第七版精神病學(xué)配套課件-09-神經(jīng)癥性障礙

精神病學(xué)第7版《精神病學(xué)》(第7版)配套課件第九章神經(jīng)癥性障礙NeuroticDisorder精神健康的人，總是努力地工作及愛(ài)人。只要能做到這兩件事，其它的事就沒(méi)有什么困難。--西格蒙德·弗洛伊德《精神病學(xué)》(第7版)4第九章神經(jīng)癥性障礙第一節(jié)概論

Introduction

5第九章神經(jīng)癥性障礙一、神經(jīng)癥概念的演變1、Cullen英國(guó)神經(jīng)精神病學(xué)家1769年Neurosis—神經(jīng)癥2、Pinel

法國(guó)精神病學(xué)家1788年功能性和軀體性、moralneurosis3、Bernheim

法國(guó)心理治療家1884年精神神經(jīng)癥(神經(jīng)官能癥)、心因性學(xué)說(shuō)4、S.Freud

精神分析理論(1856~1939)潛意識(shí)、人格構(gòu)成6第九章神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)癥性障礙在ICD-10中的編碼和本書(shū)的對(duì)應(yīng)章節(jié)

ICD-10分類本教材F40恐怖性焦慮障礙第三節(jié)恐怖癥F41其他焦慮障礙

F41.0驚恐障礙

F41.1廣泛性焦慮障礙第二節(jié)驚恐障礙第四節(jié)廣泛性焦慮障礙F42強(qiáng)迫障礙第五節(jié)強(qiáng)迫障礙F43嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)障礙第十一章應(yīng)激相關(guān)障礙F44分離（轉(zhuǎn)換）性障礙第十章分離性障礙F45軀體形式障礙第十章軀體形式障礙F48其他神經(jīng)癥性障礙

F48.0神經(jīng)衰弱第六節(jié)神經(jīng)衰弱7第九章神經(jīng)癥性障礙二、神經(jīng)癥的概念神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥，是一組以精神活動(dòng)能力下降、煩惱、緊張、焦慮、抑郁、恐怖、強(qiáng)迫癥狀、分離癥狀、轉(zhuǎn)換癥狀或各種軀體不適感為主要表現(xiàn)的精神障礙。神經(jīng)癥性障礙是一組患病率較高的疾病。年患病率據(jù)報(bào)道為2.4％～12.0％。8第九章神經(jīng)癥性障礙三、流行病學(xué)各類神經(jīng)癥患病率（‰）城市患病率鄉(xiāng)村患病率總患病率神經(jīng)衰弱14.0212.0513.03癔癥2.095.003.55抑郁性神經(jīng)癥2.094.123.11焦慮癥1.491.471.48恐怖癥0.600.590.59強(qiáng)迫癥0.300.290.30疑病癥0.3000.15合計(jì)22.219第九章神經(jīng)癥性障礙五、共同特征1、一般沒(méi)有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀2、癥狀沒(méi)有明確的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)3、患者對(duì)疾病體驗(yàn)痛苦4、社會(huì)心理因素、病前性格在神經(jīng)癥性障礙的發(fā)生發(fā)展中起一定作用10第九章神經(jīng)癥性障礙六、病因外部因素：精神應(yīng)激強(qiáng)度不大，但數(shù)量多，反復(fù)發(fā)生主要是引起內(nèi)心沖突的應(yīng)激事件理念上知道怎樣處理，但不能付諸行動(dòng)更多的應(yīng)激來(lái)源于內(nèi)在的心里欲求不滿足11第九章神經(jīng)癥性障礙六、病因內(nèi)部因素：個(gè)體素質(zhì)個(gè)體的心理與軀體易感素質(zhì)內(nèi)心沖突與需求的不滿足遺傳、邊緣系統(tǒng)病變等等12第九章神經(jīng)癥性障礙七、發(fā)病機(jī)制強(qiáng)迫癥焦慮直接體驗(yàn)恐懼癥焦慮癥分離性障礙分離出意識(shí)轉(zhuǎn)化障礙隔離轉(zhuǎn)化軀體癥狀轉(zhuǎn)向外部世界精神動(dòng)力學(xué)理論本我（唯樂(lè)原則）—自我（現(xiàn)實(shí)原則）—超我（道德原則）自我（潛意識(shí)）不足以抵御本我和超我的沖突即產(chǎn)生莫名焦慮13第九章神經(jīng)癥性障礙七、發(fā)病機(jī)制新精神分析學(xué)說(shuō)：批評(píng)了以弗洛伊德為代表的精神分析觀點(diǎn)。

1、榮格把神經(jīng)癥的行為看作是個(gè)人的無(wú)意識(shí)情感和集體無(wú)意識(shí)之間錯(cuò)綜復(fù)雜沖突的結(jié)果。集體無(wú)意識(shí)是全人類所積聚起來(lái)的智慧和動(dòng)機(jī)。2、阿德勒認(rèn)為神經(jīng)癥是一種廣布的使人虛弱的"自卑情結(jié)"，是一個(gè)人在企圖得到主宰他的環(huán)境和生活而未獲得成功的結(jié)果。14第九章神經(jīng)癥性障礙新精神分析學(xué)說(shuō)

3、埃里克森提出焦慮是兒童心理社會(huì)發(fā)展失敗的結(jié)果。他主張每個(gè)兒童為了學(xué)習(xí)自我控制，進(jìn)取精神和信任，尤其為了要確定他們自己的同一性，都有必要經(jīng)過(guò)幾個(gè)發(fā)展階段。如果兒童沒(méi)有細(xì)心關(guān)懷的父母來(lái)?yè)嵊?，而是遭到忽視、拋棄、敵視和心理矛盾，這些感覺(jué)使兒童面對(duì)生活中正常的緊急事件時(shí)會(huì)產(chǎn)生焦慮，長(zhǎng)大后就會(huì)不信任別人，不信任周圍環(huán)境，尤其不信任自己的能力。如果父母獨(dú)斷地制定絕對(duì)而詳盡的規(guī)定或僵硬的要求，將會(huì)產(chǎn)生反叛或因敵意和攻擊所引起的焦慮。15第九章神經(jīng)癥性障礙行為主義理論刺激——反應(yīng)（stress—response）條件反射：Watson的恐懼癥試驗(yàn)（小孩鑼和動(dòng)物）行為治療：系統(tǒng)脫敏、厭惡療法、陽(yáng)性強(qiáng)化法等七、發(fā)病機(jī)制16第九章神經(jīng)癥性障礙七、發(fā)病機(jī)制17第九章神經(jīng)癥性障礙認(rèn)知心理學(xué)理論驚恐障礙：災(zāi)難化的解釋自己的軀體和心理體驗(yàn)恐怖癥：夸大認(rèn)識(shí)處境的危險(xiǎn)性強(qiáng)迫癥：不確定、不安全、不完美抑郁癥：對(duì)自己、世界、前途的負(fù)性認(rèn)識(shí)焦慮癥：體會(huì)到自己的軀體或心理將受到威脅七、發(fā)病機(jī)制18第九章神經(jīng)癥性障礙認(rèn)知學(xué)說(shuō)（cognitivetheories）認(rèn)知心理學(xué)家強(qiáng)調(diào)，情緒與行為的發(fā)生，一定要通過(guò)認(rèn)知的中介作用，而不是通過(guò)環(huán)境刺激直接產(chǎn)生。歪曲的認(rèn)知神經(jīng)癥性癥狀認(rèn)知心理學(xué)理論SCR19第九章神經(jīng)癥性障礙認(rèn)知心理學(xué)理論創(chuàng)立認(rèn)知心理治療的美國(guó)心理學(xué)家Beck認(rèn)為，一些神經(jīng)癥患者有許多不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式：①非此即彼。認(rèn)為不成功則成仁，看不到有"柳暗花明又一村"的時(shí)候。②災(zāi)難化。出了一點(diǎn)問(wèn)題就認(rèn)為到了"世界末日"，自己哪怕有一點(diǎn)點(diǎn)不適，便認(rèn)為是患了不治之癥。③以偏概全。把一時(shí)出現(xiàn)的事情當(dāng)成會(huì)持續(xù)發(fā)生的事情，或以小見(jiàn)大，把枝節(jié)、部分當(dāng)作全部。④情緒推理。沒(méi)有事實(shí)根據(jù)，僅憑情緒或感覺(jué)下結(jié)論，即所謂"跟著不良感覺(jué)走"。20第九章神經(jīng)癥性障礙認(rèn)知心理學(xué)理論⑤選擇性。病人往往只看到對(duì)自己不利的一面，而忽視其他相反的證據(jù)；只看到事物的陰暗面，只看到缺點(diǎn)與挫折，只回憶自己失敗的經(jīng)歷，而忽視事物的正面和成功的經(jīng)歷。⑥先入為主。在毫無(wú)根據(jù)或僅僅有似是而非的證據(jù)下突然冒出一個(gè)結(jié)論，作為一個(gè)先入為主的觀念來(lái)分析事物。⑦個(gè)人化。把一切錯(cuò)誤、責(zé)任歸咎于自己，即使是與自己無(wú)關(guān)的事也如此。抑郁癥患者的這些認(rèn)知方式更多見(jiàn)于有抑郁個(gè)性素質(zhì)的人，即神經(jīng)癥性抑郁患者；也見(jiàn)于其他神經(jīng)癥如焦慮癥患者。所以，認(rèn)知心理治療重在分析與改變病人這些錯(cuò)誤的認(rèn)知方式。21第九章神經(jīng)癥性障礙七、發(fā)病機(jī)制人本主義理論：以羅杰斯等人為代表的人本主義心理學(xué)認(rèn)為，每個(gè)人與生俱來(lái)地?fù)碛凶晕覍?shí)現(xiàn)和自我完善的能力，只是由于環(huán)境因素有形無(wú)形、有意無(wú)意地干擾與阻礙，才會(huì)使得這些潛力得不到合理的發(fā)揮，是個(gè)人性格形成與認(rèn)識(shí)格局出現(xiàn)歪曲和畸變。臨床所見(jiàn)的神經(jīng)癥，都是成長(zhǎng)的缺陷，就其本源，都不過(guò)是自我完善潛力遭到壓抑，發(fā)生扭曲的外在表現(xiàn)而已。個(gè)人的自我觀念外界價(jià)值觀念焦慮沖突22第九章神經(jīng)癥性障礙八、鑒別1、器質(zhì)性精神障礙鑒別點(diǎn):有明確的器質(zhì)性疾病有器質(zhì)性精神障礙的癥狀:如意識(shí)、智能、記憶障礙及人格改變可伴有精神病性癥狀:如幻覺(jué)、妄想等

