降低②脈搏消失或微弱③呼吸慢且不規(guī)則④瞳孔散大，對光反射消失心臟驟停、各種疾病晚期等

急診危重癥識別瀕死患者生命體征不平穩(wěn)，非瀕臨死亡嚴(yán)重膿毒癥、急性左心衰、急性腦血管病、急性中毒、休克、多發(fā)傷合并臟器損傷、上消化道大出血、高滲昏迷等需密切監(jiān)測生命體征變化，明確診斷前，給予適當(dāng)對癥處理，注意對治療的反應(yīng)及病情變化急診危重癥識別危重患者急診的大多數(shù)，生命體征相對平穩(wěn)，短期內(nèi)暫無生命危險ACS、AECOPD、糖尿病酮癥酸中毒、腸梗阻、宮外孕等具有潛在生命危險，不可掉以輕心急診危重癥識別急癥患者生命體征平穩(wěn)，一般情況好上呼吸道感染、急性胃腸炎、泌尿系統(tǒng)感染等先診斷后治療，可稍緩處理急診危重癥識別非急癥患者疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后關(guān)系密切客觀、動態(tài)評估患者病情嚴(yán)重程度有利于對疾病的診斷、治療進(jìn)行評判對可預(yù)防性死亡的救治十分重要合理發(fā)揮搶救室的搶救功能全面、量化預(yù)測患者預(yù)后，履行告知義務(wù)，最大限度避免醫(yī)療糾紛急診危重癥識別病情評估的意義急診特點與評分指標(biāo)要求急診的特點接診時間短檢查項目少病因診斷不一定明確病種繁多：創(chuàng)傷、感染、中毒、卒中、心梗、休克……評分指標(biāo)的要求數(shù)據(jù)相對容易獲得評價客觀適用面廣方便記憶方便計算為什么要在急診應(yīng)用危重病評分統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)，客觀、準(zhǔn)確、快速地確定病情，合理安排其流向或初步的處理措施。急診規(guī)范化建設(shè)及時化解危機，既可以挽救病人生命，減少病人痛苦和醫(yī)療花費。提高急救水平和效率急診醫(yī)生的一種良好的自我保護(hù)措施。減少臨床急診醫(yī)師的誤診、誤治或漏診、漏治。有利于醫(yī)患和諧

急診危重癥評分急診危重癥評分要求高敏感度、高特異性——理想？有沒有？高敏感度、低特異性——輕癥重判低敏感度、高特異性——重癥輕判低敏感度、低特異性——舍棄！19早期預(yù)警評分和改良早期預(yù)警評分--3-4分常是一個病情惡化和提高監(jiān)護(hù)級別的扳機點

≥5分需要緊急處理或收入?？撇》?、ICU監(jiān)護(hù)治療的最佳截斷點

>9分,死亡危險明顯增加需住ICU接受治療急診潛在危重癥評分系統(tǒng)男性，60歲，胸痛來診既往高血壓史。來診呼吸30次/分，心率128次/分血壓200/110mmHg,體溫38.5℃評估：呼吸-2分，心率-2分

，血壓-2分，體溫-1分，總分7分去向：ICU，確診為主動脈夾層急診潛在危重癥評分系統(tǒng)MEWScase21快速急性生理評分--RAPS快速急診內(nèi)科評分--REMS適用范圍：16歲以上成人臨床應(yīng)用：評價院前轉(zhuǎn)運的風(fēng)險急診非創(chuàng)傷病人病情的評價RAPS包括：血壓、呼吸、脈搏、GCS4個參數(shù)每個參數(shù)賦值0-4分，總分0-16分REMS包括：RAPS+年齡和指氧飽和度6個參數(shù)

