室上速的護(hù)理查房

一例陣發(fā)性室上速的護(hù)理查房904病區(qū)周新燕唐佳佳2016-03-28當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)一般情況及簡要病史患者馬正超，53床，男，49歲，因“反復(fù)心悸三年，再發(fā)加重六天”于2016年3月12日入院?；颊呷昵俺Ｔ跓o明顯誘因下出現(xiàn)心悸，自覺心跳加快，癥狀突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘；六天前患者心悸再發(fā)，性質(zhì)同前，持續(xù)不緩解，遂至外院就診，心電圖檢查示：陣發(fā)性室上速，給予心律平靜推后轉(zhuǎn)復(fù)。近為求進(jìn)一步手術(shù)治療收治我科，入院診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。3月14日于導(dǎo)管室行射頻消融術(shù)，3月18日出院。當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)既往史：患者吸煙史三十年，日平均一包；有飲酒史，日平均三兩。入院查體：體溫-36.7℃脈搏-66次／分呼吸-18次／分血壓-130/80mmHg

當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)護(hù)理診斷P1舒適度的改變：與患者的心悸頻繁發(fā)作有關(guān)P2活動(dòng)無耐力：與心律失常所致心排血量減少有關(guān)P3知識(shí)缺乏：缺乏射頻消融術(shù)相關(guān)知識(shí)P4潛在并發(fā)癥：局部傷口出血或血腫，血栓形成；心臟壓塞、氣胸、房室傳導(dǎo)阻滯P5肢體活動(dòng)受限：與患者股動(dòng)脈穿刺有關(guān)P6焦慮：與患者對(duì)心律失常的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)P1舒適度的改變：與患者的心悸頻繁發(fā)作有關(guān)03-12護(hù)理目標(biāo)：患者心悸不適得到及時(shí)處理。護(hù)理措施：1.囑患者臥床休息，教會(huì)患者自我放松的方法。

2.遵醫(yī)囑正確給藥，給藥前應(yīng)測量脈搏。

3.密切觀察患者的病情，做好護(hù)理記錄，如出現(xiàn)心悸不適及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生心悸不適。03-18當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，各種生理需要能得到滿足。護(hù)理措施：1.患者術(shù)后臥床時(shí)評(píng)估患者需求，做好恰當(dāng)?shù)纳钭o(hù)理，滿足患者的需要。

2.囑患者注意勞逸結(jié)合，制定活動(dòng)計(jì)劃，對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的良性心律失常的患者，鼓勵(lì)其正常工作和生活，保持心情舒暢，避免過度勞累。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者主訴活動(dòng)耐力增加。

03-18P2活動(dòng)無耐力：與心律失常所致心排血量減少有關(guān)03-12當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)P3知識(shí)缺乏：缺乏射頻消融術(shù)相關(guān)知識(shí)03-13護(hù)理目標(biāo)：患者能了解射頻消融術(shù)相關(guān)知識(shí)并配合治療。護(hù)理措施：1.向患者及家屬講解手術(shù)的目的、流程、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。2.了解患者的心理狀況和疑問，給以恰當(dāng)?shù)慕忉屨f明。3.囑患者練習(xí)床上平臥位解便，以防術(shù)后因體位原因不能自行解便。4.囑患者術(shù)前預(yù)防感冒，術(shù)前一晚保證睡眠，術(shù)前排空膀胱。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能準(zhǔn)確說出手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。03-14當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)P4潛在并發(fā)癥：局部傷口出血或血腫，血栓形成；心臟壓塞、氣胸、房室傳導(dǎo)阻滯03-14護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理。護(hù)理措施：1.患者射頻消融術(shù)后描記心電圖，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律失常。2.囑患者臥床24小時(shí)，動(dòng)脈穿刺處沙袋壓迫6小時(shí)。3.觀察患者動(dòng)、靜脈穿刺處有無出血、腫脹、疼痛，如有血腫匯報(bào)醫(yī)生并標(biāo)注范圍。4.檢查穿刺處足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度，感覺與運(yùn)動(dòng)功能情況，注意穿刺部位是否有雜音。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者射頻消融術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。03-18當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)P5肢體活動(dòng)受限：與患者股動(dòng)脈穿刺有關(guān)03-14護(hù)理目標(biāo)：患者基本生活需求得到滿足。護(hù)理措施：1.患者臥床期間做好晨晚間護(hù)理，如口腔護(hù)理。