23第九章神經(jīng)癥性障礙2、精神分裂癥早期可出現(xiàn)類神經(jīng)癥性癥狀很難鑒別，往往容易誤診。鑒別點(diǎn)：對(duì)自身癥狀的漠視、自知力的缺乏、社會(huì)功能的受損程度以及是否還伴有其他精神病性癥狀等。3、心境障礙心境障礙有其特有的癥狀群，是以抑郁或躁狂為主要臨床相；社會(huì)功能受損程度也是其重要鑒別點(diǎn)。4、應(yīng)激相關(guān)障礙有重大應(yīng)激事件，且癥狀是個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件的直接反應(yīng)。24第九章神經(jīng)癥性障礙九、治療1、藥物治療主要以抗焦慮和抗抑郁藥物為主，可以單獨(dú)或合并抗精神病藥物，注意用藥前的解釋工作防脫落治療。2、心理治療心理治療對(duì)神經(jīng)癥患者非常重要，不同的心理學(xué)派對(duì)神經(jīng)癥發(fā)病機(jī)制有不同的解釋和治療方法。目前最常用的是認(rèn)知行為治療和人際關(guān)系在治療。25第九章神經(jīng)癥性障礙一、概念CarlWestphal

（1871）首創(chuàng)agoraphobia一詞，此后恐怖癥成為神經(jīng)癥的一個(gè)亞型。定義一種以過(guò)分或不合理的懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥性障礙明知沒(méi)有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀極力回避所害怕客體或處境，或是帶著畏懼去忍受26第九章神經(jīng)癥性障礙二、流行病學(xué)流行病學(xué)資料

在美國(guó)三種恐懼癥亞型的終生患病率為[1]：廣場(chǎng)恐懼癥6.7%

29y社交恐懼癥13.3%

16y特殊恐懼癥11.3%

15y我國(guó)報(bào)道為0.59‰。27第九章神經(jīng)癥性障礙三、病因機(jī)制遺傳因素：尋證醫(yī)學(xué)、家族遺傳、雙生子神經(jīng)生化研究：社交恐懼癥患者恐懼癥狀發(fā)作時(shí)，血中NE↑，甲狀腺素釋放激素升壓試驗(yàn)陽(yáng)性，可樂(lè)定激發(fā)試驗(yàn)引起的生長(zhǎng)激素反應(yīng)遲鈍。SSRIs?5HT，外周血中BZD受體密度減少，紋狀體多巴胺受體密度下降，但二者的相互關(guān)系目前尚不清楚。