每參數(shù)賦值0-6分，總分0-26分PAPS與REMS急診潛在危重癥評分系統(tǒng)22急診潛在危重病評分系統(tǒng)PAPS與REMS急診潛在危重癥評分系統(tǒng)23PAPS與REMS急診潛在危重癥評分系統(tǒng)24APACHE評分系統(tǒng)經(jīng)歷了4個發(fā)展階段即APACHEI-IVAPACHEⅡ最為常用由A-急性生理學(xué)評分、B-年齡和C-患病前的慢性健康狀況3個部分組成，總分值為0-71分臨床應(yīng)用：非特定性疾病病情程度評價和預(yù)后預(yù)測

適用于ICU、急診綜合性的評分系統(tǒng)APACHE評分APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（1）

綜合性的評分系統(tǒng)注：如無血氣分析，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動脈血pH；FiO2≥0.5時只記錄（A-ａ-）DO2，F(xiàn)iO2＜0.5時只記錄PaO2；急性腎功能衰竭時Cr分值加倍。APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（2）

綜合性的評分系統(tǒng)27格拉斯哥昏迷量表計分項目反應(yīng)計分睜眼反應(yīng)自動睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1語言反應(yīng)言語正常5言語不當(dāng)4言語錯亂3言語難辨2不能言語1運動反應(yīng)能按吩咐動作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛肢體過屈（去皮層狀態(tài)）3刺痛肢體過伸（去腦狀態(tài)）2不能運動128GCS計分與預(yù)后有密切相關(guān)：＞8分者預(yù)后較好，＜8分者預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高格拉斯哥昏迷量表深昏迷：＜8分中度昏迷：11-9分淺昏迷：14-12分正常：15分3-4分預(yù)后極差3分生存者罕見B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分綜合性的評分系統(tǒng)以上A、B、C三項之和即為APACHE－Ⅱ評分C項：即慢性健康評分綜合性的評分系統(tǒng)31APACHEⅡ分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)分值越高，病情越重，死亡危險性越大--<10分，院內(nèi)死亡的可能性小--

10-20分，病死率約50%--＞20分，病死率約80-100%APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实念A(yù)測有較好的準(zhǔn)確度，對病

情嚴(yán)重程度的評價也有一定的分辨率。但在低分段

時，對患者病死率的預(yù)測往往較實際病死率偏高綜合性的評分系統(tǒng)32

APACHEⅡ評分對某一特定病種的病死率及嚴(yán)重程

度的評價不如其相應(yīng)的評分系統(tǒng)。聯(lián)合應(yīng)用，能提

高預(yù)測的準(zhǔn)確性APACHEⅡ參數(shù)常取24小時內(nèi)最差值。這種選擇方

法是否最佳，目前尚無大規(guī)模多中心臨床驗證

急診病人應(yīng)用受限--因APACHEⅡ評分要求取24小時內(nèi)最差值，但急

診病人在急診停留的時間不一定有這么長綜合性的評分系統(tǒng)可對個體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險（R）進(jìn)行預(yù)測Ln(1/R－R)=－3.517+(APACHE－Ⅱ總分×0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）其中Ln表示自然對數(shù)，病種風(fēng)險系數(shù)綜合性的評分系統(tǒng)APACHEⅡ的病死危險度計算病例1例52歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病人，其APS為15分，無慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風(fēng)險系數(shù)為－1.684。代入公式得：

Ln(1/R－R)=－3.517+(17×0.146)－1.684+0.603=－2.116

1/R－R=0.1205

R=0.108，即該病人的死亡風(fēng)險率為10.8%如將個體死亡風(fēng)險率相加(∑R)，再除以病人數(shù)(N)即可獲得群體死亡風(fēng)險率。綜合性的評分系統(tǒng)35

與ICU病人的病死率有顯著正相關(guān)關(guān)系--＞20分，死亡率100%

與存活患者住ICU時間呈正相關(guān)關(guān)系

各個變量對預(yù)后的預(yù)測價值GCS影響最大，肝功能變量的影響無統(tǒng)計學(xué)意義

不足--缺乏對胃腸功能的評價--心血管評價需中心靜脈壓的測量而使應(yīng)用受到限制MODS評分綜合性的評分系統(tǒng)36綜合性的評分系統(tǒng)MODS評分37適用于急診非手術(shù)感染患者優(yōu)點：參數(shù)少、分值固定、容易計算，較傳統(tǒng)危重癥