2.協(xié)助患者床上飲水進(jìn)食。

3.協(xié)助患者床上解便、更衣等。

4.對(duì)于腰酸背痛者給予按摩，分散注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥，減輕患者不適，促進(jìn)睡眠。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者基本生活需求得到滿足。03-15當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者能保持良好的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒。護(hù)理措施：1.做好病情解釋，消除不必要的心理壓力。

2.教會(huì)患者自我放松的方法。

3.提供基礎(chǔ)心臟病及心律失常的基本知識(shí)，囑患者術(shù)后堅(jiān)持服用抗凝藥物。

4.提供所用藥物的有關(guān)知識(shí)。

5.指導(dǎo)患者誘因預(yù)防：勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保持情緒的穩(wěn)定，戒煙酒及刺激性食物。預(yù)防感冒，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。

6.教會(huì)患者自我監(jiān)測脈搏，如有不適立即就診。護(hù)理評(píng)價(jià):患者緊張焦慮情緒較入院時(shí)減輕，并能說出疾病相關(guān)知識(shí)。03-18P6焦慮：與患者對(duì)心律失常的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)03-14當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí):當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)1）定義:起源于希氏束以上的陣發(fā)性、規(guī)則的、快速性心律,主要由折返機(jī)制造成,少數(shù)為自律性增高引起.2）病因較多見于無心臟病的人預(yù)激綜合征病人常伴發(fā)各種器質(zhì)性心臟病藥物中毒當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)3）心律失常的發(fā)病機(jī)制:1.沖動(dòng)形成異常自律性異常（1）竇房結(jié)（2）異位起搏點(diǎn)（3）無自律性的心肌細(xì)胞觸發(fā)活動(dòng)當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返:

沖動(dòng)在環(huán)路內(nèi)反復(fù)循環(huán)，形成快速型心律失常。當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)室上速突然發(fā)作，突然停止發(fā)作時(shí)癥狀聽診心悸頭暈胸悶心絞痛心功能不全休克心律規(guī)則，心率150-250次/分4）臨床表現(xiàn):當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)5）心電圖特點(diǎn)：1、心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；2、QRS波形態(tài)及時(shí)限正常；3、往往不易辨認(rèn)出P波；4、起始突然，通常由一個(gè)早搏觸發(fā)。當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)

6）治療原則:

（一）病因治療（二）物理方法（三）藥物治療（四）射頻消融術(shù)

當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)常用方法：

l刺激咽喉l屏氣l壓迫眼球（10秒,先左后右）l頸動(dòng)脈竇按摩（10秒，先右后左）當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)Ⅲ類抗心律失常藥物Ⅰ類1A奎尼丁、普魯卡因銨、丙比胺

1B利多卡因、美心律、苯妥英等

1C氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮Ⅱ類普萘洛爾、美托洛爾胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾Ⅳ類維拉帕米、地爾硫卓當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)適應(yīng)證射頻消融術(shù)快速性心律失常早搏異位節(jié)律室上速室速房撲房顫當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)射頻消融術(shù)

將電極導(dǎo)管經(jīng)血管送入心臟，找到心臟內(nèi)異常電傳導(dǎo)通道或異位起搏點(diǎn)，通過導(dǎo)管將電流導(dǎo)入局部心肌，使局部組織產(chǎn)生凝固性壞死，達(dá)到阻斷異常傳導(dǎo)通道或消滅異位起搏點(diǎn)的目的，從而根治心動(dòng)過速。當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)導(dǎo)管消融示意圖當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)常用穿刺部位