28第九章神經(jīng)癥性障礙三、病因機(jī)制社會(huì)心理因素：2/3患者可追溯到病前有某種精神刺激。行為學(xué)理論：自發(fā)的驚恐發(fā)作與相應(yīng)的環(huán)境偶聯(lián)→期待性焦慮和回避性行為→持續(xù)、泛化→更多場(chǎng)合的焦慮（危險(xiǎn)因素與幼年經(jīng)歷有關(guān)）。精神分析理論：被壓抑的潛意識(shí)沖突投射或被置換到一個(gè)物體并固定下來(lái)，人可以通過(guò)回避來(lái)避免焦慮。29第九章神經(jīng)癥性障礙四、分類場(chǎng)所恐怖癥社交恐怖癥單一恐怖癥30第九章神經(jīng)癥性障礙場(chǎng)所恐懼癥表現(xiàn)為不敢進(jìn)入商店、公共汽車、劇院、教室等公共場(chǎng)所和人群聚集的地方，擔(dān)心在這些場(chǎng)合出現(xiàn)極度的焦慮，因而回避，甚至根本不敢出門，對(duì)親人的依賴突出恐怖發(fā)作時(shí)常伴有抑郁、強(qiáng)迫、人格解體等癥狀31第九章神經(jīng)癥性障礙社交恐懼癥主要表現(xiàn)為在社交場(chǎng)合感到害怕、局促不安、尷尬、怕成為人們恥笑的對(duì)象；因而回避社交活動(dòng)被迫進(jìn)入社交場(chǎng)合，即產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮反應(yīng)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力存在又稱為紅臉恐怖、對(duì)視恐怖發(fā)病年齡多為17～30歲，男女相近32第九章神經(jīng)癥性障礙單一恐懼癥對(duì)某一具體的物體、動(dòng)物產(chǎn)生不合理的恐怖（多局限于某一特殊對(duì)象）常起始于童年，多數(shù)隨年齡增長(zhǎng)消失:有報(bào)告兒童起病著5年以后100%痊愈或明顯緩解33第九章神經(jīng)癥性障礙五、診斷符合神經(jīng)癥性障礙的共同特征以恐懼為主，符合下列四條：對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不符發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀有反復(fù)或持續(xù)的回避行為知道恐懼過(guò)分、不合理、或不必要，但無(wú)法控制對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥34第九章神經(jīng)癥性障礙六、鑒別診斷普通人的恐懼焦慮癥強(qiáng)迫癥疑病癥顳葉癲癇35第九章神經(jīng)癥性障礙六、鑒別診斷①、正常人的恐懼：如對(duì)毒蛇、老虎、蜘蛛等動(dòng)物及對(duì)黑暗、曠野、居高臨下等的恐懼，均屬于正常的恐懼，不屬于恐懼癥的范疇，二者的區(qū)別主要在于有無(wú)明顯的回避行為，這種回避行為是否與實(shí)際危險(xiǎn)相稱。②、焦慮癥：焦慮癥患者的焦慮是持續(xù)性的，并非針對(duì)某一種具體情景或?qū)ο螅史Q為“自由浮動(dòng)性焦慮”或“廣泛性焦慮”，而恐怖癥伴有的焦慮多是境遇性的、針對(duì)性的、發(fā)作性的，事過(guò)境遷，焦慮緩解或消失。36第九章神經(jīng)癥性障礙六、鑒別診斷③、強(qiáng)迫癥：強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫性恐懼源于自己內(nèi)心的某些思想或觀念，怕的是失去自我控制，并非對(duì)外界事物的恐懼。④、疑病癥：疑病癥患者認(rèn)為自己對(duì)自身狀況的恐懼是合理的，雖然客觀事實(shí)不支持自身狀況不好，仍無(wú)法改變；其次疑病癥的恐懼是對(duì)自身狀況的恐懼，而恐怖癥是對(duì)外界事物的恐懼。37第九章神經(jīng)癥性障礙六、鑒別診斷⑤、顳葉癲癇：顳葉癲癇可表現(xiàn)為陣發(fā)性恐懼，但其發(fā)作無(wú)具體對(duì)象，并大多伴有意識(shí)障礙、腦電圖異常，神經(jīng)系統(tǒng)體征有利于鑒別。⑥、抑郁障礙：某些抑郁障礙伴有短暫的恐懼，某些恐懼特別是廣場(chǎng)恐懼也伴有抑郁心境，恐懼癥與抑郁并存可加重恐懼。診斷則根據(jù)當(dāng)時(shí)每一個(gè)障礙是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。若恐懼癥狀出現(xiàn)之前已經(jīng)符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，抑郁障礙的診斷應(yīng)優(yōu)先考慮。38第九章神經(jīng)癥性障礙七、治療認(rèn)知行為治療許多患者在疾病過(guò)程中已經(jīng)學(xué)會(huì)如何回避令他們產(chǎn)生恐懼的事物而不影響自己的日常社會(huì)功能。目前行為療法是治療恐懼癥的首選方法，其基本原則是消除恐懼對(duì)象與焦慮恐懼反應(yīng)之間的條件性聯(lián)系；對(duì)抗回避反應(yīng)；并在此過(guò)程中改變自己不合理的認(rèn)知。但行為療法療效的持久性尚須更多驗(yàn)證。39第九章神經(jīng)癥性障礙藥物治療嚴(yán)格地說(shuō)并無(wú)一種消除恐懼情緒的藥物，但苯二氮卓類抗焦慮藥物和β受體阻滯劑對(duì)恐懼癥的軀體癥狀效果很好，能減輕或消除自主神經(jīng)反應(yīng)，減低警覺(jué)性。三環(huán)類抗抑郁劑和選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）對(duì)恐懼伴有焦慮的患者有效。七、治療40第九章神經(jīng)癥性障礙七、治療其他如氣功、松弛療法等也有一定作用。預(yù)防恐懼是一種痛苦的體驗(yàn)，但并不完全是消極有害的，他跟機(jī)體的痛覺(jué)一樣具有自我防衛(wèi)的作用。所以從小就要注意培養(yǎng)兒童健康的行為模式，一方面教育其正視困難并設(shè)法解決困難，不回避、不拖延。另一方面要理解他們的恐懼，不要冷酷的加以斥責(zé)，但過(guò)于魯莽、膽大妄為，也不是健全人格的特征。41第九章神經(jīng)癥性障礙典型病例某男，33歲，高中文化，電工，已婚，漢族。羞于見(jiàn)人，不敢與人對(duì)視10年，癥狀加劇極力回避社交6月。10年前因母親病危住院，日夜侍候操勞，身體極度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬頭，總覺(jué)得別人在注視自己。此后與熟人邂逅時(shí)頓覺(jué)臉紅，在公共場(chǎng)合下更不敢拋頭露面，但尚可正常學(xué)習(xí)。半年前，因與妻子發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，致妻子住院，此后更羞于見(jiàn)人?？謶謱?duì)象日益增多，癥狀加重，尤其不敢見(jiàn)熟人，多次因恐懼見(jiàn)人而違心地拒絕朋友們的邀請(qǐng)，自知推辭有失交情，但無(wú)勇氣應(yīng)邀。目前上電大，上課時(shí)低頭學(xué)習(xí)，目不斜視。與人講話時(shí)總是眼往別處，以避免眼睛對(duì)視。與異性相處更覺(jué)心跳、臉紅、發(fā)顫，被同學(xué)譏笑為“黃花閨女”。家中來(lái)客，常托詞走開(kāi)，自知無(wú)禮，會(huì)引起客人誤會(huì)，但不避不行。近來(lái)因不敢去見(jiàn)岳父母，不敢面對(duì)妻子。自覺(jué)問(wèn)題嚴(yán)重，擔(dān)心患了精神病，就診。診斷：恐怖癥（社交恐怖）42第九章神經(jīng)癥性障礙一、概念1894年將焦慮癥列為神經(jīng)癥目前包括廣泛性焦慮和驚恐障礙兩類疾病43第九章神經(jīng)癥性障礙是一種以焦慮情緒為主要表現(xiàn)的神經(jīng)征，包括急性焦慮和慢性焦慮兩種臨床相，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)性不安等。焦慮癥的焦慮并非實(shí)際威脅所引起，其緊張程度與現(xiàn)實(shí)情況很不相稱。1982年我國(guó)統(tǒng)計(jì)的患病率為1.48‰，國(guó)外則報(bào)告為5%，差異較大。一、概念44第九章神經(jīng)癥性障礙二、病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素：不論是驚恐障礙還是廣泛性焦慮，均具有家族性。驚恐障礙單卵雙生子的同病率高于雙卵雙生子，Kendler（1993）認(rèn)為其遺傳度為30%～40%。Noyes等（1987）報(bào)道廣泛性焦慮障礙先證者的一級(jí)親屬的患病率為19.5%，遠(yuǎn)高于一般人群的患病率。45第九章神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)生物學(xué)因素：去甲腎上腺素的作用：焦慮伴有警覺(jué)程度增高和交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)的表現(xiàn)，提示患者的腎上腺素活動(dòng)增加。從腦脊液、血和尿中都已尋到有關(guān)證據(jù)，同時(shí)在藥物治療試驗(yàn)中也得到證實(shí)。5-羥色胺的作用：焦慮的動(dòng)物模型提示，5-羥色胺在焦慮的消長(zhǎng)中起重要作用。5-羥色胺釋放增加時(shí)，出現(xiàn)明顯焦慮反應(yīng)。46第九章神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)生物學(xué)因素：γ-氨基丁酸的作用：γ-氨基丁酸有抗焦慮的作用。焦慮也許與γ-氨基丁酸的功能不足有關(guān)。乳酸鹽的作用：靜脈注射乳酸鹽可引起驚恐發(fā)作，是焦慮癥研究的重大進(jìn)展之一。具體如何發(fā)揮有待進(jìn)一步研究。

