修改后的仁慈醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院實施方案

年4月19日修改后的仁慈醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院實施方案文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。泗陽仁慈醫(yī)院創(chuàng)立二級甲等醫(yī)院實施方案我院二○一四年工作的首要任務(wù)是創(chuàng)立二級甲等醫(yī)院。為了使創(chuàng)立工作有序進行，確保創(chuàng)立目標如期實現(xiàn)，制定本實施方案。一、醫(yī)院發(fā)展概況泗陽仁慈醫(yī)院位于泗陽縣文成東路101號，始建于，是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、急救為一體的國家二級綜合性醫(yī)院。5月搬至新院，醫(yī)院職工370人，衛(wèi)技人員312人，其中臨床醫(yī)師79名，護理人員165名，高級職稱36人，中級75人。擁有德國西門子16排螺旋CT和高清核磁共振機（MRI）、超聲聚焦刀、纖維支氣管鏡、西門子彩超機、德國產(chǎn)膽道鏡、數(shù)字胃腸機、奧林帕斯電子胃腸機、體外超聲碎石機、英國佳樂等離子電切設(shè)備等眾多先進醫(yī)療設(shè)備。我院被宿遷市衛(wèi)生局批準為泗陽縣醫(yī)師定期考核機構(gòu)，是宿遷衛(wèi)校、泗陽衛(wèi)校教學醫(yī)院。當前，醫(yī)院占地面積近百畝，開放病區(qū)9個，門診開放診療40余項，新院一期建設(shè)面積2.8萬平方米，開放床位350張，今年年內(nèi)啟用東住院大樓，可增加床位450張，一直以來，特別是12月8日產(chǎn)權(quán)重組以來醫(yī)院堅持以人為本、以德從醫(yī)、全心全意為人民服務(wù)的思想，高度重視醫(yī)院文化建設(shè)、行風建設(shè)和醫(yī)院人性化、科學化精細化管理，大力開展文明服務(wù)、全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)、愛崗敬業(yè)奉獻等活動，傾力打造醫(yī)德好、服務(wù)好、質(zhì)量好、群眾滿意的醫(yī)院，以實現(xiàn)基本現(xiàn)代化醫(yī)院為目標。二、指導思想

及意義1、以黨的十八屆三中全會精神為指導，以醫(yī)院發(fā)展為第一要務(wù)，

全面落實科學發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，不斷完善以人為本的服務(wù)理念，向重質(zhì)量安全、重管理服務(wù)、重技術(shù)水平方向發(fā)展，提高各項工作質(zhì)量，推進學科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，滿足人民群眾不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。2、仁慈醫(yī)院曾經(jīng)為泗陽百姓及周邊地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了積極貢獻。但后來由于種種原因，經(jīng)歷了一些挫折?？h委、縣政府力挽狂瀾，實行產(chǎn)權(quán)重組。大家倍感珍惜這來之不易的機會，乘著重組重生的東風，今年的各項目標已經(jīng)制定并緊鑼密鼓有序進行，平穩(wěn)過渡后讓醫(yī)院盡快步入快車道，我院二○一四年工作的首要任務(wù)是創(chuàng)立二級甲等醫(yī)院，再塑仁慈新輝煌，為泗陽的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展再立新功。

三、目標任務(wù)

1、進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術(shù)精湛，服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院水平，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學化、制度化、督導化、落實化、獎懲化。

2、到5月底力求取得以下成效：服務(wù)質(zhì)量上檔次，醫(yī)療技術(shù)上水平，功能、設(shè)施更完善，管理手段更科學，院容院貌大改觀，經(jīng)上級考核驗收達到國家二級甲等醫(yī)院標準。如果未經(jīng)過二甲驗收，及時查漏補缺，完善整改，于3月再申請確保6月經(jīng)過國家二級甲等醫(yī)院驗收。3、“一創(chuàng)立，五提高”，大力開展“五大戰(zhàn)略”，實施“五大中心”，不斷增強醫(yī)院的核心競爭力，構(gòu)筑醫(yī)院品牌，實現(xiàn)醫(yī)院又好又快發(fā)展。（解釋：“一創(chuàng)立”指創(chuàng)立二甲，確保二乙?！拔逄岣摺奔刺岣呒夹g(shù)、質(zhì)量、服務(wù)、人才、效益?！拔宕髴?zhàn)略”即人才品牌、技術(shù)品牌、服務(wù)品牌、文化品牌和管理品牌戰(zhàn)略。“五大中心”即心血管診療中心、肝膽外科診療中心、腦血管病診療中心、食管癌診療中心、消化內(nèi)鏡診療中心。根據(jù)醫(yī)院五年規(guī)劃和實際情況，作適時調(diào)整增減，與時俱進為動態(tài)目標。）

