肺表面活性物質研究進展

歷史回顧1929年，瑞典人vonNeerqaard首次提出了肺內(nèi)存在與肺擴張有關的表面張力現(xiàn)象

1955年，Pattle發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)表面活性物質(PS)存在1959年，美國人Avery和Mead提出了肺表面活性物質缺乏引起新生兒RDS1961年，Clements發(fā)現(xiàn)DPPC（二棕櫚酰磷脂酰膽堿）是天然PS中的主要磷脂成分

1980年，日本人藤原哲郎（Fujiwara）首次報道了應用牛PS治療10例新生兒RDS獲得成功80年代后期開展大規(guī)模臨床試驗取得成功后，PS已成為發(fā)達國家新生兒呼吸急救的第一線藥物1當前第1頁\共有23頁\編于星期一\13點表面活性物質組成磷脂（80%）---磷脂酰膽堿，主要為卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇中性脂肪（10%）---膽固醇、甘油三酯、脂肪酸

蛋白質（10%）---SP-A、SP-D、SP-B、SP-C2當前第2頁\共有23頁\編于星期一\13點ConstituentsofPS3當前第3頁\共有23頁\編于星期一\13點

各類肺表面活性物質比較分類名稱來源成分特點天然Humansurfactant健康足月妊娠婦女的羊水磷脂，SP-A、SP-B，SP-C易受到HIV及肝炎病毒污染，且來源有限半合成Survanta豬肺組織勻漿DPPC，SP-B，SP-C，還添加了DPPC，棕櫚酸，甘油三酯異種蛋白抗原性及動物病原體污染可能半合成Infasurf牛肺生理鹽水灌洗液DPPC，SP-B，SP-C同上半合成Curosurf豬組織DPPC，SP-B，SP-C同上人工合成Exosurf外源性DPPC、十六烷醇、四丁酚醛不含異源性蛋白，無抗原性新一代人工合成KL4外源性人工合成疏水性蛋白多肽、磷脂和脂肪酸用重組DNA技術合成4當前第4頁\共有23頁\編于星期一\13點PS功能降低肺泡表面張力，穩(wěn)定肺泡容量，防止呼氣末肺泡萎陷具有表面活性的磷脂---DPPC，具有向肺泡層表面(氣液界面)吸附并擴展形成單分子膜的特性促進肺液吸收和清除保護小氣道粘膜完整,防止氣壓傷降低毛細支氣管末端表面張力局部免疫防御功能（SP-A的作用）5當前第5頁\共有23頁\編于星期一\13點PS功能P=2T/r6當前第6頁\共有23頁\編于星期一\13點缺乏PS的肺泡7當前第7頁\共有23頁\編于星期一\13點PS替代療法的臨床作用

明顯降低嬰兒死亡率（40~60%）減少患兒對氧及呼吸機的需要（PIP，PEEP及MAP）明顯降低肺部氣漏發(fā)生率(指氣胸、肺間質氣腫)減少了早產(chǎn)兒肺外并發(fā)癥，如腦室內(nèi)出血(IVH)，壞死性小腸結腸炎(NEC)及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)

8當前第8頁\共有23頁\編于星期一\13點PS9當前第9頁\共有23頁\編于星期一\13點PS使用方法

Survanta需低溫保存，用前室溫20min升溫化凍治療總劑量為4ml/kg（100mg/kg），先用注射器抽取所需藥液，注射器聯(lián)接上5-FG胃管。所取胃管長度為氣管插管導管長度+插管接頭長度，把總劑量分成四等份患兒體位從仰臥位右側臥位胃管從插管接頭側孔進入注入1/4劑量(1分鐘后)1/4劑量(1分鐘后)左側臥位