47第九章神經(jīng)癥性障礙神經(jīng)生物學(xué)因素：動(dòng)物腦內(nèi)發(fā)現(xiàn)苯二氮卓類受體：有推測(cè)，焦慮也許是由于缺乏這種內(nèi)源性配體所致。另外尚有研究發(fā)現(xiàn)，廣泛性焦慮患者的血漿腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素及白細(xì)胞介素Ⅱ均高于正常對(duì)照組，而皮質(zhì)醇卻低于對(duì)照組。焦慮緩解后，上述各指標(biāo)均恢復(fù)至正常。48第九章神經(jīng)癥性障礙心理因素：行為主義理論認(rèn)為，焦慮是對(duì)某種環(huán)境刺激的恐懼而形成的一種條件反射。心理動(dòng)力學(xué)理論認(rèn)為，焦慮源于內(nèi)在的心理沖突，是童年或少年期被壓抑在潛意識(shí)中的沖突在成年后被激活，從而形成焦慮。一些焦慮障礙的患者病前有應(yīng)激性生活事件，尤其是威脅性的。49第九章神經(jīng)癥性障礙三、臨床表現(xiàn)主要癥狀為焦慮的情緒體驗(yàn)、自主神經(jīng)功能失調(diào)和運(yùn)動(dòng)性不安。臨床上分為急性焦慮和慢性焦慮兩種形式。50第九章神經(jīng)癥性障礙急性焦慮：急性焦慮：即驚恐發(fā)作或驚恐障礙，是一種突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的窒息感、頻死感和精神失控感。是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥性障礙。這種發(fā)作不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測(cè)性。作為繼發(fā)癥狀，驚恐發(fā)作也可見(jiàn)于多種不同的精神障礙，此時(shí)應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。51第九章神經(jīng)癥性障礙急性焦慮（驚恐障礙）的臨床表現(xiàn)突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)：仿佛將窒息，將瘋狂，將死亡----患者宛如瀕臨末日，奔走、驚叫、呼救等嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能失調(diào)：心臟癥狀：胸悶、心動(dòng)過(guò)速、心跳不規(guī)則等呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、過(guò)度換氣等神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭昏、眩暈、感覺(jué)異常、出汗、發(fā)抖、全身無(wú)力等52第九章神經(jīng)癥性障礙急性焦慮（驚恐障礙）的診斷

：符合神經(jīng)癥性障礙的特征一月內(nèi)至少發(fā)作三次，或首次典型發(fā)作后繼之以持續(xù)的害怕再發(fā)作焦慮一個(gè)月符合以下四項(xiàng)：沒(méi)有客觀危險(xiǎn)的環(huán)境發(fā)作，或發(fā)作無(wú)明顯誘因，發(fā)作不可預(yù)測(cè)兩次發(fā)作之間除了害怕再發(fā)作外，沒(méi)有明顯癥狀發(fā)作表現(xiàn)為強(qiáng)烈恐懼，伴有顯著自主神經(jīng)癥狀，及人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死體驗(yàn)、失控感等突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)達(dá)高峰，一般不超過(guò)一小時(shí)，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶排除恐怖癥、抑郁癥繼發(fā)的驚恐發(fā)作;排除心血管病、低血糖、內(nèi)分泌病、藥物戒斷反應(yīng)和癲癇所致的類似發(fā)作53第九章神經(jīng)癥性障礙慢性焦慮：慢性焦慮：又稱廣泛性焦慮（GAD），是焦慮癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、癥狀遷延，病程漫長(zhǎng)者社會(huì)功能下降。一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安的神經(jīng)癥性障礙。有顯著自主神經(jīng)癥狀，肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。病人因難以忍受又無(wú)法擺脫，而感到痛苦54第九章神經(jīng)癥性障礙慢性焦慮（廣泛性焦慮）的臨床表現(xiàn)精神性焦慮：精神上的過(guò)度擔(dān)心是焦慮癥狀的核心，常表現(xiàn)為對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的、難以預(yù)料的某種危險(xiǎn)或不幸事件經(jīng)常擔(dān)心。有的患者起自己也不能明確其擔(dān)心的對(duì)象或內(nèi)容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn)，稱為自由浮游性焦慮。有的患者擔(dān)心的也許是現(xiàn)實(shí)生活中可能將會(huì)發(fā)生的事情，但其擔(dān)心、焦慮和煩惱的程度與現(xiàn)實(shí)很不相稱，稱為預(yù)期焦慮。警覺(jué)性增高可表現(xiàn)為對(duì)外界刺激敏感，易于出現(xiàn)驚跳反應(yīng)、注意力難于集中、入睡困難和易激惹等癥狀。55第九章神經(jīng)癥性障礙軀體性焦慮：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不安與肌肉緊張。運(yùn)動(dòng)不安表現(xiàn)為，搓手頓足、靜坐不能、滿地徘徊、無(wú)目的的小動(dòng)作。肌肉緊張表現(xiàn)為，主觀上的一組或多組肌肉不舒服的緊張感，嚴(yán)重時(shí)有肌肉酸痛，多見(jiàn)于頸肩背部，緊張性頭痛也常見(jiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)四肢震顫、語(yǔ)音顫抖等。自主神經(jīng)功能紊亂：表現(xiàn)為心悸、胸悶氣短、頭暈頭痛、出汗、口干、腹痛、腹瀉、便秘、尿頻、尿急、皮膚潮紅或蒼白及生殖系統(tǒng)癥狀。其他癥狀：廣泛性焦慮障礙患者常合并疲勞、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼、驚恐發(fā)作及人格解體等癥狀，但這些癥狀都不是主要臨床相。56第九章神經(jīng)癥性障礙慢性焦慮（廣泛性焦慮）的診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)癥性障礙的特點(diǎn)以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列兩項(xiàng)：經(jīng)常或持續(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，病人痛苦病程標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月排除標(biāo)準(zhǔn)：軀體疾病、物質(zhì)濫用、精神疾病伴發(fā)的焦慮57第九章神經(jīng)癥性障礙鑒別診斷：軀體疾病所致焦慮精神疾病所致焦慮藥源性焦慮58第九章神經(jīng)癥性障礙治療：心理治療：放松療法對(duì)急慢性焦慮癥均是有效的，使個(gè)體全身松弛時(shí)，焦慮癥狀就會(huì)緩解或消失，生物反饋療法、音樂(lè)療法、瑜伽、靜氣功等都有相似的效果；認(rèn)知治療通過(guò)改變患者對(duì)周圍環(huán)境或事物的錯(cuò)誤感知和評(píng)價(jià)也可消失或緩解焦慮癥狀；精神分析理論認(rèn)為只要把壓抑在潛意識(shí)里的沖突提升，進(jìn)入意識(shí)中，癥狀就會(huì)消失。59第九章神經(jīng)癥性障礙藥物治療理想抗焦慮藥物應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)能消除焦慮，但無(wú)過(guò)度的鎮(zhèn)靜作用能產(chǎn)生松弛作用，不引起錐體外系癥狀或共濟(jì)失調(diào)不抑制呼吸安全系數(shù)好，治療指數(shù)高，無(wú)成癮危險(xiǎn)、耐受性好，應(yīng)用范圍廣泛，對(duì)老年人也適用，使用方便臨床上常用抗焦慮藥物抗焦慮藥：苯二氮卓類藥物、5-HT1A受體部分激動(dòng)劑具有抗焦慮作用的抗抑郁藥物：SSRI、SNRI、NaSSA等60第九章神經(jīng)癥性障礙典型病例楊某，女，38歲，高中文化，已婚，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，伴陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復(fù)發(fā)作1年。首次發(fā)病年月不清，患者素來(lái)性急氣躁，易于激惹。常常心煩意亂，頭痛頭昏，很少有心情安穩(wěn)的時(shí)候。等公共汽車時(shí)不停地走下人行道翹首張望，即使沒(méi)有急事也難做到向旁人那樣悠閑自在地靜等。撥電話、調(diào)收音機(jī)時(shí)心急手抖，極無(wú)耐性，很不等砸爛機(jī)器。熱心工作、愛(ài)護(hù)學(xué)生，但卻常為一點(diǎn)小事大發(fā)雷霆，事后自己后悔，學(xué)生和家長(zhǎng)也有意見(jiàn)?；颊呓?jīng)常擔(dān)心有什么不幸將要來(lái)臨，上課是擔(dān)心家中被盜；學(xué)生放學(xué)，擔(dān)心途中出車禍；擔(dān)心在學(xué)校評(píng)比中落后（實(shí)際經(jīng)常是先進(jìn)）等。經(jīng)常失眠、多夢(mèng)，一遇到事變要上廁所小便。一年多前途徑某菜市場(chǎng)時(shí)突發(fā)性心慌心悸、呼吸困難，患者極度恐懼，好像“周圍沒(méi)有空氣”，“天要塌下來(lái)了”，大聲尖叫，死死抱住一根電線桿不妨，渾身戰(zhàn)栗，大汗淋漓。持續(xù)約半小時(shí)后癱軟下來(lái)?；颊呤潞蠡貞浧饋?lái)也莫名其妙，不知為何如此驚慌和恐懼。61第九章神經(jīng)癥性障礙此后發(fā)作頻繁，每次發(fā)作十多分鐘，程度較首次為輕，多為突然心慌、胸悶，出現(xiàn)瀕死感，抓住親人的手驚叫“不得了！不得了！”。發(fā)作后疲乏無(wú)力、臉色蒼白。病前性格耿直、急躁、好勝心強(qiáng)，急于求成。結(jié)婚17年，夫妻感情一般，1兒1女均健。家族史不祥，自稱一家子是急性子。體格檢查：生命體征均在正常范圍，心肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。精神檢查：神清合作，年貌相符、略顯憔悴。講話急切、偶有口吃。情緒明顯焦慮不安，一再詢問(wèn)：“我會(huì)不會(huì)瘋”，“會(huì)不會(huì)死”。不斷長(zhǎng)吁短嘆、搓手頓足。未發(fā)現(xiàn)幻覺(jué)、妄想，智力正常，自知力充分。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。診斷：1、廣泛性焦慮；2、驚恐發(fā)作62第九章神經(jīng)癥性障礙第四節(jié)強(qiáng)迫癥