四、組織保障

1、成立醫(yī)院創(chuàng)“二甲”領(lǐng)導小組。組長：熊化生；副組長：劉超（常務(wù)）、蔣思前、陳太華、陳保華、劉昌樓、韓松、胡廣、張其兵、張明科。

全面負責創(chuàng)立二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導、組織及指揮工作，做好創(chuàng)立過程中的協(xié)調(diào)運作工作。創(chuàng)立工作實行主要領(lǐng)導掛帥、分管領(lǐng)導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。2、設(shè)立辦事機構(gòu)：設(shè)立創(chuàng)二甲醫(yī)院辦公室。創(chuàng)二甲辦公室主任：裴韶青；副主任：司益武；成員：范玉娥、周學成。在醫(yī)院創(chuàng)立二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，負責創(chuàng)立二甲醫(yī)院的具體工作。工作職責：（1）制訂全院創(chuàng)立實施方案、各階段工作安排和工作要求（2）督促指導、檢查考核創(chuàng)立工作（3）收集整理、匯總分析各類資料信息（4）作好上下反饋，完成創(chuàng)立所需的各種相關(guān)資料。

3、二甲辦下設(shè)行政管理組、醫(yī)教管理組、護理管理組、醫(yī)技管理組、藥事管理組、院內(nèi)感染信息管理組、后勤保障組、財務(wù)審計組、設(shè)備管理組等十個工作組，每組由一名院領(lǐng)導牽頭負責，依據(jù)《二級醫(yī)院評審標準實施細則》（）認真做好創(chuàng)立實施、自查整改、評審迎檢等工作。

4、各科室要加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)立二甲醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實。認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)立二甲工作醫(yī)院領(lǐng)導小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)立二甲醫(yī)院科室工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)立計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備等工作。

6、全院黨員、業(yè)務(wù)骨干要在創(chuàng)立工作中起模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)立二甲醫(yī)院作出貢獻。

7、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)立，事事關(guān)系評審”的創(chuàng)立二甲醫(yī)院濃厚氛圍。

8、創(chuàng)立二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導小組、創(chuàng)立辦公室及各創(chuàng)立組結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

9、創(chuàng)立二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導小組要適時向上級衛(wèi)生主管部門，匯報創(chuàng)立工作進展情況，獲得支持和幫助

五、工作步驟與要求我院創(chuàng)立工作采取分階段按計劃組織實施，申報評審時間擬定在3月。

（一）學習動員階段（2月至3月）

1、醫(yī)院召開全院創(chuàng)二甲醫(yī)院動員大會，宣講創(chuàng)立二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要意義，制定實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學習，深刻領(lǐng)會《評審標準》的精神實質(zhì)、目的要求，結(jié)合工作實際，對照《評審標準》，切實做好本職工作。

3、各職能科室工作人員要認真學習標準辦法細則，結(jié)合科室管理職能及醫(yī)療質(zhì)量萬里行評價指南，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創(chuàng)立工作。

4、各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習《評審標準》，按要求逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。

5、組織相關(guān)人員到相鄰友好醫(yī)院參觀，學習先進經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

6、各創(chuàng)立組、各科室要按照醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)立工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，作好宣傳發(fā)動，組織全院職工進一步學習標準辦法及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領(lǐng)會創(chuàng)立二級甲等醫(yī)院的重要性，增強信心。

（二）組織實施階段（4月至11月）

1、各創(chuàng)立組要按照標準辦法細則要求，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結(jié)果，加大管理考核力度。按照職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本”、“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院-科室二級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機構(gòu)，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照標準要求完善組織機構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院二級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科教、管理、績效”綜合目標認真開展質(zhì)量管理活動。

（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各創(chuàng)立組、各科室要大力倡導求真務(wù)實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學科建設(shè)。加強重點學科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進各學科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務(wù)管理，改進基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，專業(yè)技術(shù)人員三基考核要人人達標。進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心,強化自律、整體意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。加強行風建設(shè)與監(jiān)督，出臺醫(yī)德、醫(yī)風改評方案，患者滿意度達95%以上，推進黨務(wù)、政務(wù)公開，加強青年、工會的群團工作的領(lǐng)導，設(shè)立專家會診中心，疑難雜癥及時組織會診，讓病人得到優(yōu)質(zhì)、便捷服務(wù)。實行優(yōu)質(zhì)護理示范工程和優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)。