穿刺右股靜脈，經(jīng)過下腔靜脈：用來放HRA，HBE，RV等導(dǎo)管穿刺左鎖骨下靜脈，經(jīng)過上腔靜脈——用來放CS導(dǎo)管;穿刺右股動(dòng)脈，逆行經(jīng)過主動(dòng)脈、右室——用來放大頭導(dǎo)管到左室（消融左側(cè)旁道）

當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)操作方法穿刺（鎖骨下靜脈、股靜脈）放置電極導(dǎo)管（冠靜脈竇、右心房、右心室、希氏束處）電生理檢查消融標(biāo)測定位、確定異位靶點(diǎn)再次電生理檢查不能誘發(fā)OK！當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)射頻消融術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)術(shù)前護(hù)理術(shù)1床上排尿、便前2呼吸訓(xùn)練指3飲食指導(dǎo)導(dǎo)4睡眠

5靜脈通路

6評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)術(shù)①完善檢查前②病人準(zhǔn)備準(zhǔn)③備皮備④藥物準(zhǔn)備前胸及腋窩會(huì)陰部停服抗心律失常1周當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)術(shù)①心理支持中②開放靜脈通路配③監(jiān)測生命體征合④備齊搶救用物⑤準(zhǔn)確遞送器械⑥準(zhǔn)確及時(shí)給藥

術(shù)中配合當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)術(shù)后護(hù)理病情觀察防出血防感染飲食護(hù)理疼痛的護(hù)理心理護(hù)理并發(fā)癥的觀察

當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)

并發(fā)癥觀察:①心臟壓塞：②房室傳導(dǎo)阻滯：③氣胸：④周圍血管損傷和血栓形成：⑤其他少見的并發(fā)癥：誤穿鎖骨下動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈損傷與急性閉塞；心房內(nèi)血栓形成；主動(dòng)脈瓣損傷等。當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)復(fù)習(xí)預(yù)激綜合征(WPW綜合征):1)定義：竇房結(jié)激動(dòng)或心房激動(dòng)可經(jīng)傳導(dǎo)很快的旁路下傳預(yù)先激動(dòng)部分心室肌，同時(shí)經(jīng)正常房室結(jié)途徑下傳激動(dòng)其他部分心室肌。當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)4)心電圖特點(diǎn)P-R<0.12秒QRS波群寬大畸形(≥0.12秒)，伴繼發(fā)性ST-T改變QRS波群起始部見δ波P-J間期(P波開始至QRS波群結(jié)束J點(diǎn))正常(<0.26秒)當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)QRS≥0.12秒P-R＜0.12秒T波倒置Delta波WPW綜合征Delta波的心電圖特征當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)典型預(yù)激綜合征的分型

A型預(yù)激綜合征----旁路位于左心室后基底部

B型預(yù)激綜合征----旁路位于右心室前壁C型預(yù)激綜合征----旁路位于左心室前側(cè)壁

(極少見)當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)

預(yù)激綜合征(A型)橫面V1V6PTQRS向量圖特點(diǎn)：1、起始向量光點(diǎn)密集；2、起始向量位于左前。心電圖特點(diǎn)：1、P-R間期短，QRS波群增寬，QRS起始部有粗鈍的預(yù)激波；2、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型由預(yù)激波所致；3、V1的R/S＞1當(dāng)前第38頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)本例心電圖，PⅠ、Ⅱ直立，PaVR倒置，為竇性心律，P-R間期0.10秒，QRS波群時(shí)限為0.12秒，起始部可見明顯“△”波，V1～V6導(dǎo)聯(lián)主波均向上為A型預(yù)激綜合征。Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈“QS”型。提示:竇性心律A型預(yù)激綜合征當(dāng)前第39頁\共有42頁\編于星期日\0點(diǎn)橫面V1V6預(yù)激綜合征(B型)QRST向量圖特點(diǎn)：1、起始向量光點(diǎn)密集2、