63第九章神經(jīng)癥性障礙一、概念一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥性障礙其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存,二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦病人體驗(yàn)到觀念和沖動(dòng)系來(lái)源于自我,但違反自己意愿,雖極力抵抗，卻無(wú)法控制病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫病程遷延者可以儀式動(dòng)作為主而精神癥狀減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。64第九章神經(jīng)癥性障礙二、病因及發(fā)病機(jī)制遺傳因素：強(qiáng)迫癥患者與雙親的同病率為5%~7%，遠(yuǎn)高于普通人群。器質(zhì)性因素：有人發(fā)現(xiàn)部分強(qiáng)迫癥患者有腦損傷史，如腦炎、癲癇等，同時(shí)也有大多數(shù)強(qiáng)迫癥患者并未發(fā)現(xiàn)腦器質(zhì)性疾病，但最新研究顯示強(qiáng)迫癥患者腦脊液中的5-HT及血漿中的5-HIAA含量明顯低于對(duì)照組，提示強(qiáng)迫癥患者中樞5-HT功能不足。65第九章神經(jīng)癥性障礙社會(huì)心理因素：工作過(guò)分緊張、要求過(guò)分嚴(yán)格，或者遭遇重大的精神刺激，都容易使人憂心忡忡、惶惶不安。如果長(zhǎng)時(shí)間的小心謹(jǐn)慎、反復(fù)思考、檢點(diǎn)過(guò)去、擔(dān)憂未來(lái)，就會(huì)逐漸產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。66第九章神經(jīng)癥性障礙三、臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念強(qiáng)迫懷疑 強(qiáng)迫回憶強(qiáng)迫性窮思竭慮 強(qiáng)迫性擔(dān)心強(qiáng)迫意向或沖動(dòng)病人感到有一種沖動(dòng)要去做某種違背自己心愿的事強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫檢查 強(qiáng)迫洗滌強(qiáng)迫計(jì)數(shù) 強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作67第九章神經(jīng)癥性障礙四、診斷符合神經(jīng)癥性障礙的特點(diǎn)至少下列一種強(qiáng)迫癥狀強(qiáng)迫思想為主：觀念、回憶、表象、對(duì)立觀念、窮思竭慮等強(qiáng)迫動(dòng)作：反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查、詢問(wèn)等癥狀起源于內(nèi)心，不是外界強(qiáng)加的；癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，感到不快，痛苦，試圖抵抗，但無(wú)效社會(huì)功能受損三個(gè)月病程排除繼發(fā)強(qiáng)迫癥狀68第九章神經(jīng)癥性障礙五、鑒別診斷精神分裂癥的強(qiáng)迫癥狀抑郁癥的強(qiáng)迫癥狀焦慮癥、恐懼癥的焦慮癥狀腦器質(zhì)性病的強(qiáng)迫癥狀藥源性強(qiáng)迫癥狀69第九章神經(jīng)癥性障礙六、治療藥物治療：氯丙咪嗪是三環(huán)類抗抑郁藥物，在治療強(qiáng)迫癥癥狀有效，有效率達(dá)70%，劑量150-250mg/d。近年來(lái)上市的SSRIs類藥物也可用來(lái)治療強(qiáng)迫癥。難治性的可合并使用心境穩(wěn)定劑或新型抗精神病藥物。70第九章神經(jīng)癥性障礙心理治療行為治療是有效的治療方法，包括暴露療法、系統(tǒng)脫敏療法等，也可以使用放松技術(shù)。使患者從痛苦中擺脫出來(lái)。71第九章神經(jīng)癥性障礙典型病例某男，19歲，未婚，高中文化，在校學(xué)生。反復(fù)思考、猶豫不決，自知不必要想的是要去想，自知不必要做的事要去做，因此不安、不快近3年。患者家居農(nóng)村，家境貧苦但成績(jī)優(yōu)異。因?yàn)閷W(xué)習(xí)勤奮、遵守紀(jì)律、小心謹(jǐn)慎、嚴(yán)肅認(rèn)真，年年擔(dān)任班長(zhǎng)。高中時(shí)學(xué)習(xí)緊張，擔(dān)心任班干部會(huì)影響學(xué)習(xí)，曾向老師提出辭呈，被嚴(yán)厲批評(píng)。以后常為此苦思冥想，進(jìn)退兩難。有時(shí)輾轉(zhuǎn)通宵、權(quán)衡利弊，下決心辭職，但次日起床，又猶豫不決了。如實(shí)多日，心煩、失眠。自己覺(jué)得腦子里有兩個(gè)人打架，難解難分。學(xué)習(xí)成績(jī)?nèi)諠u下降，做事六神無(wú)主。十分小心和仔細(xì)，鎖門后要反復(fù)開(kāi)關(guān)幾次，驗(yàn)證是否鎖緊。吐痰時(shí)需瞻前顧后，左右巡視，待周圍無(wú)人時(shí)才輕輕吐出，以防濺污他人，吐過(guò)之后還要審查良久，確認(rèn)無(wú)誤方才放心。某日借別人的桶挑水，送還時(shí)向?qū)Ψ街乱猓骸奥闊┠恕?。事后一想，此話不?zhǔn)確，應(yīng)該說(shuō)“謝謝您了”。便想再回去更正一番，但又想，區(qū)區(qū)小事竟如此認(rèn)真，豈不荒唐。終究未去更正。72第九章神經(jīng)癥性障礙但此事一直耿耿于懷，常常困擾患者，每每碰見(jiàn)那位當(dāng)事人，便想慎重說(shuō)明：“我上次說(shuō)錯(cuò)了，應(yīng)該說(shuō)謝謝您，而不是麻煩您”。與別人交談，偶有幾句話未聽(tīng)清楚，便于心不安，唯恐這幾句話至關(guān)重要，事后要?jiǎng)e人重新述說(shuō)一遍。該校領(lǐng)導(dǎo)病故，向遺體告別，患者想去按死者的人中穴（因患者聽(tīng)說(shuō)按壓此穴可以起死回生）。患者知道已經(jīng)醫(yī)院搶救，死者已死去幾天，此法肯定無(wú)效，但按穴的沖動(dòng)不止。靈柩入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖開(kāi)黃土、掀開(kāi)棺蓋，按一下死者人中，才能一了心愿。精神檢查：患者神清、合作、情感反應(yīng)適度。自稱頭腦中思緒甚多，盡是些日?，嵤?，本無(wú)需多慮卻欲罷不能。稱天天都處在矛盾、緊張、痛苦之中，求醫(yī)迫切。未發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀。實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。診斷：強(qiáng)迫癥73第九章神經(jīng)癥性障礙第五節(jié)軀體形式障礙

