創(chuàng)傷急救學(xué)概要

創(chuàng)傷急救學(xué)任課教師：張英媛

目前，全世界死于創(chuàng)傷的人數(shù)約為百萬(wàn)，傷數(shù)也千萬(wàn)，我國(guó)每年單獨(dú)因交通死亡就有十多萬(wàn)人，傷數(shù)百萬(wàn)人，且逐年上升，創(chuàng)傷在我國(guó)死因中與中毒同居第四位，尤其是在青壯年中，創(chuàng)傷在疾病死亡中居首位。第一章創(chuàng)傷急救概念考試概念范圍創(chuàng)傷是指機(jī)體受到外界某種因素，如機(jī)械性（如打擊、鈍傷、擠壓等），物理性（高熱、冷凍、放射等）、化學(xué)性（酸性、堿性）和生物性（蟲(chóng)蜇、蛇咬）因素造成的皮膚、皮下組織、骨骼和其他器官的損傷。創(chuàng)傷的分類方法

一、按傷口是否開(kāi)放（一）開(kāi)放性創(chuàng)傷1切傷和砍傷2刺傷3撕裂傷（二）閉合性損傷1挫傷2擠壓傷3扭傷4震蕩傷5關(guān)節(jié)脫位6閉合性骨折7閉合性內(nèi)臟傷二、按創(chuàng)傷的部位（一）顱損傷（二）頜面頸損傷（三）胸部傷（四）腹部傷（五）骨盆部傷（六）脊柱脊髓傷（七）上肢傷（八）下肢傷（九）多發(fā)傷（三）按致傷因子分類冷武器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射性損傷創(chuàng)傷評(píng)分采用量化的手段評(píng)估創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度稱為創(chuàng)傷的評(píng)分。創(chuàng)傷的評(píng)分大體可分為三類：①以生理指標(biāo)變化為依據(jù)②以損傷的解剖部位為依據(jù)的評(píng)分③生理和解剖相結(jié)合的評(píng)分（多選）修正的創(chuàng)傷記錄分急救工作的組織一、組織工作急救是指在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)危重傷員采用的一種緊急醫(yī)療措施。其目的在于挽救傷員的生命，并防止進(jìn)一步惡化，盡量減少其痛苦和并發(fā)癥，給醫(yī)院救治奠定良好的基礎(chǔ)。一、組織工作（一）組建醫(yī)療隊(duì)（二）有組織有計(jì)劃的救護(hù)（三）有次序地救護(hù)搶救-診斷-治療（四）手術(shù)的先后（五）手術(shù)的原則手術(shù)原則應(yīng)做好心理護(hù)理，寧小勿大，寧易勿難，帶傷員生命體征穩(wěn)定以后，再進(jìn)行徹底治療?，F(xiàn)場(chǎng)急救與轉(zhuǎn)運(yùn)創(chuàng)傷病人急救處理的目的是搶救生命，避免繼發(fā)性損傷，防止傷口感染，減少痛苦，創(chuàng)造運(yùn)送條件，盡快將傷員搬送到鄰近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便使傷員獲得及時(shí)妥善的安置。（一）現(xiàn)場(chǎng)急救（論述）1保持呼吸道通暢