后兩個1/4劑量，操作過程不中斷機械通氣密切監(jiān)測SaO2,HR，R,BP變化，依血氣分析結果及時調整呼吸機參數(shù)10當前第10頁\共有23頁\編于星期一\13點PS用法11當前第11頁\共有23頁\編于星期一\13點RDS12當前第12頁\共有23頁\編于星期一\13點氣管注入法與霧化吸入法的比較劑量大肺內(nèi)分布相對不均勻給藥迅速進入肺內(nèi)液體多起效快受操作方法影響大氣管注入霧化吸入優(yōu)點

缺點

肺內(nèi)分布均勻(病變均勻時)給藥時間長干擾少，易統(tǒng)一操作方法起效較慢13當前第13頁\共有23頁\編于星期一\13點多劑療法

氧及呼吸機的依賴

氣胸發(fā)生率

嬰兒病死率原因----RDS時肺泡血漿蛋白滲出抑制內(nèi)外源性PS活性多劑療法減少PS被滅活，提高肺內(nèi)PS總量第2劑PS指征:首劑藥物6小時后，仍需機械通氣和FiO2

>0.3才能維持正常PaO2第3或第4劑PS使用依病情而定，主張48h內(nèi)給藥。兩劑療法與四劑療法療效無顯著性差異單劑療法與多劑療法

14當前第14頁\共有23頁\編于星期一\13點天然PS與合成PS比較1~2hr癥狀減輕動物抗原性肺順應性改善早PTX,ROP,CLD

優(yōu)點

缺點無動物抗原性12~18hr癥狀減輕相對便宜肺順應性改善晚合成PS(預防)PDA天然PS合成PS15當前第15頁\共有23頁\編于星期一\13點

預防性治療

定義：

指生后30min內(nèi)(RDS發(fā)病前)予以PS治療

用法：

生后數(shù)分鐘內(nèi)，即行氣管插管和氣道注入PS,然后拔管優(yōu)點：可迅速促進肺部膨脹，利于肺液吸收，促進PS在肺內(nèi)

均勻分布,減少氣壓傷和漏出血漿蛋白對PS抑制缺點:約40%患兒可能增加不必要費用

增加副作用的危險性（如氣壓傷和醫(yī)源性感染）干擾復蘇搶救可能將PS誤注入一側肺內(nèi)或胃內(nèi)療效:

氣胸發(fā)生率及嬰兒死亡率

嚴重IVH及ROP16當前第16頁\共有23頁\編于星期一\13點治療性給藥

定義:

RDS診斷明確后才給藥，通常指生后3～6hr給藥

早期治療:生后2hr內(nèi)給藥

晚期治療:生后3hr后給藥

優(yōu)點：早期治療與預防給藥療效相近，不影響復蘇搶救不會造成不必要浪費缺點：RDS漏出的蛋白質抑制PS活性PS分布不均勻高壓力+高濃度氧慢性肺病17當前第17頁\共有23頁\編于星期一\13點PS用藥原則

早期（預防性或早期治療性給藥）

足量（100mg/kg）

重復（首劑療效欠佳時）18當前第18頁\共有23頁\編于星期一\13點禁忌癥若實驗室檢查證實胎兒肺已發(fā)育成熟，即羊水檢查卵磷脂與鞘磷脂比率≥2:1或磷脂酰甘油（PG）>2mg%,無需使用PS對于先天畸形或染色體異常不主張用PS治療19當前第19頁\共有23頁\編于星期一\13點PS并發(fā)癥(1)肺出血:

PS治療后肺血管阻力肺血流量出血性肺水腫，極低體重兒多見PDA發(fā)病率增加:36~60%合并PDA原因:肺血管阻力體循環(huán)壓力>肺循環(huán)LR氣壓傷:PS使用后,若不及時調整呼吸機參數(shù)（PIP）潮氣量過大可造成肺泡破裂20當前第20頁\共有23頁\編于星期一\13點RCT21當前第21頁\共有23頁\編于星期一\13點PS并發(fā)癥(2)腦室出血(IVH):PS使用時腦血流速度短陣下降