74第九章神經(jīng)癥性障礙一、概念是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥性障礙。病人因?yàn)檫@些癥狀反復(fù)求醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其顧慮。即使有時(shí)存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢(shì)觀念。常伴有焦慮和抑郁情緒。癥狀的發(fā)生和持續(xù)可能與心理應(yīng)激有關(guān)，但病人否認(rèn)心理因素的存在。75第九章神經(jīng)癥性障礙二、流行病學(xué)目前還不清楚軀體形式障礙的終生患病率、現(xiàn)患病率和發(fā)病率等信息。有資料顯示：國(guó)內(nèi)資料顯示：社區(qū)患病率＜1%初級(jí)保健機(jī)構(gòu)：1%～2%

女性患病率是男性的2倍美國(guó)資料顯示：患病率為0.1%～0.4%住院患者的發(fā)病率為5%

國(guó)外其他資料顯示：內(nèi)科患者中3%～13%為疑病癥患者（Kenyon,1976）76第九章神經(jīng)癥性障礙三、病因與發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但患者生活中的實(shí)際沖突是其患病的重要因素。社會(huì)心理因素幼年不良經(jīng)歷是易患因素。繼發(fā)性獲益使其得以發(fā)泄和緩解情緒沖突。社會(huì)文化和環(huán)境因素使其不便表達(dá)情緒癥狀，轉(zhuǎn)而表達(dá)更容易為人們所接受的軀體癥狀，并更疑惑的關(guān)注和避免責(zé)任和義務(wù)。性格因素在發(fā)病中有一定作用，過(guò)分關(guān)注自身狀況、敏感、多疑、固執(zhí)等性格特征的人易患。

77第九章神經(jīng)癥性障礙三、病因與發(fā)病機(jī)制生物學(xué)因素有家族聚集性，約20%的軀體化障礙的女性一級(jí)親屬符合軀體化障礙的診斷。有研究顯示，軀體形式障礙患者的腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)過(guò)濾功能失調(diào)。導(dǎo)致以往不被感知的內(nèi)臟活動(dòng)被感知，使其注意身體內(nèi)部。78第九章神經(jīng)癥性障礙四、分類軀體化障礙疑病癥軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的疼痛障礙其中疑病癥的診斷我國(guó)學(xué)者應(yīng)用較多，故主要介紹疑病癥79第九章神經(jīng)癥性障礙五、臨床表現(xiàn)軀體化障礙軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為特征的神經(jīng)癥。病程慢性遷延，多伴有社會(huì)、人際或家庭行為方面的嚴(yán)重障礙，成年早期起病，女性多于男性。此障礙在符合軀體形式障礙診斷的基礎(chǔ)上，還必須以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，并至少要有下列4組癥狀中的2組共6個(gè)癥狀：①、胃腸道癥狀②、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀③、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀④、皮膚癥狀或疼痛癥狀。各種檢查不能發(fā)現(xiàn)相關(guān)的軀體疾病。反復(fù)檢查，反復(fù)解釋無(wú)效，病程持續(xù)2年以上。80第九章神經(jīng)癥性障礙軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂是指一種由自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)發(fā)生軀體形式障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征。本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異的癥狀附加患者主觀的表述，堅(jiān)持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。臨床上至少表現(xiàn)有2個(gè)器官或系統(tǒng)的自主神經(jīng)興奮體征（如心悸、出汗、臉紅、震顫）和至少1項(xiàng)癥狀主訴（如胸痛、呼吸困難、呃逆、尿頻），而且沒(méi)有客觀軀體疾病的證據(jù)。81第九章神經(jīng)癥性障礙軀體形式的疼痛障礙是一種不能用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛。病程持續(xù)6個(gè)月以上。發(fā)病高峰年齡為30～50歲，女性多見(jiàn)。情緒沖突或心理社會(huì)因素直接導(dǎo)致了疼痛的發(fā)生，經(jīng)檢查不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)主訴的軀體病變。常以頭痛、腰背痛不典型面部疼痛為主，鎮(zhèn)痛藥無(wú)效。82第九章神經(jīng)癥性障礙疑病癥是一組以堅(jiān)持認(rèn)為自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病為臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥。患者對(duì)自身健康狀況過(guò)分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況不相稱，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或異常感覺(jué)做出疑病性解釋，有牢固的疑病觀念，缺乏證據(jù)，達(dá)不到妄想程度，患者痛苦、主動(dòng)反復(fù)求醫(yī)，解釋無(wú)效。符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個(gè)月以上。83第九章神經(jīng)癥性障礙未分化軀體形式障礙是一種自訴一種或多種軀體癥狀，癥狀具多變性，其臨床表現(xiàn)類似軀體化障礙，但構(gòu)成軀體化障礙的典型性不夠，其癥狀涉及的部位不如軀體化障礙廣泛，也不那么豐富。病程半年以上，但不足2年。其他軀體形式障礙患者不適的主訴集中于身體特定的部位，如局部的腫脹感、皮膚蟻行感、麻刺感或麻木感，癔癥球、心因性斜頸、心因性瘙癢、心因性痛經(jīng)、磨牙等也屬于此類疾病。84第九章神經(jīng)癥性障礙六、鑒別診斷軀體疾?。河行┸|體疾病在早很難找到客觀的醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此很難和軀體形式障礙相鑒別，所以要特別引起臨床醫(yī)師的注意，認(rèn)真根據(jù)病史、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查加以鑒別。抑郁癥和精神分裂癥：二者常有軀體不適癥狀，但其有典型的精神病性典型表現(xiàn)，且求治心情不如軀體形式障礙。85第九章神經(jīng)癥性障礙六、鑒別診斷焦慮及相關(guān)障礙：在診斷軀體形式障礙是要區(qū)分：①、正常人對(duì)健康的擔(dān)憂；②、部分患者有長(zhǎng)期疑病傾向，但并非成為他們生活中的主要問(wèn)題；③、焦慮障礙的患者可能有疾病焦慮和軀體癥狀，此時(shí)的疾病焦慮是他們眾多焦慮之一；④、驚恐障礙所伴有的疑病是常常與驚恐相伴，而疑病障礙的擔(dān)心多為長(zhǎng)期的；⑤、強(qiáng)迫障礙對(duì)疾病的焦慮是強(qiáng)迫思維的結(jié)果，并常用強(qiáng)迫行為或儀式行為來(lái)緩解焦慮。86第九章神經(jīng)癥性障礙七、治療治療時(shí)注意的問(wèn)題重視醫(yī)患關(guān)系：在治療的始終均要保持良好的醫(yī)患關(guān)系。重視連續(xù)的醫(yī)學(xué)評(píng)估：對(duì)于患者癥狀要給與適當(dāng)、中肯的相應(yīng)解釋，不夸大、不隱瞞。重視心理和社會(huì)因素的評(píng)估：適時(shí)地向患者提出心理社會(huì)問(wèn)題也是導(dǎo)致軀體癥狀的可能原因，并加以解釋。適當(dāng)控制患者的要求和處理措施：適當(dāng)?shù)陌才呕颊哌M(jìn)行檢查，可起到緩解患者焦慮和避免漏診的作用。87第九章神經(jīng)癥性障礙藥物治療：軀體形式障礙的藥物治療非常重要，可以使用非經(jīng)典的抗精神病藥物、抗抑郁藥物、情緒穩(wěn)定劑及抗焦慮藥物等心理治療：可給與支持性心理治療、認(rèn)知心理治療等心理治療方法，使患者正確了解疾病的性質(zhì)，正確評(píng)估疾病，改善不良或錯(cuò)誤認(rèn)知，樹(shù)立信心，從而改善疾病。88第九章神經(jīng)癥性障礙典型病例某男，26歲，7個(gè)月前引起熊精神病復(fù)發(fā)外走未歸，患者四處尋找，感到精神壓力大，也極勞累。一日晚，突然感到“一股熱氣從胸部往上沖，直到頭頂部”。頓時(shí)頭痛、心慌，又覺(jué)得左頸活動(dòng)受限、左手足發(fā)麻。當(dāng)時(shí)患者認(rèn)為可能是“腦充血”或“心臟病”，前往某醫(yī)院內(nèi)科就診，體格檢查及心電圖、胸透均未發(fā)現(xiàn)異常?；颊呷圆环判模丶液蟛殚嗎t(yī)學(xué)書(shū)籍，但一無(wú)所獲。幾天后上述表現(xiàn)一直存在，且感到胸痛加重，更懷疑是“心臟病”或“癌癥”，再次前往醫(yī)院就診。在患者反復(fù)要求下作鋇餐透視、腦電圖、腦超聲波檢查，仍無(wú)異常發(fā)現(xiàn)?；颊邔?duì)檢查結(jié)果還是不放心，雖一直堅(jiān)持上班，但總未左胸與頭頸部痛而煩惱。89第九章神經(jīng)癥性障礙幾個(gè)月來(lái)奔波于多家醫(yī)院，尋找名醫(yī)看病，就診時(shí)拿出詳細(xì)記錄了自己種種軀體不適感覺(jué)的筆記本，又拿出厚厚的一疊裝定整齊的檢查報(bào)告單和相關(guān)的醫(yī)學(xué)書(shū)籍，從中引經(jīng)據(jù)典，對(duì)號(hào)入座。反復(fù)詢問(wèn)醫(yī)生為什么多次的心電圖檢查結(jié)果不完全一致？為什么有的醫(yī)生不下診斷？為什么不同醫(yī)生開(kāi)的處方不完全相同？雖然醫(yī)生耐心解釋，仍難釋疑。不相信醫(yī)生下的“無(wú)大病”的結(jié)論。仍反復(fù)做超聲波、心電圖、纖維胃鏡、血尿常規(guī)、甲狀腺功能、肝功能等等檢查。檢查結(jié)果除乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性外無(wú)其他異常發(fā)現(xiàn)，病情一直未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。診斷：疑病癥90第九章神經(jīng)癥性障礙第六節(jié)神經(jīng)衰弱

