如何在臨床循證

如何在臨床循證第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二一、概述第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二重要概念循證醫(yī)學(xué)(EBM,Evidencebasedmedicine)是基于現(xiàn)有最好的證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。也即慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用最佳證據(jù)，做出決策的方法。循證臨床實(shí)踐(EBCP,Evidencebasedclinicpractice)是臨床醫(yī)生對具體病人查證用證的過程第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二臨床循證決策的三要素第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二循證臨床實(shí)踐改變醫(yī)師的思維模式1、循證臨床實(shí)踐改變了人們對事物認(rèn)知的態(tài)度。2、醫(yī)師不再因“不知道”而尷尬，而是意識(shí)到知識(shí)不足是繼續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。3、患者與醫(yī)師是地位平等的伙伴關(guān)系，醫(yī)師的責(zé)任是盡可能提供全面的證據(jù)，充分與患者交流，協(xié)助患者而不是替患者做出決定。

第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二二、臨床循證的基本過程第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二“5A”步驟Askclinicquestion 提出臨床問題Acquirebestevidence 獲取最佳證據(jù)Appraiseevidence 評價(jià)證據(jù)Applyevidence 應(yīng)用證據(jù)Assesseffect 后效評估第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二(一)提出臨床問題(關(guān)鍵點(diǎn))目的：根據(jù)實(shí)際病人的情況提出針對性強(qiáng)，便于檢索的關(guān)鍵詞問題種類：病因診斷防治預(yù)后第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二背景問題與前景問題背景問題對一種疾病的一般知識(shí)提出問題包括兩個(gè)基本成份一個(gè)問題詞根(誰、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何等)，加上一個(gè)動(dòng)詞一種疾病的一個(gè)方面前景問題對處理病人的特殊知識(shí)提出問題具有4種(或3種)基本成份第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二PICO原則P Patients,populationorproblem

病人、群體、感興趣的問題

I Intervention

暴露因素、診斷試驗(yàn)、干預(yù)措施、預(yù)后因素C Comparison

另一暴露因素、診斷試驗(yàn)、干預(yù)措施O Outcome

臨床結(jié)局，確定觀察期限第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二注意事項(xiàng)P、I是必須的，C、O是可選的病因?qū)W問題是PECO預(yù)后問題無C關(guān)鍵詞不是憑空臆測的，應(yīng)是臨床常用的規(guī)范術(shù)語，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)用MESH檢索如檢索結(jié)果不滿意，應(yīng)根據(jù)檢索結(jié)果修改關(guān)鍵詞檢索臨床證據(jù)有別于進(jìn)行二次研究時(shí)的檢索，后者強(qiáng)調(diào)查全率，前者強(qiáng)調(diào)查準(zhǔn)率可以提出多個(gè)問題，分開查證第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二病例男性，32歲，司機(jī)，因“頭痛半月加重3天”入院。入院前半月“感冒”后出現(xiàn)枕部持續(xù)性脹痛，打噴嚏時(shí)加重，服用止痛藥后緩解。3天前額部及眶周持續(xù)性脹痛，伴惡心及噴射性嘔吐。無發(fā)熱、意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙。既往無特殊疾病史入院查體：神清，痛苦面容，右眼外展受限（露白2mm），雙側(cè)視乳頭邊界不清，動(dòng)靜脈比例2:3，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二血常規(guī)：WBC15.56×109/L,N88.2%,L9.2%,RBC4.18×1012/L,Hgb134g/L,Plt78×109凝血：PT14.9s,INR1.22,APTT35.5s,TT16s,FIB2.85g/L腰穿：腦脊液無色透明，初壓270mmH2O，終壓180mmH2O，蛋白、糖含量正常，白細(xì)胞2×106/L，紅細(xì)胞450×106/L，細(xì)菌培養(yǎng)(-)。第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二腦血管造影示顱內(nèi)靜脈竇和雙側(cè)頸內(nèi)靜脈區(qū)域廣泛充盈缺損。診斷：顱內(nèi)靜脈竇血栓形成入院后給予靜脈注射甘露醇、甘油果糖及羅氏芬治療7天，癥狀無緩解。有研究認(rèn)為抗凝和溶栓治療可提高靜脈竇的血管再通率，改善臨床預(yù)后，并有效預(yù)防復(fù)發(fā)和肺栓塞，但會(huì)增加顱內(nèi)外出血的危險(xiǎn)性。第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二提出問題抗凝治療是否可以降低病人死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)？安全性如何？溶栓治療是否可以降低病人死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)？溶栓和抗凝治療哪個(gè)更有效？若有證據(jù)顯示溶栓或抗凝治療有效，該患者是否屬于證據(jù)支持受益的患者類別？第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二臨床問題轉(zhuǎn)換成便于檢索的問題P： 顱內(nèi)靜脈竇血栓

