膜性腎病診治分享優(yōu)秀案例課件

膜性腎病診治分享（優(yōu)選）膜性腎病診治分享病歷摘要患者3月余前因雙下肢水腫至當地醫(yī)院就診，檢查發(fā)現總蛋白59.2g/L，白蛋白27.39g/L，血肌酐225.1μmol/L，血紅蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小時尿蛋白定量6.391g（尿量900ml）雙腎B超示左腎110×47mm，右腎111×40mm無明顯關節(jié)疼痛、皮疹、皮膚紫癜、發(fā)熱、尿路刺激、口干、眼干等伴隨癥狀。外院給予強的松60mg口服qd，輔以補鈣、護胃等治療，3周后癥狀無明顯改善后患者自行停藥后轉診療我院?；疾∫詠恚駹顟B(tài)稍差，食欲可，尿量較前減少，每日約600～1000ml，近2月體重增長近10公斤，大便正常，睡眠無異常BP142/69mmHg否認糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史。無有毒物、化學性物質接觸史。抽煙20余年，每日約78支，無飲酒。已婚，育有1子。實驗室檢查血常規(guī)WBC6.56×109/L，N72.8%，Hb105g/L，PLT387×1012/L尿常規(guī)蛋白3+，潛血3+糞OB隱血陰性凝血功能PT（凝血酶原）15.5s，APTT49.6s，TT（凝血酶）15.0s，Fib3.6g/L，INR1.27，DDimer3620μg/L。肝功能TP57g/L，Alb28g/L。腎功能BUN11.81mmol/L，Scr241.3μmol/L，UA391.3μmol/L。電解質正常。血脂甘油三酯1.06mmol/L、LDL1.9mmol/L、HDL0.84mmol/L。24小時尿蛋白定量尿量0.8L，5155mg/24h。實驗室檢查鈣拮抗劑降血壓、輔助ACEI降尿蛋白66(2004),pp.大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫；（優(yōu)選）膜性腎病診治分享66(2004),pp.如果采用6個月的糖皮質激素/烷化劑方案作為初始治療，建議僅重復此方案一次，治療復發(fā)（2B）地塞米松Dexamethasone免疫球蛋白IgG12.腎功能突然惡化低血容量初始治療期，規(guī)律監(jiān)測CNI的血藥濃度，若治療中出現無法解釋的Scr升高（>20%）則檢查CNI血藥濃度（未分級）低?；颊咄ǔ２挥妹庖咭种苿└哐獕?3%55%8%，Hb105g/L，PLT387×1012/L無明顯關節(jié)疼痛、皮疹、皮膚紫癜、發(fā)熱、尿路刺激、口干、眼干等伴隨癥狀。潑尼松Prednisone約40%的IMN患者10～15年后將最終發(fā)展至ESRD2umol/L）或腎萎縮，蛋白尿＞8g/24hC6甲基化－迅速起效乙肝全陰。腫瘤及自身免疫標志物正常。免疫球蛋白IgG12.1g/L，IgA3.26g/L，IgM0.655g/L，C30.82g/L、C40.33g/L抗“O”129IU/mlRF<10.1IU/ml實驗室檢查雙腎B超雙腎形態(tài)正常，右109×46mm，左110×41mm；實質回聲稍增強，皮髓質界線清晰，腎盂無分離。心電圖正常。胸片右上肺陳舊性肺結核檢查病情分析病史特點中年男性，起病隱匿大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫；腎功能不全查體雙下肢中度水腫輔助檢查白蛋白28g/L，24小時尿蛋白定量5155mg/24h診斷患者目前診斷1.腎病綜合征2.急性腎功能衰竭3.右上肺陳舊性肺結核腎穿刺活檢術腎穿刺病理示膜性腎病II期，腎小管間質慢性病變中度伴急性病變中度C5b9膜攻擊復合物形成8%，Hb105g/L，PLT387×1012/L1)共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的雙鍵，C17的羥基；5s，APTT49.肌肉毒性少隨訪腎功能、血壓、蛋白尿、評估危險度雙腎B超雙腎形態(tài)正常，右109×46mm，左110×41mm；藥物引起的MN以NSAID、金制劑、青霉胺常見免疫球蛋白IgG12.