城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第1頁(yè)
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第2頁(yè)
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第3頁(yè)
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城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書一、申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：年齡：戶口所在地：聯(lián)系電話：身份證號(hào)：二、救助申請(qǐng)信息1.掌握生活情況（1）家庭成員情況姓名年齡與申請(qǐng)人關(guān)系工作/學(xué)習(xí)單位月收入父親母親配偶子女（2）收入情況收入來(lái)源收入金額工資、薪金及勞務(wù)報(bào)酬經(jīng)營(yíng)與承包財(cái)產(chǎn)性收入其他收入退休金、養(yǎng)老金、社會(huì)福利和補(bǔ)貼（3）資產(chǎn)情況資產(chǎn)名稱數(shù)量/面積估價(jià)2.疾病情況（1）疾病診斷名稱（2）就診醫(yī)院及科室（3）治療費(fèi)用及支付情況費(fèi)用名稱支付金額檢查費(fèi)、材料費(fèi)住院費(fèi)期間餐費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)治療費(fèi)手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)其他費(fèi)用（請(qǐng)具體說(shuō)明）3.救助申請(qǐng)（1）救助類型城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助農(nóng)村居民醫(yī)療救助（2）救助金額及用途（3）其他需要說(shuō)明的情況申請(qǐng)人聲明：本人保證提供的申請(qǐng)材料全部真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不存在虛假、隱瞞等情形，愿意接受審核，如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)由此帶來(lái)的責(zé)任及承擔(dān)追究其法律責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)。申請(qǐng)人簽字：日期：

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