intracranialvenoussinusthrombosisI： 抗凝治療

anticoagulantC： 溶栓治療

thrombolysisO： 死亡率、殘疾率、安全性

mortalityORdisabilityORsafety第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二提煉檢索詞cerebralORintracranialORcranial(vein*ORvenous)ANDsinus*thrombosisanticoagula*thrombolysis第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二(二)獲取最佳證據(jù)(重點(diǎn))1.證據(jù)分類按研究方法分類按研究問題分類按用戶需要分類按獲得渠道分類原始臨床研究證據(jù)病因臨床研究證據(jù)系統(tǒng)評價(jià)公開發(fā)表臨床研究證據(jù)二次臨床研究證據(jù)診斷臨床研究證據(jù)臨床實(shí)踐指南灰色文獻(xiàn)預(yù)防臨床研究證據(jù)臨床決策分析在研臨床研究證據(jù)治療臨床研究證據(jù)臨床證據(jù)手冊網(wǎng)上信息預(yù)后臨床研究證據(jù)衛(wèi)生技術(shù)評估健康教育材料第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二一次研究：根據(jù)作者的工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和科研成果寫成的原始論文，主要涉及病因、診斷、治療和預(yù)后。分為：試驗(yàn)性研究(隨機(jī)對照試驗(yàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn))觀察性研究(隊(duì)列研究、病例-對照研究、斷面調(diào)查、描述性研究、病案報(bào)道)二次研究：對一次文獻(xiàn)的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、提練和概括論述。包括：Meta-分析、系統(tǒng)評價(jià)、綜述、臨床實(shí)踐指南、決策分析、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二2.證據(jù)分級(jí)不同類型證據(jù)的優(yōu)先級(jí)第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二證據(jù)的分級(jí)水平和推薦級(jí)別(OxfordCentre)推薦級(jí)別證據(jù)水平研究類型：治療/預(yù)防，病因/不良反應(yīng)A1a同質(zhì)RCTs的SR1b95%可信區(qū)間窄的單個(gè)RCT1c全或無的病案系列(傳統(tǒng)治療全部無效)B2a同質(zhì)隊(duì)列研究的SR2b單個(gè)隊(duì)列研究及低質(zhì)量RCT2c結(jié)局研究3a同質(zhì)病例-對照研究的SR3b單個(gè)病例對照研究C4病例分析或低質(zhì)量隊(duì)列和病例對照研究D5基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二不同問題的最佳證據(jù)類型問題類型 最佳證據(jù)類型病因/不良反應(yīng) EBMGL/SR/Cohort診斷 EBMGL/SR/診斷性試驗(yàn)治療/預(yù)防 EBMGL/SR/RCT/Cohort預(yù)后 EBMGL/SR/Cohort第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二3.選擇數(shù)據(jù)庫檢索證據(jù)的思路(獲取當(dāng)前最佳證據(jù)的“4S”法)SystemSynopsesSynthesesStudies計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)：UpToDate循證摘要：ACPjournalclub證據(jù)匯總(系統(tǒng)評價(jià))：Cochrane原始研究：Pubmed第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二常見醫(yī)學(xué)電子數(shù)據(jù)庫及特點(diǎn)（一）循證臨床指南/計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)費(fèi)用UpToDate圖文并茂的綜合性循證指南、患者手冊及藥物間交互作用查詢付費(fèi)GIDEON342種感染性疾病(診斷、流行病學(xué)、治療及微生物學(xué))的計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)付費(fèi)EBMGuidelines綜合性循證指南、證據(jù)總結(jié)、醫(yī)學(xué)圖片、影音；按專業(yè)分類；整合Cochrane系統(tǒng)評價(jià)結(jié)論及ClinicalEvidence結(jié