清除雜物、口咽管通氣、插管、切開(kāi)氣管2止血

壓迫、加壓包扎、填塞、止血帶3休克的處理平衡鹽水、林格液、人中、十宣、涌泉4傷口的處理異物清除、外露骨折端脫出內(nèi)臟？顱腦傷口、骨折？上止血帶的傷員要有明顯標(biāo)志，并在止血帶附近或皮膚上明確寫(xiě)上上帶時(shí)間。為防止傷肢缺血壞死，每隔40～60分鐘放松止血帶l～2分鐘，松帶時(shí)動(dòng)作要緩慢，同時(shí)需要指壓傷口以減少出血。如果傷員全身狀況差，傷口大，出血量多，可適當(dāng)延長(zhǎng)放松止血帶的時(shí)間間隔。但是止血帶使用的總時(shí)間不能超過(guò)5小時(shí)，否則遠(yuǎn)端肢體難以存活。若已超過(guò)9小時(shí)傷員仍在運(yùn)往醫(yī)院的途中，則此后不再定時(shí)放松止血帶，因其遠(yuǎn)端肢體已無(wú)生存的可能。壞死的細(xì)胞會(huì)釋放出鉀離子、肌紅蛋白和肽類等有毒物質(zhì)。肢體此時(shí)如果松解，這些有毒物質(zhì)將隨靜脈流入全身，產(chǎn)生中毒，可導(dǎo)致心跳驟停而突然死亡。與此道理相同，在地震災(zāi)區(qū)急救時(shí)，如果傷員的肢體被埋壓的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因缺血缺氧已發(fā)生組織壞死，為防止毒素回流全身，應(yīng)迅速將被壓肢體用止血帶結(jié)扎，再清除被壓物體，然后送醫(yī)院作近一步處理。1、脊柱骨折的搬運(yùn)法：1）首先在骨折現(xiàn)場(chǎng)一定要問(wèn)清受傷情況，切忌隨便搬運(yùn)。切忌使脊柱作過(guò)伸、過(guò)屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法搬動(dòng)。2）絕對(duì)禁用摟抱式或一人抬頭一人抬腳方法。3）對(duì)疑有頸椎損傷者，嚴(yán)禁強(qiáng)行搬運(yùn)頭部。要有專人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，或使頭頸隨身體一同滾動(dòng)，或由傷員用自己雙手托頭。睡在木板上后，要用沙袋或衣物固定頭部。2、脊柱骨折的翻身方法一人翻身法：要求保持脊柱平直，翻身時(shí)要保持頭、脊柱、下肢三點(diǎn)成一直線。二人翻身法：二人要緊密配合，動(dòng)作協(xié)調(diào)。翻完后用手伸進(jìn)床墊中，摸一摸骨突部位是否受壓。顱骨牽引時(shí)翻身法：要注意頭、軀干、下肢協(xié)調(diào)動(dòng)作，交替?zhèn)扰P，避免壓迫一側(cè)。3、胸腰椎單純壓縮性骨折（輕度椎體壓縮<1/3

屬于穩(wěn)定型）

第二天即可行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，這樣可達(dá)到復(fù)位和康復(fù)的雙重目的。1）硬板床仰臥腰部墊枕法治療。2）數(shù)日后腰背肌練習(xí)：A、五點(diǎn)支撐法：哪五點(diǎn)？B、三點(diǎn)支撐法C、弓橋支撐法經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復(fù)位，恢復(fù)原狀。3）3～4周后即可在胸背支架保護(hù)下下床活動(dòng)。

4.胸腰段重度壓縮超過(guò)三分之一應(yīng)予以閉合復(fù)位。可用兩桌法過(guò)伸復(fù)位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重逐漸復(fù)位。復(fù)位后在此位置上石膏背心固定。固定時(shí)間為3個(gè)月。5.胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折椎體壓縮超過(guò)1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定