91第九章神經(jīng)癥性障礙一、概念指一種以精神易興奮又易疲勞為特征的神經(jīng)癥，并表現(xiàn)為情緒易激惹、易煩惱、易緊張，還伴有肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。92第九章神經(jīng)癥性障礙二、臨床表現(xiàn)腦功能衰弱癥狀最常見(jiàn)為精神易興奮與易疲勞情緒癥狀

最常見(jiàn)為煩惱、易激惹與緊張心理生理癥狀最常見(jiàn)為睡眠障礙與緊張性頭痛

93第九章神經(jīng)癥性障礙三、診斷符合神經(jīng)癥性障礙的共同特征以腦功能衰弱癥狀為主要臨床相，至少有下述癥狀的三項(xiàng)衰弱癥狀：腦力易疲乏，沒(méi)有精力和腦力遲鈍，注意不集中或不能持久，記憶差，工作效率下降，體力亦易疲勞興奮癥狀：容易精神興奮，回憶和聯(lián)想增多且控制不住，興奮伴有不快感而沒(méi)有言語(yǔ)動(dòng)作增多情緒癥狀：易激惹、易煩惱、易緊張，可伴有輕度的焦慮或抑郁緊張性疼痛，緊張性頭痛或肢體肌肉酸痛睡眠障礙：入睡困難或多夢(mèng)，睡眠感喪失，睡眠覺(jué)醒節(jié)律紊亂不符合其他任何一種神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)94第九章神經(jīng)癥性障礙四、鑒別診斷⑴抑郁癥：以心境低落為主要特征，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)精神病性癥狀。⑵焦慮癥：神經(jīng)衰弱的情緒癥狀多為煩惱與緊張,即使出現(xiàn)焦慮,程度也很輕.而焦慮癥則是以突出的焦慮體驗(yàn)為主要特征。⑶精神分裂癥：精神分裂癥早期可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，但患者痛苦不強(qiáng)烈，自知力不充分；隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)精神病性癥狀，有利有鑒別。95第九章神經(jīng)癥性障礙五、治療⑴、藥物治療：可使用抗焦慮藥、抗抑郁藥和促腦代謝藥物。⑵、心理治療：①、認(rèn)知療法：神經(jīng)衰弱患者病前多有一些心理因素，精神刺激雖不算嚴(yán)重，但可能由于患者的過(guò)度引申、極端思考或任意推斷等形成錯(cuò)誤的認(rèn)知，從而導(dǎo)致明顯的內(nèi)心沖突。96第九章神經(jīng)癥性障礙②、森田治療：神經(jīng)衰弱的患者，部分具有疑病素質(zhì)，其求生欲望強(qiáng)烈。森田治療建設(shè)性地利用這一精神活力，把注意點(diǎn)從自身因向外界，以消除癥狀、適應(yīng)環(huán)境。③、放松療法：神經(jīng)衰弱的患者大多數(shù)伴有失眠、緊張性疼痛，各種放松療法，均有一定效用。⑶、其它：如開(kāi)展體育鍛煉、文娛療法及各種方法的綜合實(shí)施，也有一定療效。97第九章神經(jīng)癥性障礙典型病例某男，44歲，已婚，大學(xué)文化，中學(xué)教師。主訴思考困難、心身疲勞、易激惹、伴頭痛失眠等20年，癥狀時(shí)輕時(shí)重。患者自幼單純、善良、心細(xì)、嚴(yán)于克己、樂(lè)于助人。大學(xué)畢業(yè)后在某中學(xué)任教，自訴一腔心血均傾注于教育事業(yè)，但因家庭出身有“問(wèn)題”，總受冷遇，婚姻問(wèn)題也是一波三折，有始無(wú)終。不久，文革暴發(fā)，患者亦被株連，以往種種成績(jī)，均被一筆抹殺。處境雪上加霜、江河日下。被侮辱斗爭(zhēng)后曾想自盡，終因本人毫無(wú)問(wèn)題，后被從寬發(fā)落，調(diào)至一偏僻鄉(xiāng)村中學(xué)。此后患者忍氣吞聲，任勞任怨，白天勞累一天后，夜晚卻輾轉(zhuǎn)難眠。自覺(jué)記憶力下降明顯、思考問(wèn)題吃力、腦子不清晰，讀書(shū)撰文均不能持久。多年后因落實(shí)政策調(diào)回市某中學(xué)，并委以教研組主任。98第九章神經(jīng)癥性障礙但自感工作效率低，精神疲乏，力不從心。情緒易激動(dòng)，又易后悔，愛(ài)批評(píng)人，愛(ài)打抱不平，同事反映其工作方法簡(jiǎn)單。看到反映文革的傷痕文學(xué)，每每不禁淚下，很難自控。自訴并無(wú)明顯的心境低落、興趣下降或悲觀內(nèi)疚，也否認(rèn)常有坐臥不寧、焦慮不安的狀況。只覺(jué)得煩惱，瞧什么人都不順眼，遇什么事都不順心。腦內(nèi)思緒如云，剪不斷、理還亂。有時(shí)緊張、著急，常嘆自己有心報(bào)國(guó)，無(wú)力回天。但又不愿甘拜下風(fēng)，認(rèn)為只要病治好了，還會(huì)干出一番事業(yè)來(lái)。上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，每逢家遇糾紛，或工作不順利時(shí)癥狀明顯，常通宵不眠，頭昏頭痛，服安眠藥、止痛粉也只能臨時(shí)奏效。