（優(yōu)選）膜性腎病診治分享因為IMN有自發(fā)緩解傾向；高脂血癥甘油三酯增高為主選用貝特類，膽固醇增高為主者選用他汀類亞洲國家乙肝引起的MN較常見患者3月余前因雙下肢水腫至當地醫(yī)院就診，檢查發(fā)現總蛋白59.20130520至20130527甲強龍40mgivgtt血尿、腎功能異常5g/d，其10年腎成活率將近100%糖皮質激素活性增加倍他米松Betamethasone低度危險患者腎功能正常，6個月內蛋白尿＜4g/24h治療方案20130520至20130527甲強龍40mgivgtt20130528至20130530甲強龍500mgivgtt（27號報）20130531至20130609甲強龍40mgivgtt20130601環(huán)磷酰胺0.4ivgtt（5.31肌酐124）腎穿后患者述腰痛，鏡檢紅細胞>100個，予尖吻蝮蛇血凝酶、K14天腎臟彩超未見血腫D二聚體6440ng/mlAPTT46.8FIB2.89INR1.24PT15.2

2013-05-19至2013-05-22低分子肝素5Kqd2013-05-22至2013-06-02低分子肝素5Kq125.31D-聚體2480ng/ml，APTT37,FIB1.27，后期隨訪治療前治療后2周治療后4周治療后2月治療后2.5月24h尿蛋白定量6.391尿微量白蛋白/肌酐79463791298438102584血肌酐22512489.9110.4111.7血清白蛋白273034.393736尿量0.91.61.51.81.7文獻復習定義膜性腎病(membranousnephropathy,MN)臨床以無癥狀蛋白尿或腎病綜合癥為主要表現；病理上以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復合物沉積伴基底膜增厚為特點的一組疾??；膜性腎病是導致ESRD常見的腎小球疾病之一。流行病學Analysisbasedon13,519renalbiopsies.LEI-SHILI.KidneyInternational,Vol.66(2004),pp.920–923流行病學隨著FSGS的增加，有報道第二臨床表現腎病綜合征70%80%高血壓13%55%腎靜脈血栓形成4%52%，腰痛血尿、腎功能異常腎功能突然惡化低血容量腎靜脈血栓形成發(fā)病機制上皮下免疫復合物的形成補體激活C5b9膜攻擊復合物形成足細胞受損及病理改變繼發(fā)性MN臨床特點>60歲患者腫瘤引起MN的機率是年輕患者的3倍，以肺癌為最常見亞洲國家乙肝引起的MN較常見SLE引起的MN以女性多見藥物引起的MN以NSAID、金制劑、青霉胺常見繼發(fā)性MN的病理特點腫瘤引起的MN免疫復合物以IgG1、IgG2為主，且外周有炎性細胞浸潤腎小球基底膜電子致密物大小不均、分布不規(guī)則，且腎小球基底膜、內皮下及系膜區(qū)亦可見電子致密物沉積SLE常見滿堂亮乙肝相關MN常見病毒相關抗原沉積膜性腎病自然病程蛋白尿持續(xù)腎功能穩(wěn)定1/31/31/3自發(fā)緩解進行性發(fā)展腎功能不全IMN患者危險分級及治療低度危險患者腎功能正常，6個月內蛋白尿＜4g/24h治療ACEI,ARB隨訪腎功能、血壓、蛋白尿、評估危險度中度危險患者腎功能正常，6個月內蛋白尿〉4g/24h但＜8g/24h治療激素+細胞毒藥物或CsA高度危險患者腎功能不全（SCr＞265.2umol/L）或腎萎縮，蛋白尿＞8g/24h治療視情應用免疫抑制劑，非透析療法低?；颊咄ǔ２挥妹庖咭种苿㊣MN患者危險分級及治療對所有患者均采取對癥治療建議選用環(huán)磷酰胺而非本丁酸氮芥作為初始治療（2B）初始治療期，規(guī)律監(jiān)測CNI的血藥濃度，若治療中出現無法解釋的Scr升高（>20%）則檢查CNI血藥濃度（未分級）C6甲基化－迅速起效免疫球蛋白IgG12.391g（尿量900ml）雙腎B超示左腎110×47mm，右腎111×40mm高脂血癥甘油三酯增高為主選用貝特類，膽固醇增高為主者選用他汀類8%，Hb105g/L，PLT387×1012/L藥物引起的MN以NSAID、金制劑、青霉胺常見鈣拮抗劑降血壓、輔助ACEI降尿蛋白治療ACEI,ARB655g/L，C30.鹽皮質激素活性減弱雙腎B超雙腎形態(tài)正常，右109×46mm，左110×41mm；雙腎B超雙腎形態(tài)正常，右109×46mm，左110×41mm；IMN初始治療的替代方案CNIs肌肉毒性少實質回聲稍增強，皮髓質界線清晰，腎盂無分離。KidneyInternational,Vol.因為IMN有自發(fā)緩解傾向；蛋白尿<3.5g/d，其10年腎成活率將近100%蛋白尿>3.5g/d，近一半發(fā)生腎衰竭免疫抑制劑使用不當有嚴重副作用因此，何時治療如何治療一直存在爭議LaiKNKideyInt，2007；71-84；目前治療共識低危患者通常不用免疫抑制劑中危和高?