（二）傷員的轉(zhuǎn)送（判斷或簡(jiǎn)答）危及生命者-開(kāi)放性損傷多發(fā)骨折-輕傷員重傷員四肢不應(yīng)靠近擔(dān)架邊緣顱腦損傷者未確診的胸腹損傷不宜用止痛藥上肢損傷者鼓勵(lì)其自己行走重傷員體位一般為仰臥骨折病人未做臨時(shí)固定禁止搬運(yùn)頸椎損傷者頭頸和軀干縱軸應(yīng)保持一致開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理原則凡皮膚、黏膜的完整性受到破壞，深部組織與外界相溝通的損傷均稱為開(kāi)放性創(chuàng)傷。（概念）其特點(diǎn)是：疼痛、裂口、出血（填空）一、搶救休克二、止血、包扎傷口開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理原則三、止痛、傷肢固定四、抗感染五、局部傷口的處理第二章創(chuàng)傷急救措施及外科基本技術(shù)常用創(chuàng)傷急救措施一、人工呼吸人工呼吸是利用人工或機(jī)械的方法進(jìn)行的一種被動(dòng)呼吸，用以急救任何原因引起的突然呼吸停止的病人，使之供給充足的氧氣，充分排出二氧化碳，直至自主呼吸重新開(kāi)始恢復(fù)。一、口對(duì)口人工呼吸法二、口對(duì)鼻人工呼吸三、仰臥舉臂壓胸人工呼吸法四、仰臥壓胸人工呼吸法五、俯臥位壓背人工呼吸法六、加壓人工呼吸法二、緊急氣管插管手術(shù)三、氣管切開(kāi)術(shù)（略）四、靜脈切開(kāi)術(shù)（略）五、動(dòng)脈輸血術(shù)（略）六、心臟按摩術(shù)（一）胸外心臟按摩術(shù)（二）胸內(nèi)心臟按摩術(shù)常用創(chuàng)傷外科基本技術(shù)一、止血術(shù)（一）診斷要點(diǎn)1出血2低血壓及休克3肢體遠(yuǎn)端血供不足①肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，有時(shí)細(xì)弱搏動(dòng)者也并不完全排出動(dòng)脈損傷；②肢體遠(yuǎn)端皮膚蒼白或發(fā)紺，皮溫低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間長(zhǎng)。針刺無(wú)活動(dòng)出血；③疼痛，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙。4局部搏動(dòng)性血腫超聲、放射性核素、MRI、數(shù)字剪影血管成像對(duì)血管成像均可很好診斷。（二）急救止血1加壓包扎止血法

四肢血管傷大多可用，用后敷料覆蓋傷口，外加繃帶加壓包扎。2指壓止血法

用手指、拳頭、手掌壓迫出血區(qū)域或近側(cè)動(dòng)脈干暫時(shí)性控制出血。3止血帶法4、鉗夾止血法在傷口內(nèi)用止血鉗夾住出血的大血管斷端，連同止血鉗一起包扎后送為可靠。但注意不可盲目鉗夾，以免損傷臨近的神經(jīng)或長(zhǎng)段血管影響修復(fù)。5、血管結(jié)扎法無(wú)修復(fù)血管條件而需長(zhǎng)途后送者，可作初步清創(chuàng)，結(jié)扎血管斷端，縫合皮膚，不上止血帶，迅速后送。這樣可減少感染機(jī)會(huì)，防止出血和長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶的不良后果。6、填塞止血法

廣泛而深層軟組織創(chuàng)傷，可用滅菌紗布填塞傷口，外加包扎固定。（三）骨折制動(dòng)處理?yè)尵葧r(shí)如有小夾板，可作簡(jiǎn)單固定，上肢可簡(jiǎn)單的固定于胸前或軀體，下肢的骨折，可將兩下肢捆綁在一起，作為臨時(shí)固定。脊柱骨折的病人在搬運(yùn)時(shí)，則防治脊柱的扭轉(zhuǎn)，以免加重?fù)p傷。（四）手術(shù)止血四肢長(zhǎng)管狀骨骨折形成的內(nèi)出血，如果不伴有肢體主要血管的損傷，一般不需要手術(shù)止血，骨盆部穩(wěn)定性骨折，伴隨有大量出血者，一般也不主張手術(shù)探查止血。二、清創(chuàng)術(shù)