)論；有推薦意見及強(qiáng)度付費(fèi)第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二常見醫(yī)學(xué)電子數(shù)據(jù)庫及特點(diǎn)（二）綜合資源/集成檢索系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)費(fèi)用TRIPdatabase同步檢索數(shù)十種證據(jù)源，包括循證摘要、循證指南、二次研究（系統(tǒng)評價(jià)）數(shù)據(jù)庫和雜志、醫(yī)學(xué)圖片、患者手冊及Medline等；檢索方便，結(jié)果層次清晰免費(fèi)OVIDEBMReviews整合Cochrane圖書館和ACPJournalClub的電子庫，有全文付費(fèi)InfoPOEMs包含Cochrane系統(tǒng)評價(jià)摘要、臨床指南、infoPOEMs循證摘要，5分鐘臨床咨詢，各種臨床計(jì)算器，圖片等，還可檢索Medline，NGC等網(wǎng)站付費(fèi)SumSearch同步檢索Cochrane圖書館，PubMed、NGC等；有檢索式語法檢查及一些實(shí)用的檢索結(jié)果過濾功能；更新較及時(shí)；不能直接獲得全文免費(fèi)第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二常見醫(yī)學(xué)電子數(shù)據(jù)庫及特點(diǎn)（三）二次文獻(xiàn)/系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)費(fèi)用ACPJournalClub針對臨床問題；證據(jù)（多為系統(tǒng)評價(jià)）的簡要總結(jié)及專家評論付費(fèi)題目免費(fèi)ClinicalEvidence類似循證臨床指南，但更多的是證據(jù)的堆積，較少有推薦意見，內(nèi)容也不夠全面付費(fèi)CochraneLibraryCochrane系統(tǒng)評價(jià)注冊庫，其他系統(tǒng)評價(jià)注冊庫，對照試驗(yàn)中心注冊庫，方法學(xué)注冊庫，衛(wèi)生技術(shù)評估庫，經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)庫付費(fèi)第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二常見醫(yī)學(xué)電子數(shù)據(jù)庫及特點(diǎn)（四）綜合資源/集成檢索系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)費(fèi)用EvidenceMatters根據(jù)PICO原則設(shè)計(jì)的檢索系統(tǒng)，圖形化的結(jié)果分析功能，單個(gè)研究的量化分析；無全文付費(fèi)MEDLINE(PubMed)最常用的生物醫(yī)學(xué)索引數(shù)據(jù)庫，可采用PICO和Clinicalqueries兩種方式檢索；每日更新免費(fèi)E藥學(xué)和生物醫(yī)學(xué)索引數(shù)據(jù)庫，可同時(shí)檢索MEDLINE和EMbase，自動(dòng)去除重復(fù)記錄；EMbase每日更新，MEDLINE每周更新付費(fèi)Scopus便于最大的綜合性文摘數(shù)據(jù)庫，含15000種左右期刊或會(huì)議集；同步檢索Scopus和科技網(wǎng)頁；搜索結(jié)果的量化分析付費(fèi)第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二選擇數(shù)據(jù)庫時(shí)的注意事項(xiàng)（一）推薦數(shù)據(jù)庫選擇的優(yōu)先級(jí)：UpToDate、EBMGuideline、InfoPOEMsTRIPdatabaseOVIDEBMReviewsPubMedClinicalQueries、SumSearch、EvidenceMattersEM、PubMedCBM、CNKI、VIP……注意數(shù)據(jù)庫之間的包含關(guān)系，避免重復(fù)搜索如：OVIDEBMReviews就不用再搜Cochrane圖書館和ACPJournalClub要根據(jù)單位訂閱情況選擇第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二選擇數(shù)據(jù)庫時(shí)的注意事項(xiàng)（二）感染性疾病的診斷、治療首選GIDEON了解藥物或疾病信息或注意事項(xiàng)，選擇Micromedex藥物交互作用，選擇Micromedex或UpToDate國內(nèi)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的臨床指南和部分翻譯的國外指南合理利用Google等搜索引擎Cochrane圖書館主要針對治療，少有病因預(yù)后等研究第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