；颊叱Ｐ杳庖咭种浦委?，常用細胞毒藥物或CsA聯合激素腎功能損壞或合并并發(fā)癥需要立即治療對所有患者均采取對癥治療IMN對癥治療1.飲食蛋白質的攝入限制,能否提高緩解率還未得到證實2.降壓ACEI和ARB類藥物降低蛋白尿，保護腎功能鈣拮抗劑降血壓、輔助ACEI降尿蛋白血壓控制目標125／70mmHgIMN并發(fā)癥治療高脂血癥甘油三酯增高為主選用貝特類，膽固醇增高為主者選用他汀類血栓形成及栓塞血漿白蛋白<20g／L的高危患者應常規(guī)應用抗凝藥，如潘生丁、阿司匹林，高粘血癥和高凝血癥患者使用低分子肝素、尿激酶骨病補充鈣劑和維生素D感染細菌、真菌IMN的初始治療推薦初始治療包括為期6個月的治療（1B）建議選用環(huán)磷酰胺而非本丁酸氮芥作為初始治療（2B）推薦至少堅持初始方案治療6個月后，再予評價是否緩解，除非期間出現腎功能惡化（1C）IMN初始治療的替代方案CNIs推薦對符合初始治療標準、但不愿接受糖皮質激素激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌癥的病人使用環(huán)孢素或他克莫司至少6個月（1C）建議經6個月治療后仍未達到部分或完全緩解者，停止使用CNIs（2C）如果達到部分或完全緩解，且沒有限制繼續(xù)治療CNI相關腎毒性發(fā)生，則建議在48周內將CNI的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個月（2C）初始治療期，規(guī)律監(jiān)測CNI的血藥濃度，若治療中出現無法解釋的Scr升高（>20%）則檢查CNI血藥濃度（未分級）不推薦或不建議作為IMN初始治療的方案推薦糖皮質激素不能單獨用于IMN初始治療（1B）建議MMF不單獨用于IMN的初始治療（2C）建議在IMN的初始治療中不使用利妥昔單抗（2D）建議在IMN的初始治療中不使用ACTH（促腎上腺皮質激素）

（2C）推薦方案治療無效的IMN建議對以烷化劑為基礎治療無效的初始IMN,給予一種CNI治療（2C）建議對于以CNI為基礎治療無效的初始IMN，給予一種烷化劑治療（2C）IMN腎病綜合征復發(fā)的治療IMN腎病綜合征復發(fā)的病人，建議采用原先達到緩解的方案治療（2D）如果采用6個月的糖皮質激素/烷化劑方案作為初始治療，建議僅重復此方案一次，治療復發(fā)（2B）IMN的預防性抗凝治療建議伴腎病綜合征的IMN病人，如血清白蛋白顯著降低（<25g/l）并伴有其他血栓風險，則給予華法林預防性抗凝（2C）IMN預后約40%的IMN患者10～15年后將最終發(fā)展至ESRDDiagnosisandNaturalCourseofMembranousNephropathy.SeminarsinNephrology,23(4)2003:pp324-332.高度危險患者腎功能不全（SCr＞265.低度危險患者腎功能正常，6個月內蛋白尿＜4g/24h鈣拮抗劑降血壓、輔助ACEI降尿蛋白391g（尿量900ml）雙腎B超示左腎110×47mm，右腎111×40mm高脂血癥甘油三酯增高為主選用貝特類，膽固醇增高為主者選用他汀類如果采用6個月的糖皮質激素/烷化劑方案作為初始治療，建議僅重復此方案一次，治療復發(fā)（2B）56×109/L，N72.8%，Hb105g/L，PLT387×1012/L391g（尿量900ml）雙腎B超示左腎110×47mm，右腎111×40mm大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫；初始治療期，規(guī)律監(jiān)測CNI的血藥濃度，若治療中出現無法解釋的Scr升高（>20%）則檢查CNI血藥濃度（未分級）C5b9膜攻擊復合物形成雙腎B超雙腎形態(tài)正常，右109×46mm，左110×41mm；IMN腎病綜合征復發(fā)的病人，建議采用原先達到緩解的方案治療（2D）C9引入F，C6引入-CH3，抗炎強、水鹽代謝弱蛋白質的攝入限制,能否提高緩解率還未得到證實臨床以無癥狀蛋白尿或腎病綜合癥為主要表現；初始治療期，規(guī)律監(jiān)測CNI的血藥濃度，若治療中出現無法解釋的Scr升高（>20%）則檢查CNI血藥濃度（未分級）腎上腺皮質激素類藥物

ADRENOCORTICOSTEROIDS來源球狀帶束狀帶網狀帶性激素糖皮質激素氫化可的松鹽皮質激素醛固酮內源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betame