管飼喂養(yǎng)與護理實踐演示文稿

管飼喂養(yǎng)與護理實踐演示文稿1當前第1頁\共有54頁\編于星期一\9點腸內(nèi)營養(yǎng)

管飼喂養(yǎng)-選擇-放置-給予-觀察內(nèi)容臨床護理實踐當前第2頁\共有54頁\編于星期一\9點一、管飼喂養(yǎng)EN作為營養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善。首選EN包括經(jīng)口與經(jīng)鼻喂養(yǎng)（A級推薦）選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求，置管方式簡單方便，減少對患者的損害，患者感覺舒適，利于長期帶管。當前第3頁\共有54頁\編于星期一\9點長期

內(nèi)鏡外科手術(shù)

胃管

十二指腸空腸管胃造口

十二指腸空腸空腸造口

需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持短期經(jīng)皮置管

經(jīng)口鼻選擇---途經(jīng)當前第4頁\共有54頁\編于星期一\9點管飼喂養(yǎng)預(yù)計時間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風險高度肺吸入風險是

否空場造口胃造口

是

否鼻腸管鼻胃管

是否選擇---途經(jīng)（誤吸風險的評估）當前第5頁\共有54頁\編于星期一\9點選擇---喂養(yǎng)管當前第6頁\共有54頁\編于星期一\9點

柔順易曲，且不與其它物質(zhì)起反應(yīng)（惰性材料）不添加柔軟劑，管壁薄但很結(jié)實42天更換橡膠聚氨酯聚氯乙烯加入柔軟劑管道柔順易曲柔軟劑容易析出長期放置管道變硬可能含有致癌物每周更換不耐酸,易腐蝕易損壞及彈性喪失管道壁厚每周更換當前第7頁\共有54頁\編于星期一\9點橡膠聚氯乙烯

PVC聚氨酯

PUR對胃分泌物的抵抗能力差極差好毒性小有無耐溫性差尚可好強度（Pa=Pascal）41mil.Pa17mil.Pa48mil.Pa內(nèi)徑

很大使用壽命短短長聚氨酯

PUR好無好48mil.Pa長導(dǎo)管材質(zhì)的特點當前第8頁\共有54頁\編于星期一\9點

置入2周后

管頭反折拔出鼻胃管的斷裂當前第9頁\共有54頁\編于星期一\9點選擇---營養(yǎng)液營養(yǎng)液選擇根據(jù)需求選擇營養(yǎng)液，可較好的達到預(yù)計營養(yǎng)的目標。

當前第10頁\共有54頁\編于星期一\9點

標準配方和疾病適應(yīng)型配方1.胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級推薦）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級推薦)3.低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級推薦）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級推薦）EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型當前第11頁\共有54頁\編于星期一\9點判定喂養(yǎng)管的深度：從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離。多插入5～7cm（全長為50～60cm）則比較容易確認胃內(nèi)水泡音?！蹲o理技術(shù)讀本》判定胃管固定的位置：單獨使用聽診法準確率為84%，回抽胃內(nèi)容物準確率50%測PH值準確率為56%最好用2種以上方法，或在x線透視下加以確認。放置-鼻胃管當前第12頁\共有54頁\編于星期一\9點患者一般情況：女性，71歲，腦梗死，入院后給與鼻飼飲食問題發(fā)生經(jīng)過：鼻飼白奶時,自口、鼻腔溢出，隨即出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降導(dǎo)致的結(jié)果：持續(xù)高熱，氣管插管呼吸機輔助呼吸問題的關(guān)鍵：胃管置入深度過淺，為45cm。病例當前第13頁\共有54頁\編于星期一\9點放置-鼻腸管鼻腸管放置方法：按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過幽門的操作方法：a利用管端螺旋頭，借助胃腸蠕動自行下降至十二指腸；b利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進通過幽門；c置管前予胃復(fù)安（10mg肌注）加速胃排空，利于導(dǎo)管通過幽門。當前第14頁\共有54頁\編于星期一\9點國外文獻報道：用PH指導(dǎo)技術(shù)，在非手術(shù)病人中放置鼻腸管，盲插成功率達到90%。準備：預(yù)先潤滑好的8Fr聚氨酯導(dǎo)管（導(dǎo)管必須帶導(dǎo)絲和7g的重力頭），病人仰臥位，床頭抬高30°,檢查鼻孔，選擇不堵塞或堵塞少的鼻孔,測量距離，并用記號筆標注，然后先放置在胃里。再平均分幾次將10ml氣體分別打入胃并抽吸胃內(nèi)容物，周期性排空導(dǎo)管，直到液體出現(xiàn)。用PH試紙測定抽吸物的PH值，并記錄。降低病人床頭至0°（水平位置），翻轉(zhuǎn)病人直至其完全斜躺在左側(cè)或者右側(cè)。輕輕把管送過幽門處。

RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnica

decoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish)當前第15頁\共有54頁\編于星期一\9點有創(chuàng)置管技術(shù)1.胃造口技術(shù)：開腹手術(shù)，置入胃腔7～10cm2.空腸造口技術(shù)：空腸切開插管造口，插入深度10～20cm3.PEG（內(nèi)鏡下造口）：在局麻下操作，胃壁穿刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)管放置-胃造口當前第16頁\共有54頁\編于星期一\9點切口滲漏或感染：最常見，約占30%，局部換藥，保持切口的清潔、干燥；抗生素；切開引流PEG維護切口的護理：保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，每天碘伏消毒一次，并將管口周圍擦洗干凈維持導(dǎo)管的通暢：營養(yǎng)液輸注前后用溫開水30ml沖管，及時將導(dǎo)管夾閉，防止液體返流、堵當前第17頁\共有54頁\編于星期一\9點方式優(yōu)點缺點鼻胃管（≤4周）無創(chuàng)簡便經(jīng)濟刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（≤4周）減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進入空腸的機率小，時間長

胃造口（≥4周）減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量價格昂貴患者不易接受三種EN給予的特點當前第18頁\共有54頁\編于星期一\9點管道適應(yīng)證禁忌證鼻胃管（≤4周）短期昏迷胃腸道功能基本正常頻繁嘔吐胃反流鼻腸管(≤4周)短期昏迷鼻胃管喂養(yǎng)有吸入危險胃功能異常而腸功能基本正常小腸運動障礙小腸吸收不良胃造口（≥4周）長期昏迷植物狀態(tài)或癡呆神經(jīng)性球麻痹機械通氣依賴胃腸道機械梗阻腹水不可糾正的凝血障礙近期生命垂危三種EN適應(yīng)癥與禁忌癥當前第19頁\共有54頁\編于星期一\9點1.經(jīng)胃的途徑是進行腸內(nèi)營養(yǎng)比較推薦的途徑。因為：其方法最為符合生理學、最容易實現(xiàn)，最便宜，最省力。2.N-ICU從2007年~2010年3月份共監(jiān)測88位重癥急性卒中患者，不論是對照組還是實驗組患者均給予了鼻胃管喂養(yǎng)，喂養(yǎng)深度為55~65cm之間，未見一例顯性誤吸發(fā)生。

推薦當前第20頁\共有54頁\編于星期一\9點胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。

推薦意見1：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）當前第21頁\共有54頁\編于星期一\9點病例：男，22歲，嚴重的胃排空障礙，腹脹，留置鼻腸管后惡心腹脹消失進入空腸前已進入空腸當前第22頁\共有54頁\編于星期一\9點患者男性，83歲，診斷腦梗死，于2008年3月5日入院，入院時GCS評分為3分，帶有氣管插管，并給予呼吸機使用，肢體局部出現(xiàn)水腫。18:胃內(nèi)殘留，50～160ml/d，嘔吐：100～300ml/d，持續(xù)10d，最終予鼻腸管24:給予的鼻腸管，28:已證明到達十二指腸。當前第23頁\共有54頁\編于星期一\9點病例：患者男性，63歲于2008年10月以腦梗死（延髓、橋腦、雙小腦半球病變）收入院，由于患者病情的加重，出現(xiàn)了意識喪失、呼吸驟停，給予