評分系統(tǒng)應(yīng)用更方便MEDS評分對于符合全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、

膿毒癥及嚴(yán)重膿毒癥的急診患者28天死亡都有很好

的預(yù)測能力，并且可預(yù)測急診感染患者1年的遠(yuǎn)期病

死率MEDS評分針對性的評分系統(tǒng)38MEDS評分針對性的評分系統(tǒng)39評分項中“合并快速進(jìn)展的晚期疾病”分值最高，對

評分結(jié)果影響最大，但缺少客觀評定的指標(biāo)。對“預(yù)

計30d內(nèi)有50％可能死亡的疾病”的判定易受人為主觀因素影響評分中的另一項“住在養(yǎng)老院”，國外此項14％的比例與我國國情不符人群不同，也影響評分的總體結(jié)果針對性的評分系統(tǒng)針對性的評分系統(tǒng)MEDS評分SOFA評分針對性的評分系統(tǒng)41器官功能失?；蛩ソ咴u價系統(tǒng)所包含的臟器數(shù)量限定為6個每一個臟器的分值均為0分(正常)～4分(最差)每天記錄一次最差值SOFA評分針對性的評分系統(tǒng)42PSI分級I和II級門診治療III級入住觀察病房或短期住院治療IV和V必須住院治療1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-2502.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382針對性的評分系統(tǒng)CAP常用評分患者評分0-1分，死亡率<2%可能適合家庭護(hù)理患者評分為2，死亡風(fēng)險達(dá)9%考慮入院治療患者評分≥3死亡風(fēng)險更高(>19%)作為重癥CAP患者接受入院治療或ICU治療0或123+符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65歲組1

死亡率低

(1.5%)組2死亡率居中(9.2%)組3死亡率高

(22%)LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.*對人、地點、時間的認(rèn)知障礙針對性的評分系統(tǒng)CURB-65評分44針對性的評分系統(tǒng)GRACE評分45適用于18歲以上、所有ACS患者適用于急診、ICU等對急性胸痛病人進(jìn)行危險分層指導(dǎo)制定住院期間治療策略

--＞133分，從血運重建中獲益預(yù)測院內(nèi)及遠(yuǎn)期病死率針對性的評分系統(tǒng)GRACE評分46針對性的評分系統(tǒng)針對性的評分系統(tǒng)GRACE評分47針對性的評分系統(tǒng)GRACE評分48針對性的評分系統(tǒng)TIMI危險積分49針對性的評分系統(tǒng)Rockall評分500-3分死亡危險很低4-5分死亡危險可達(dá)30%5分以上死亡危險可達(dá)50以上對死亡危險性的預(yù)測準(zhǔn)確性高于對再出血危險性的預(yù)測針對性的評分系統(tǒng)Rockall評分51針對性的評分系統(tǒng)Baltchford評分52Blatchford評分對再出血率及手術(shù)率的預(yù)測優(yōu)于Rockall積分為0可不行內(nèi)鏡治療敏感性100%特異性6.3%陰性預(yù)測值100%陽性預(yù)測值8.6%0分低?！?分高危針對性的評分系統(tǒng)Baltchford評分53針對性的評分系統(tǒng)Rason評分54

0-2

輕型；3-4中型；5以上重型

評分≧3分，可診為sap--敏感性75%；特異性77%

病死率隨評分升高而升高

適用于入院48h以內(nèi)