但每逢佳訊，如喜得貴子、喬遷新居時(shí)，一些癥狀似乎又不翼而飛了，不過(guò)20多年來(lái)，像這樣完全精神清爽、心情平靜、精力充沛的時(shí)間很少很少。家父有類似癥狀。99第九章神經(jīng)癥性障礙體查無(wú)特殊異常，頂部脫發(fā)較多。精神檢查：患者神清合作，自知力充分，求治迫切。訴上床后久久不能入睡，入睡后稍有響動(dòng)便會(huì)醒來(lái)，或雖未醒，但周圍發(fā)生的任何事情似乎都知道。訴開(kāi)會(huì)時(shí)不能聚精會(huì)神，人坐在那里，思想?yún)s在云游四海。訴記憶差，剛才看見(jiàn)的東西，一轉(zhuǎn)身就記不起在什么地方了。訴脾氣躁，為一點(diǎn)小事就打罵小孩。訴全身無(wú)力，只想打盹，一走就想站，一站就想坐，一坐就想躺，但躺下來(lái)又睡不著。未發(fā)覺(jué)明顯記憶缺失，未發(fā)覺(jué)精神病性病狀。實(shí)驗(yàn)室：三大常規(guī)、胸透、肝功能、心電圖均無(wú)異常。診斷：神經(jīng)衰弱100第九章神經(jīng)癥性障礙第七節(jié)慢性疲勞綜合征

101第九章神經(jīng)癥性障礙一、臨床表現(xiàn)存在無(wú)法解釋原因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重慢性疲勞，病史不少于6個(gè)月，疲勞有明確的開(kāi)始期，不是由于正在從事的勞動(dòng)引起的，經(jīng)過(guò)休息不能緩解。職業(yè)能力、接受教育能力、社會(huì)活動(dòng)能力及個(gè)人生活等較患病前有實(shí)質(zhì)性下降，同時(shí)伴有許多的軀體不適癥狀和情緒癥狀。出現(xiàn)低熱、畏寒等感染癥狀以及慢性咽痛、淋巴結(jié)腫大、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)感冒等一系列難以用某種疾病予以解釋的癥候群。體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)重大異常。102第九章神經(jīng)癥性障礙二、診斷主要診斷標(biāo)準(zhǔn)持久或反復(fù)發(fā)作的疲勞，持續(xù)在6個(gè)月以上根據(jù)病史、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果，可以排除引起慢性疲勞的各種器質(zhì)性疾病癥狀標(biāo)準(zhǔn)體征標(biāo)準(zhǔn)

103第九章神經(jīng)癥性障礙三、治療一般是對(duì)癥處理，如緩解可能存在的精神壓力。保持營(yíng)養(yǎng)，適度鍛煉。必要時(shí)服用有針對(duì)性地緩解負(fù)性情緒或治療病毒感染的藥物等。104第九章神經(jīng)癥性障礙第八節(jié)癔癥105第九章神經(jīng)癥性障礙一、概念是由精神因素，如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示，作用于易患個(gè)體引起的精神障礙。癔癥的主要表現(xiàn)有分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀兩種。分離是指對(duì)過(guò)去經(jīng)歷與當(dāng)今環(huán)境和自我身份的認(rèn)知完全或部分不相符合。轉(zhuǎn)換是指精神刺激引起情緒反應(yīng)，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)，情緒反應(yīng)便褪色或消失，這使得軀體癥狀便叫做轉(zhuǎn)換癥狀。106第九章神經(jīng)癥性障礙二、病因生物學(xué)因素：遺傳：家系研究發(fā)現(xiàn)男性一級(jí)親屬的患病率為2.4%，女性一級(jí)親屬的患病率為6.4%。臨床流行病學(xué)調(diào)查也有相反的報(bào)道。素質(zhì)與人格類型：通常認(rèn)為，具有癔癥個(gè)性的人易患癔癥。所謂癔癥個(gè)性表現(xiàn)為情感豐富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高。軀體因素：臨床發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害有促發(fā)癔癥的傾向，如散腦、多發(fā)性硬化、腦外傷等。107第九章神經(jīng)癥性障礙心理因素：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)傾向于癔癥是一種心因性疾病。癔癥的發(fā)生均由一定的精神應(yīng)激因素引起。社會(huì)文化因素：其對(duì)癔癥的影響作用明顯，主要表現(xiàn)在癔癥的發(fā)病形式、臨床癥狀等方面，有人認(rèn)為也影響其發(fā)病率。Latah綜合癥：有些馬來(lái)西亞的馬來(lái)族婦女受到猛禽、雷電的驚嚇后，表現(xiàn)模仿言語(yǔ)、模仿動(dòng)作、猥褻言行及自動(dòng)服從等癥狀，持續(xù)數(shù)小時(shí)后自行緩解。Aictic癔癥：又稱北極圈癔癥，表現(xiàn)北極因紐特婦女，受到刺激后，突然出現(xiàn)尖叫、撕衣服、赤身模仿海豹、海象或其它動(dòng)物在雪地上滾來(lái)爬去，持續(xù)約數(shù)小時(shí)后緩解。108第九章神經(jīng)癥性障礙三、發(fā)病機(jī)制癔癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，較為有影響的觀點(diǎn)大致有以下兩種。癔癥是一種原始的應(yīng)激現(xiàn)象。所謂原始反應(yīng)即人類在危急狀態(tài)下所表現(xiàn)出的各種本能反應(yīng)。癔癥是一種有目的的反應(yīng)。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)癔癥常常發(fā)端于困境之中或危難之時(shí)，而癔癥的發(fā)作往往能導(dǎo)致脫離這種環(huán)境或免除某些義務(wù)。109第九章神經(jīng)癥性障礙四、臨床表現(xiàn)Ⅰ、癔癥性精神障礙又稱分離性障礙⑴、癔癥性朦朧狀態(tài)：意識(shí)范圍狹窄、反應(yīng)遲鈍⑵、情感暴發(fā)：突然發(fā)作、哭喊、沖動(dòng)⑶、癔癥性遺忘：選擇性遺忘，僅遺忘痛苦及事件或經(jīng)歷⑷、癔癥性漫游：又稱神游癥，可保持基本的自我照料和人際交往，醒后不能回憶⑸、癔癥性身份障礙：又稱雙重或多重人格⑹、癔癥性假性癡呆：Ganser綜合癥（童樣癡呆）110第九章神經(jīng)癥性障礙Ⅱ、癔癥性軀體障礙：又稱轉(zhuǎn)換型癔癥，主要指運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)障礙。⑴、運(yùn)動(dòng)障礙：痙攣發(fā)作、局部肌肉的抽動(dòng)或陣攣、肢體癱瘓、行走不能、緘默癥或失音癥⑵、感覺(jué)障礙：感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)缺失、感覺(jué)異?！Y球或癔癥盔、視覺(jué)障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙111第九章神經(jīng)癥性障礙五、表現(xiàn)形式⑴、流行性癔癥：即癔癥的集體發(fā)作，多發(fā)生于共同生活且經(jīng)歷、觀念基本相似的集體中。⑵、賠償性神經(jīng)癥：在工傷、交通事故或醫(yī)療糾紛中受傷者往往顯示、保留或夸大癥狀。如處理不當(dāng)，可使癥狀持久，一般認(rèn)為是無(wú)意識(shí)的機(jī)制在起作用。112第九章神經(jīng)癥性障礙⑶、職業(yè)性神經(jīng)癥：是一類與職業(yè)活動(dòng)密切相關(guān)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙，如從事抄寫(xiě)工作者的書(shū)寫(xiě)痙攣，舞蹈演員臨演時(shí)得下肢運(yùn)動(dòng)不能，教師走上講臺(tái)后的失音、聲音嘶啞或口吃。當(dāng)進(jìn)行非執(zhí)業(yè)活動(dòng)時(shí)，上述功能恢復(fù)正常。⑷、癔癥性精神病：在精神刺激后突然起病，主要表現(xiàn)為意識(shí)朦朧、漫游癥、幼稚與紊亂行為及反復(fù)出現(xiàn)的幻象性生活情節(jié)，可有片斷的幻覺(jué)、妄想，自知力不充分。113第九章神經(jīng)癥性障礙六、診斷Ⅰ、診斷要點(diǎn)：確診必須存在以下各點(diǎn)：⑴、具有分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中各種障礙的臨床特征；⑵、不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)⑶