氣管插管急救后，持續(xù)給予呼吸機支持4個月。

患者進入ICU后，先后給予了各種藥物進行生命支持，但由于胃動力差，醫(yī)囑加入胃復(fù)安5mg，tid，并給予鼻腸管的置入，經(jīng)口放置。

病例當前第24頁\共有54頁\編于星期一\9點病例：患者男性，GBS患者，特點：右位心、氣管插管偏移，右側(cè)肺有明顯的纖維化。氣管插管后，隨即給予鼻胃管進行營養(yǎng)支持，但發(fā)現(xiàn)從患者口腔、鼻腔有營養(yǎng)液溢出，故改用鼻腸管置入。當日給予鼻腸管放置，給予紅霉素半支靜脈輸入，次日導(dǎo)管進入十二指腸。當前第25頁\共有54頁\編于星期一\9點給予入室前的評估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃腸道疾病、體重洼田氏飲水試驗

1級（優(yōu)）能順利一次將水飲下

2級（良）分2次以上能不嗆咳的咽下

3級（中）能1次咽下，但有嗆咳

4級（可）分2次以上咽下有嗆咳

5級（差）頻繁咳嗽，不能全部咽下胃腸道能否安全工作，能，就給予應(yīng)用當前第26頁\共有54頁\編于星期一\9點濃度-從低到高容量-從少到多：由500ml/d1000~1500ml/d速度-從慢到快：由50ml/h80~100ml/h胃腸道有適應(yīng)與耐受的過程營養(yǎng)液輸注原則當前第27頁\共有54頁\編于星期一\9點1.危重患者熱量選擇（D級推薦）急性應(yīng)激期患者：20~25kcal/kg/d

輕癥臥床患者：20~25kcal/kg/d

輕癥非臥床患者：25~35kcal/kg/d2.使用一次性密閉系統(tǒng)營養(yǎng)裝置，防止污染與感染的發(fā)生應(yīng)用過程中的注意事項當前第28頁\共有54頁\編于星期一\9點3.給予前抽吸胃內(nèi)容物：胃殘留量>100ml，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動力藥（C級推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級推薦）4.給予營養(yǎng)過程中，每4h喂水/次當前第29頁\共有54頁\編于星期一\9點更換膠布翻身吸痰時需停止喂養(yǎng)確認胃管長度與位置藥液與營養(yǎng)液禁止相混喂養(yǎng)時頭部抬高>30度胃內(nèi)殘留<100ml給藥時注意充分研碎藥物加強口腔護理壓瘡返流口腔潰瘍腹瀉降低藥效返流誤吸堵管拔管預(yù)防患者煩躁、精神癥狀

觀察當前第30頁\共有54頁\編于星期一\9點鼻部壓瘡病例：鼻胃管的長期留置，導(dǎo)致患者鼻孔邊緣出現(xiàn)壓瘡。分析：未經(jīng)常更換固定部位膠布固定胃管的方法不適宜患者的并發(fā)癥當前第31頁\共有54頁\編于星期一\9點選擇適宜的方法進行固定當前第32頁\共有54頁\編于星期一\9點

胃腸管標識妥善固定明確標識當前第33頁\共有54頁\編于星期一\9點當前第34頁\共有54頁\編于星期一\9點營養(yǎng)液種類、輸注總量、輸注方法、輸注速度及置管深度。每日的出入量、熱量胃內(nèi)殘留量嘔吐量腹瀉量監(jiān)測護理記錄當前第35頁\共有54頁\編于星期一\9點患者女性60歲，以“腦梗塞”入院，腸內(nèi)營養(yǎng)輸入，在日間出現(xiàn)喂養(yǎng)過程中咳嗽，立即停止喂養(yǎng)，抽吸胃內(nèi)殘留160ml。分析：胃內(nèi)殘留>150ML病例分析當前第36頁\共有54頁\編于星期一\9點臨床護理實踐-誤吸基本原因：胃排空障礙和喂養(yǎng)管移位胃腸道的動力是依靠：1.胃腸的內(nèi)在與外來神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)控。2.強烈的交感神經(jīng)興奮將阻斷胃腸推動食物的動力，易導(dǎo)致胃腸動力障礙。3.高血糖對胃動力有抑制作用，并與血糖高低呈正相關(guān)，血糖水平正常時對胃動力無影響；