（10）加強硬件建設(shè)。啟動新的體檢中心，東住院大樓，對重點專科和有特色的?？茢U大床位，設(shè)為獨立病區(qū)，在人、財、物等方面重點扶持。醫(yī)院根據(jù)發(fā)展需要，將添置必備的、急需的大型設(shè)備和常規(guī)設(shè)備。

（11）合理設(shè)置科室。年內(nèi)啟用東住院大樓，可容納床位450張，作為內(nèi)科住院大樓，現(xiàn)有病房樓作為外科住院大樓，病區(qū)醫(yī)療布局要有大的調(diào)整，科室設(shè)置將有條件的一級專科逐步向二級?？品挚?，并和年內(nèi)設(shè)施診療中心對接。

（12）

加快信息數(shù)字化建設(shè)速度，完善目標系統(tǒng)，實施電子處方、電子病歷在全院逐步推廣，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率。

2、各創(chuàng)立組要加強工作落實。對照標準辦法細則，查找存在問題，認真落實實施計劃方案與具體措施，確保達標。

（1）各創(chuàng)立工作小組要認真組織實施創(chuàng)立工作計劃方案，對照標準辦法細則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。特別對差距較大的項目，要有相應的達標措施?？剖医?jīng)過努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各創(chuàng)立組無權(quán)放棄任何一個項目的分值，嚴禁單項否決項目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報二甲辦，對二甲辦不能處理可上報二甲領(lǐng)導小組統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決。

（2）要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門為臨床提供及時優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各創(chuàng)立組要充分履行職責，積極開展質(zhì)控活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，特別要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

（4）各創(chuàng)立組除做好本組的達標工作外，還要負責分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標工作，加強督導和支持，幫助解決實際困難。

3、各創(chuàng)立組要按照標準辦法細則要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)立匯報材料的準備。

4、醫(yī)院創(chuàng)立二級甲等醫(yī)院領(lǐng)導小組要按照標準辦法細則，定期組織全面檢查。

（三）自查自糾階段（12月-2月）

1、醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導小組對各科室各項創(chuàng)立工作進行逐條、逐項檢查、梳理、評定，提出整改措施。各創(chuàng)立工作組和各科室根據(jù)達標工作的實施情況，要有計劃地進行自查，不斷地查漏補缺。

2、醫(yī)院將統(tǒng)一組織模擬上級醫(yī)院評審委員會評審方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步查漏補缺。對考評結(jié)果實行評比獎罰。

4、各項必備資料歸檔完畢，邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)立工作進行全面的評估，加強技術(shù)指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院創(chuàng)立領(lǐng)導小組將模擬上級醫(yī)院評審委員會的評審方式，進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

（四）迎評階段。（3月至6月）

1、根據(jù)自查情況，醫(yī)院寫出自評報告，填寫好二級甲等醫(yī)院申報材料按程序呈報等級醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

3、各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)，迎接等級醫(yī)院評審委員會的專家對我院的考核評審。

4、二甲辦收集、整理全套達標自查資料，上報醫(yī)院申評二甲醫(yī)院工作領(lǐng)導小組審閱，并向上級評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料，此項工作應于3

六、重點要求

1、提高思想認識，強化組織領(lǐng)導。高度認識等級醫(yī)院創(chuàng)立的重要性，要堅持分工明確，落實到人的工作責任制，院領(lǐng)導作為分管創(chuàng)立工作的第一責任人，要充分發(fā)揮領(lǐng)導作用，切實履行職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實。同時，創(chuàng)立工作領(lǐng)導小組作為組織保障體系和統(tǒng)領(lǐng)全局體系，在實際工作中，要廣納雅言，集思廣益，群策群力，使全院員工主觀能動性得到最大的發(fā)揮，將創(chuàng)立工作真正落實到位。

2．強調(diào)全員參與，營造良好氛圍。要始終堅持高標準、嚴要求，此次開展“創(chuàng)立二甲醫(yī)院”工作，每一位員工都將參與其中，都應有強烈的責任感、使命感和榮譽感。樹立“院興我榮，院衰我恥”的意識。此次創(chuàng)立工作與日常工作相互貫穿、相互融合，領(lǐng)導小組辦公室和各創(chuàng)立組要根據(jù)階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)立，事事關(guān)系評審”的濃厚氛圍。

3、各創(chuàng)立組要繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。經(jīng)過創(chuàng)立二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

4、根據(jù)新標準，評審前三年，醫(yī)院有一級醫(yī)療事故、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。對設(shè)置帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發(fā)生以上情況。

5、醫(yī)院將創(chuàng)立二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核