意識(shí)障礙的分級(jí)與評(píng)估

意識(shí)障礙的分級(jí)與評(píng)估第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三目錄1.基本概念意識(shí)障礙的分級(jí)與評(píng)估3.鑒別2.分級(jí)與評(píng)估4.GCS評(píng)分第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三基本概念：意識(shí)指大腦的覺醒程度；中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力；機(jī)體對(duì)自身或周圍環(huán)境感知、理解的能力；可通過語言\軀體運(yùn)動(dòng)、行為表達(dá)出來。四要素：覺醒反應(yīng)理解表達(dá)第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)1.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性（結(jié)構(gòu)、功能）第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是指腦干內(nèi)邊界明顯的灰質(zhì)和白質(zhì)以外的細(xì)胞體與纖維相互混雜分布的部分。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三是中樞神經(jīng)系的整合中樞：是神經(jīng)沖動(dòng)會(huì)聚和發(fā)散的場(chǎng)所信息傳遞的“非特異性”：聯(lián)系廣泛、多突觸傳遞內(nèi)有多個(gè)特定的功能中心：如呼吸中樞、心血管調(diào)節(jié)中樞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的生理學(xué)特點(diǎn)第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的主要功能對(duì)軀體運(yùn)動(dòng)的影響：抑制區(qū)：位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腹內(nèi)側(cè)區(qū)，抑制效應(yīng)主要作用于伸肌易化區(qū)：范圍較大，居抑制區(qū)的背外側(cè)，不僅貫穿整個(gè)腦干，而且上達(dá)底丘腦、下丘腦及丘腦板內(nèi)核群。主要作用于伸肌與運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)有關(guān)：通過小腦實(shí)現(xiàn)和經(jīng)與黑質(zhì)-紋狀體的聯(lián)系。對(duì)軀體感覺的控制：網(wǎng)狀脊髓束對(duì)上行感覺信息有控制作用初級(jí)傳入纖維在脊髓和腦干的終點(diǎn)，接受網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響與處理感覺信息有關(guān)的腦區(qū)，均接受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的傳入影響聽、視、嗅等特殊感覺，也接受網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的影響第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三對(duì)內(nèi)臟活動(dòng)的影響：

對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有兩組呼吸神經(jīng)元相對(duì)集中的部位：腹、背側(cè)呼吸組腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)區(qū)有呼吸調(diào)整中樞和長(zhǎng)吸中樞對(duì)心血管活動(dòng)的控制雖然中樞神經(jīng)系的各部都可影響心血管活動(dòng)，但心血管的初級(jí)中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，負(fù)責(zé)控制血壓和心率等血管收縮區(qū)：C-1區(qū)血管舒張區(qū)：A-1區(qū)感覺區(qū)：迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的傳入纖維至感覺區(qū)，后者傳入纖維至C-1區(qū)和A-1區(qū)第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三參與內(nèi)分泌活動(dòng)和生物節(jié)律的調(diào)節(jié)對(duì)睡眠、覺醒、意識(shí)狀態(tài)的影響網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)（ARAS）網(wǎng)狀上行抑制系統(tǒng)（ARIS）ARAS和ARIS與大腦皮質(zhì)相互影響決定著意識(shí)的各個(gè)水平第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三大腦皮質(zhì)大腦皮質(zhì)是大腦的表層，由灰質(zhì)構(gòu)成，其厚度約為1到4mm。

皮質(zhì)髓質(zhì)灰質(zhì)白質(zhì)第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三意識(shí)的維持依賴大腦皮質(zhì)的興奮。腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再由此彌散投射至大腦皮質(zhì)，使整個(gè)大腦保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。大腦皮質(zhì)網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三意識(shí)障礙