當前第37頁\共有54頁\編于星期一\9點預(yù)防措施床頭抬高：30°給予的營養(yǎng)液量、速度、濃度逐漸增加定時檢查喂養(yǎng)管的位置：監(jiān)測胃內(nèi)殘留抬高床頭：護士的依從性當前第38頁\共有54頁\編于星期一\9點病例一般情況：男性,69歲，重癥感染入院，發(fā)生過程：入院次日11am患者在鼻飼營養(yǎng)液過程中出現(xiàn)嘔吐，11：05分患者嘔吐明顯，立即給予吸痰，清理呼吸道，并從口腔吸出大量營養(yǎng)液導(dǎo)致結(jié)果：患者出現(xiàn)意識加重，呼吸淺快，血氧下降，給與氣管插管接呼吸機輔助呼吸關(guān)鍵問題：患者給予了平臥位當前第39頁\共有54頁\編于星期一\9點患者男性，59歲，診斷為腦干梗死，患者神清，發(fā)病后有構(gòu)音不全、球麻痹、吞咽困難的癥狀。7月9日進食時發(fā)生嗆咳，出現(xiàn)誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎，給予氣管插管，呼吸機輔助通氣，腸內(nèi)營養(yǎng)的供給以及護理上加強了一系列措施，最終7月19日拔管撤機，轉(zhuǎn)出ICU病房。7月9日

7月11日7月7日病例分析病例當前第40頁\共有54頁\編于星期一\9點文獻報道腦功能損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高達91%。胃粘膜出血的判定：應(yīng)用隱血試驗證實

消化道出血當前第41頁\共有54頁\編于星期一\9點

消化道出血的監(jiān)測護理監(jiān)測SU率為49.6%（2006年N-ICU）當前第42頁\共有54頁\編于星期一\9點SU監(jiān)測

重癥腦功能損傷并發(fā)SU者，可根據(jù)出血后的胃液量，給予不同的方案營養(yǎng)，可預(yù)防再出血、大出血及胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，提高SU出血的好轉(zhuǎn)率及改善患者的預(yù)后。組別24h-48h出血胃腸道轉(zhuǎn)歸控制例數(shù)例（%）未控制例數(shù)例（%）耐受人數(shù)不耐受人數(shù)例（%）例%好轉(zhuǎn)例死亡例實驗36（90）4（10）29（72.5）11（27.5）391對照8（20）32（80）18（45）22(55)2218X239.59619.9844.065P值0.0000.0000.044當前第43頁\共有54頁\編于星期一\9點消化道出血準確記錄出血量＜100ml出血量＞100ml立即停止EN遵醫(yī)囑給藥繼續(xù)EN，速度緩慢，或暫停，降低給予速度糞便排血量、顏色、性質(zhì)留取標本送檢加強監(jiān)測當前第44頁\共有54頁\編于星期一\9點腹瀉定義

由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%。當前第45頁\共有54頁\編于星期一\9點腹瀉輸注速度過快使用營養(yǎng)泵從50ml/h勻速泵至80～100ml/h污染管飼物品不潔凈管道未定時沖洗，營養(yǎng)液懸掛、開蓋時間過久營養(yǎng)液配方不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良滲透壓過高抗生素應(yīng)用菌群失調(diào)，便球桿比倒置或真菌萬迅或抗真菌藥物應(yīng)用腹瀉發(fā)生后的處理當前第46頁\共有54頁\編于星期一\9點腹瀉尋找原因是對癥處理否措施注意速度、濃度、溫度加強肛周皮膚紅腫、糜爛的護理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生做好患者心理支持，加強心理護理，遵醫(yī)囑給藥護理方法當前第47頁\共有54頁\編于星期一\9點患者男性，22歲，以敗血癥休克收住院。入院后，由于應(yīng)用了各種抗生素，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉。為了防止患者肛周出現(xiàn)紅腫糜爛，護理上給與肛周涂藥（肛周保護膜、強生護臀霜、紫草油等）。水樣便，給與肛管引流，能夠很好的保護肛周的皮膚