評分系統(tǒng)缺少影像學(xué)的檢查，無法區(qū)分無菌性與感染

性急性胰腺炎

患者入院時伴有器官衰竭者較無器官衰竭者的死亡率

明顯高；本系統(tǒng)不包含器官衰竭評價，這是入院后48h內(nèi)預(yù)測病情嚴(yán)重程度不佳的原因之一

指標(biāo)多，不易掌握，需48ｈ方能完成，影響了早期判

斷與評估針對性的評分系統(tǒng)Rason評分在創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救和臨床治療中，準(zhǔn)確地評估重傷員特別是眾多傷員的損傷程度及生存的可能性，對于治療決策、療效評估和科學(xué)研究具有重要作用創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex，TI）創(chuàng)傷評分（traumascore，TS）修正創(chuàng)傷評分法（revisedtraumascore，RTS）CRAMS記分法（circulation,respiration,abdomen,motorandspeechscale）針對性的評分系統(tǒng)院前創(chuàng)傷評分分值1356①受傷部位四肢背部胸部頭、頸、腹②損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷、子彈傷③循環(huán)狀態(tài)a.外出血有b.血壓(mmHg)

60~97＜60測不到c.脈搏(次/分)

100~140＞140＜50④呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸⑤意識狀態(tài)嗜睡恍惚淺昏迷深昏迷

針對性的評分系統(tǒng)創(chuàng)傷指數(shù)(TI)TI總分越高，傷情越重總分≤9 輕損傷，可門診治療總分10～16中度傷總分≥17分 重度傷，應(yīng)住院治療總分≥21分 死亡率劇增總分≥29分 80％一周內(nèi)死亡針對性的評分系統(tǒng)院前創(chuàng)傷評分GormicanSP于1980年提出ClemmerTP于1985年對其進(jìn)行修正C — circulationR — respirationA — abdomenM — motorS — speech目前國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分系統(tǒng)中應(yīng)用最多針對性的評分系統(tǒng)CRAMS評分

潛在危重性評分系統(tǒng)

--診斷不明確，RAPS;REMS；MEWS評分等

綜合性的評分系統(tǒng)

--病情復(fù)雜，多系統(tǒng)受累，APACHE評分，MODS評分

SOFA評分、SAPSⅡ等

針對性的評分系統(tǒng)

--診斷明確，PSI評分，CURB-65評分，GRACE危險評分ROCKALL評分，Blatchford評分，RANSON評分，創(chuàng)傷評分系統(tǒng)等急診危重癥評分的選擇急診醫(yī)師在準(zhǔn)確識別急危重癥患者的基礎(chǔ)上根據(jù)診斷急診流觀、觀察室、搶救室

---潛在危重病評分系統(tǒng)

急診病房

---針對性的評分系統(tǒng)

EICU---綜合的評分系統(tǒng)

急診危重癥評分的選擇急診醫(yī)師在準(zhǔn)確識別急危重癥患者的基礎(chǔ)上根據(jù)場所總結(jié)明確應(yīng)用領(lǐng)域，根據(jù)自身情況選擇適合的評分系統(tǒng)危重病評分系統(tǒng)不能完全代替主觀評判機體生理狀態(tài)動態(tài)變化，不應(yīng)靜止孤立對待評分危重病評分系統(tǒng)的應(yīng)用、推廣是衡量在急診診療規(guī)范化管理的標(biāo)志，是急診科建設(shè)中不可缺少的環(huán)節(jié)評分系統(tǒng)處于不斷完善和過程中，大數(shù)據(jù)使評分系統(tǒng)更有效2023/6/19

關(guān)注！附錄資料：不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計，急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬，發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍，第二位是急性胃粘膜病變，再次為食管胃底靜脈曲張，住院死亡率分別為25%、18%、7%，發(fā)病率為36/10萬。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量過大，出血不止或治療不及時，可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血：①排除來至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因進(jìn)食引起的黑便；⑵判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀

輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身總量的20％）

眩暈暈厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量的30％以上）

尿閉模糊昏迷水腫

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治療1．病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克積極抗休克，盡快補充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸血指征時：即脈搏＞110次/min，紅細(xì)胞＜3×1012/L,血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg（12kPa）可