1.概念是人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷。第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三2.常見病因顱腦疾?。耗[瘤、腦血管疾病、外傷、癲癇內(nèi)分泌代謝障礙心血管疾病中毒…感染性因素：顱內(nèi)感染和全身嚴(yán)重感染非感染性因素物理損傷第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三3.分類意識(shí)障礙可分為意識(shí)水平下降和意識(shí)內(nèi)容變化兩方面。前者表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；后者表現(xiàn)為意識(shí)模糊和譫妄等。覺醒度第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三一、以覺醒度（意識(shí)水平）改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷中昏迷深昏迷第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三嗜睡：是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。患者表現(xiàn)為睡眠時(shí)間過度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。關(guān)鍵詞：能被叫醒能配合檢查能回答簡(jiǎn)單問題“眼睛一閉，一睜”第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三昏睡：患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喊或其他較強(qiáng)刺激方可喚醒，對(duì)言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后很快入睡。關(guān)鍵詞：較強(qiáng)刺激可喚醒回答不完全第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。關(guān)鍵詞：意識(shí)喪失不能覺醒“眼睛一閉，不睜”

第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三淺昏迷：意識(shí)完全喪失，仍有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。

關(guān)鍵詞：意識(shí)喪失有較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作生理反射存在生命體征平穩(wěn)第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三中昏迷：對(duì)外界正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時(shí)生命體征已有改變。關(guān)鍵詞：無反應(yīng)防御反射減弱生命體征有改變第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三深昏迷：對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運(yùn)動(dòng)。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。關(guān)鍵詞：任何刺激均無反應(yīng)肌肉松弛反射消失生命體征不平穩(wěn)第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容感知力思維定向力情感注意力第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三意識(shí)模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。關(guān)鍵詞：注意力減退淡漠定向力障礙第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三譫妄：是一種急性的腦高級(jí)功能障礙，患者對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯(cuò)覺、幻覺，睡眠覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為。病情常呈波動(dòng)性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。關(guān)鍵詞：錯(cuò)覺、幻覺呈波動(dòng)性第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三三、特殊類型意識(shí)障礙去皮層綜合征：去大腦皮質(zhì)綜合征，又稱醒狀昏迷，患者無意識(shí)，瞳孔對(duì)光反射存在，呈昏睡狀?；颊弑憩F(xiàn)無意識(shí)地睜眼、閉眼，對(duì)光反射、角膜反射存在，對(duì)外界刺激無意識(shí)反應(yīng)，無自發(fā)言語及目的動(dòng)作。呈上肢屈曲，下肢伸直的去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征，無意識(shí)地咀嚼和吞咽。見于缺氧性腦病，腦血管疾病及外傷導(dǎo)致的大腦皮質(zhì)廣泛損害。

關(guān)鍵詞：無意識(shí)原始反射存在

第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三無動(dòng)性緘默癥：又稱睜眼昏迷，由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時(shí)大腦半球及其傳出通路無病變。患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語，二便失禁，肌張力減低，無錐體束征。存在覺醒—睡眠周期。常見于腦干梗死。關(guān)鍵詞：能注視周圍環(huán)境及人物不能活動(dòng)或言語存在覺醒—睡眠周期第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三植物狀態(tài)：指大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留的一種狀態(tài)。患者能自發(fā)睜眼或刺激下睜眼，但對(duì)自我和周圍環(huán)境沒有感知。外周感覺刺激如聽覺、視覺、觸覺等刺激不能誘導(dǎo)出患者隨意的、有目的的行為反應(yīng)；無語言表達(dá)和理解能力；保留呼吸、心跳、血壓、體溫、消化功能及睡眠覺醒周期；大小便失禁；存在覺醒—睡眠周期。關(guān)鍵詞：能自發(fā)睜眼沒有感知無表達(dá)能力體征相對(duì)平穩(wěn)第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三鑒別--閉鎖綜合征幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失（四肢癱\腦橋以下腦神經(jīng)癱），不能講話\吞咽；但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意；看似昏迷，實(shí)為清醒，EEG正常；多見于腦橋基底部病變（雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損）。與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期三確定意識(shí)障礙的程度或類型的方法：（1）臨床分類法

主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)