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文檔簡介

胸膜腔穿刺術(shù)定義:胸膜腔穿刺術(shù)(thoracentesis)是用于檢查胸腔積液的性質(zhì),抽氣、抽液減輕壓迫癥狀,或通過穿刺途徑向胸膜腔內(nèi)給藥的一種診療技術(shù)。目的:①明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液,并明確氣胸的壓力、積液的性狀等。

②大量胸腔積液、積氣所致呼吸困難及循環(huán)障礙時,抽吸之可減輕對肺臟的壓迫,促使肺膨脹。

③向胸腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷、胸腔積液等常用的診斷和治療手段之一,方法簡單可靠。[適應(yīng)癥]1.診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸,需進(jìn)一步明確者;胸腔積液性質(zhì)待定,需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。

2.治療性穿刺大量胸腔積液(或積血)影響呼吸、循環(huán)功能,且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時,或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。[禁忌癥]病情危重,有嚴(yán)重出血傾向,大咯血,穿刺部位有炎癥病灶,對麻醉藥過敏。胸腔積液穿刺術(shù)[術(shù)前準(zhǔn)備]術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查,確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣,了解液體或氣體所在部位及量的多少,并標(biāo)上穿刺記號。器械與藥物準(zhǔn)備:左側(cè)大量氣胸右側(cè)氣胸左側(cè)大量胸腔積液雙側(cè)胸腔積液胸壁表面解剖線1胸壁表面解剖線2胸壁表面解剖線3體位患者多取坐位。面向椅背,兩手交叉抱臂,置于椅背,頭枕臂上,使肋間隙增寬;不能坐起者,可采取半臥位,舉起患側(cè)上臂。穿刺部位選叩診為實音及呼吸音明顯減低處,一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7~9肋間,也可在腋中線第6~7肋間穿刺現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點及進(jìn)針深度,并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者,則必須于X線檢查及B型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。氣胸穿刺術(shù)穿刺部位參照胸部透視或拍片結(jié)果,穿刺點取第2~3肋間鎖骨中線處,或第4~5肋間腋前線處。如為張力性氣胸,病情危急無法作X線檢查時,可按上述部位直接作診斷性穿刺。操作步驟術(shù)者戴口罩和無菌手套,助手協(xié)助打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾,以1%利多卡因3-5ml局部麻醉,在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進(jìn)針,緩慢推進(jìn)并注藥,預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分,至有落空感時可輕回抽,如抽出液體,證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處,記住進(jìn)針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢,與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住,準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺,有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置,每次取下注射器前先夾閉膠管,防止空氣進(jìn)入胸腔。膿胸患者在抽膿液后,可用無菌生理鹽水沖洗膿腔,至流出的灌洗液清潔時為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目咕帯3橐和戤?,拔出穿刺針,蓋以無菌紗布,膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液,根據(jù)病情需要分別送檢。注意事項11.術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程,以消除其顧慮,取得配合。對精神緊張者,可于術(shù)前半小時給安定10mg,或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止痛。2.嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者,或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重。3.穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時,不宜在該處穿刺,待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。4.不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5.穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針,不可斜向上方,以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分,固定好穿刺針,避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。注意事項27.穿刺抽液量抽液不可過多過快,嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者,一般為50~100ml;以減壓為目的時,第一次不宜超過600ml,以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時,宜間斷放出積血,隨時注意血壓,并加快輸血輸液速度,以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8.穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動,必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗,甚至昏厥等胸膜反應(yīng),應(yīng)即停止抽液,拔出穿刺針。讓患者平臥,必要時皮下注射1:1000腎上腺素0.3~O.5m1。注意事項39.需要向胸腔內(nèi)注入藥物時,抽液后接上備好盛有藥液的注射器,將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息,繼續(xù)臨床觀察,必要時復(fù)查胸透,觀察有無氣胸并發(fā)癥。疑為化膿性感染時,助手用無菌試管留取標(biāo)本,行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查腫瘤細(xì)胞,至少需100ml,并應(yīng)立即送檢,以免細(xì)胞自溶。2010年胸膜腔穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)(臨床醫(yī)師實踐技能)項目得分【適應(yīng)征】(15分)1.診斷性穿刺,以確定積液的性質(zhì)。2.穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3.胸腔內(nèi)注射藥物或人工氣胸治療?!窘砂Y】(5分)出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重,難于耐受操作者應(yīng)慎用?!緶?zhǔn)備工作】(10分)1.向病人說明穿刺的目的,消除顧慮及精神緊張。2.器械準(zhǔn)備:胸腔穿刺包,手套、治療盤(碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥)、椅子、痰盂。如需胸腔內(nèi)注藥,應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。

3.胸腔穿刺同意書簽訂。2010年胸膜腔穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)(臨床醫(yī)師實踐技能)

【操作方法】

1.病人體位:患者取坐位,面向椅背,雙手前臂平放于椅背上,前額伏于前臂上,不能起床者,可取半臥位,患側(cè)前臂置于枕部。(5分)

2.穿刺點定位:(15分)胸腔穿刺抽液:先進(jìn)行胸部叩診,選擇實音明顯的部位進(jìn)行穿刺,穿刺點可用甲紫在皮膚上作標(biāo)記。常選擇①肩胛下角線7~9肋間。②腋后線7~8肋間。③腋中線6~7肋間。④腋前線5~6肋間。包裹性胸腔積液,可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。氣胸抽氣減壓:穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4~5肋間。

3.消毒:分別用碘酒、乙醇在穿刺點部位,自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒,消毒范圍直徑約15cm.解開穿刺包,戴無菌手套,檢查穿刺包內(nèi)器械,注意穿刺針是否通暢,鋪蓋消毒孔巾。(10分)2010年胸膜腔穿刺術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)(臨床醫(yī)師實踐技能)

4.局部麻醉:以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml,在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉,注射前應(yīng)回抽,觀察無氣體、血液、胸水后,方可推注麻醉藥。(10分)

5.穿刺:先用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管,以左手固定穿刺部位局部皮膚,右手持穿刺針(用無菌紗布包裹),沿麻醉部位經(jīng)肋骨上緣垂直緩慢刺入,當(dāng)針鋒抵抗感突然消失后表示針尖已進(jìn)入胸膜腔,接上50ml注射器,由助手松開止血鉗,助手同時用止血鉗協(xié)助固定穿刺針。抽吸胸腔液體,注射器抽滿后,助手用止血鉗夾緊膠管,取下注射器,將液體注入盛器中,記

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