二舉例-TRIPdatabase第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二舉例-TRIPdatabase第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二舉例-TRIPdatabase第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二舉例-TRIPdatabase第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二舉例-TRIPdatabase第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二舉例-TRIPdatabase第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二舉例-TRIPdatabase第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二舉例-TRIPdatabase第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二舉例-TRIPdatabase第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二檢索結(jié)果關(guān)于抗凝治療顱內(nèi)靜脈竇血栓的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)：系統(tǒng)評價(jià) 1篇隨機(jī)對照試驗(yàn) 3篇前瞻性隊(duì)列研究 8篇關(guān)于溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)：系統(tǒng)評價(jià) 2篇關(guān)于抗凝治療與溶栓治療比較的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)：臨床對照試驗(yàn) 1篇第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二(三)評價(jià)證據(jù)(難點(diǎn))基本內(nèi)容真實(shí)性重要性實(shí)用性評價(jià)不同問題的證據(jù)時(shí)，主要指標(biāo)、評價(jià)方法均不相同第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二舉例抗凝治療是否可以降低病人死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)？安全性如何？1篇系統(tǒng)評價(jià)(1a級(jí))和3篇隨機(jī)對照試驗(yàn)(1b級(jí))研究證據(jù)均不支持抗凝措施用于顱內(nèi)靜脈竇血栓患者的常規(guī)治療，但提示抗凝治療有降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾率的趨勢。8篇前瞻性隊(duì)列研究(2b級(jí))均報(bào)告，采取抗凝治療的患者預(yù)后較好且有較好的安全性，但3篇研究認(rèn)為抗凝治療與預(yù)后無關(guān)。本例患者情況符合以上研究納入標(biāo)準(zhǔn)。第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二溶栓治療能否降低病人死亡和殘疾的風(fēng)險(xiǎn)？2篇系統(tǒng)評價(jià)均沒有檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，目前顱內(nèi)靜脈竇血栓的血管內(nèi)溶栓治療均為個(gè)案報(bào)道和無對照研究。血管內(nèi)溶栓方式包括經(jīng)靜脈接觸性溶栓、機(jī)械性破栓、以頸動(dòng)腦溶栓和靜脈竇內(nèi)支架置入等，尚無研究對這些方法進(jìn)行比較。溶栓藥物包括尿激酶、r-tpa、降纖酶等，也無關(guān)于藥物療效比較的研究。以上證據(jù)為4級(jí)，提示溶栓可能是有效和安全的。第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二抗凝治療與溶栓治療相比較哪個(gè)更好？1篇臨床對照試驗(yàn)比較局部尿激酶溶栓與肝素抗凝治療矢狀竇靜脈血栓的療效，共納入40例患者，認(rèn)為血管內(nèi)尿激酶溶栓患者耐受良好，出院時(shí)神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于單獨(dú)肝素抗凝治療，但發(fā)生了2例顱內(nèi)外出血。第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二(四)應(yīng)用證據(jù)(終點(diǎn))應(yīng)用證據(jù)的依據(jù)第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期二舉例根據(jù)循證文獻(xiàn)