迅速而完善的清創(chuàng)術(shù)，是預(yù)防感染和成功修復(fù)的基礎(chǔ)，清創(chuàng)的目的是使開(kāi)放污染的傷口轉(zhuǎn)變成接近于清潔的傷口，要求清除創(chuàng)傷部位的污染物、滯留物和挫傷組織，徹底消滅死腔，充分引流，最大可能的防止感染的發(fā)生，減少毒素和崩解組織在體內(nèi)吸收，并爭(zhēng)取一期恢復(fù)，縫合傷口。（一）術(shù)前準(zhǔn)備較輕的創(chuàng)傷無(wú)生命體征改變者，做必要的藥物處理和創(chuàng)口周圍處理，重大損傷合并休克者，應(yīng)先積極抗休克，做臨時(shí)止血。（二）麻醉方法生命體征不穩(wěn)定者用氣管內(nèi)插管的全麻比較安全。（三）手術(shù)程序1出血多的傷口，只要部位允許，都有必要使用止血帶。無(wú)菌敷料覆蓋傷口，用肥皂水擦洗周圍健康的皮膚。油污用汽油或者松節(jié)油擦凈。擦一遍后再行沖洗，如此反復(fù)沖洗三遍以上，刷子要更換。2傷口用滅菌生理鹽水、3%過(guò)氧化氫、1/1000新潔爾滅三種液體輪流蘸洗、沖洗，注意翻開(kāi)皮瓣，肌間隙，將血污、污染物沖開(kāi)。3常規(guī)消毒皮膚，鋪無(wú)菌巾。清創(chuàng)應(yīng)按照一定秩序進(jìn)行，一般由淺入深，一步一步進(jìn)行，以免遺留死角。污染或者不整齊的創(chuàng)緣應(yīng)切除1-2mm。無(wú)血運(yùn)的皮膚盡量整塊切下備用。4肌肉的清創(chuàng)首先要判斷其活力，參照肌肉顏色、血運(yùn)循環(huán)情況、收縮力和肌肉韌性等“4C”標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)指導(dǎo)對(duì)肌肉的清創(chuàng)。如肌肉暗紅色，切斷時(shí)不出血，鉗夾時(shí)不收縮，即表示肌肉無(wú)生機(jī)，應(yīng)予清除。（四）創(chuàng)面閉合產(chǎn)后抑郁癥的自我識(shí)別O生理癥狀O認(rèn)知癥狀O情緒癥狀三個(gè)方面認(rèn)識(shí)產(chǎn)后抑郁診斷時(shí)間點(diǎn)兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導(dǎo)早康復(fù)生理癥狀1O失眠會(huì)誘發(fā)系列生理及心理反應(yīng)我就是睡不著覺(jué)連續(xù)多晚無(wú)法入眠感覺(jué)疲憊想睡卻無(wú)法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過(guò)于緊張不安、停不下來(lái)也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺(jué)疲憊是正常的持續(xù)感覺(jué)疲憊、無(wú)所適從、無(wú)法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產(chǎn)前、產(chǎn)后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無(wú)法進(jìn)食，體重直降過(guò)度飲食，體重增加認(rèn)知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集中注意力或做決策善忘、做事沒(méi)條理，腦子轉(zhuǎn)不動(dòng)忘記自己要說(shuō)或要做什么，做選擇很慢很猶豫情緒的癥狀一O如果沒(méi)有了笑臉總是哭泣----抑郁的情緒我一生就要完蛋了，再也高興不起來(lái)了強(qiáng)烈的悲傷，連續(xù)多日情緒癥狀三O杞人憂天、過(guò)慮情不自禁的擔(dān)憂O因?yàn)閾?dān)心而睡不著O孩子的未來(lái)、安全、健康O自己做不好媽媽O工作怎么辦O家里的收入O老公不愛(ài)自己了O情緒癥狀四O一定要走出去動(dòng)起來(lái)才行沒(méi)什么能讓我感到快樂(lè)O一切都很無(wú)聊O不想動(dòng)、不想說(shuō)、不想做O他/她這樣有意思嗎O情緒癥狀五O這很危險(xiǎn)，嚴(yán)重的甚至傷害孩子對(duì)孩子沒(méi)感覺(jué)？！O感覺(jué)不到喜歡和愛(ài)，也談不上討厭O不愿意照顧他/她O厭惡/討厭他/她情緒癥狀六我感覺(jué)很內(nèi)疚O我不配做媽媽O我不應(yīng)該生孩子O我對(duì)不起孩子O跟其他人比我這個(gè)媽媽太失敗情緒癥狀七O產(chǎn)后恢復(fù)需要營(yíng)造安靜溫暖的氛圍熟人都離我遠(yuǎn)點(diǎn)O抑郁癥很丟人，都別看到我O來(lái)問(wèn)候的人都很刺眼O我更愿意窩在你們都找不到