吞咽障礙患者的護理

吞咽障礙患者的護理第一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二2主要講述內(nèi)容-評定吞咽的生理：神經(jīng)支配、吞咽生理階段吞咽障礙的定義吞咽障礙評定的意義吞咽障礙評定的方法護理第二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽相關的解剖第三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二谷第四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二第五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽有關的神經(jīng)支配神經(jīng)功能三叉神經(jīng)V面部牙齒感覺，頜肌及牙槽的本體感覺，咀嚼活動面神經(jīng)VII味覺，控制頜下腺、舌下腺、淚腺及面部表情肌舌咽神經(jīng)IX喉部感覺，乳頭上的味蕾，吞咽動作，唾液腺分泌迷走神經(jīng)X頜及咽喉的肌肉感覺舌下神經(jīng)XII舌內(nèi)外肌和舌肌的運動副神經(jīng)XI協(xié)助迷走神經(jīng)的活動第六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽生理—攝食-吞咽階段一般分為以下6個階段，包括：對食物的認識(認知期、先行期)進食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）、食塊通過咽部（咽相）、食塊通過食道（食道相）。

吞咽動作3個時相（準備期）第七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽生理—攝食-吞咽階段1.對食物的認識（認知期、先行期）

是食物入口之前的階段。意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應；精神不能集中、對食物反應冷漠的患者，在進食時則極易發(fā)生誤咽。食物認知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進食殘留。攝食程序：進食速度；狼吞虎咽、異食癥納食動作：食具失用、進食強迫哭笑第八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽生理—攝食-吞咽階段2.進食

口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。

第九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二3.咀嚼及食塊形成在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。流質(zhì)飲食直接吞咽；果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運動，舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進入咽部。吞咽生理—攝食-吞咽階段第十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二4.食物入咽（口腔相）

咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，將發(fā)生吞咽動作。舌肌運動障礙者完成困難。吞咽生理—攝食-吞咽階段第十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二5.食塊通過咽部（咽相）

食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動，食道入口括約肌松弛，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時約0.5s。誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時進入氣管，或者由于吞咽反射動作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。吞咽生理—攝食-吞咽階段第十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二6、食塊通過食道（食道相）

食塊進入食道后，以蠕動運動把食團由食管向胃部移送的階段。三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽?。⒋髣用}和支氣管相交處、賁門處（食管胃括約肌）。吞咽生理—攝食-吞咽階段第十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽障礙定義是由于下頜雙唇舌軟腭咽喉食管括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。由此可見，經(jīng)口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障礙，如口咽腔、食管腫瘤等占位性病變，化學性燒傷，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，咽肌無力等。第十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽障礙發(fā)生率腦血管病急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%~50%。隨著病程的推移，百分比逐步下降。與病變部位有關，以雙側(cè)多發(fā)性集中在腦干部的病變者多見。第十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽障礙分類按有無解剖結(jié)構(gòu)異常功能性吞咽障礙:此類障礙解剖結(jié)構(gòu)沒有異常，屬于口咽、食管運動異常引起的障礙。除老年人吞咽器官組織結(jié)構(gòu)萎縮、神經(jīng)反射和運動反射功能降低、功能失調(diào)等生理因素外，多由中樞神經(jīng)系統(tǒng)及末梢神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌肉病變等病理因素所致。

第十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的分類器質(zhì)性吞咽障礙是口、咽、喉、食管等解剖結(jié)構(gòu)異常引起的吞咽障礙。常見有：吞咽通道及鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤（頭頸部）外傷手術(shù)或放射治療等。第十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的分類按發(fā)生部位口咽吞咽障礙

食管吞咽障礙

第十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的后果誤吸和誤吸性肺炎誤吸由于氣管和食管的毗鄰關系，固體食物流質(zhì)口咽分泌物都可通過聲門進入呼吸道。誤吸性肺炎固體或流質(zhì)，口咽分泌物急性或慢性誤吸及胃內(nèi)容物反流都會導致誤吸性肺炎。

第十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的后果營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良與吞咽障礙有關的營養(yǎng)不良常由進食恐懼、吞咽困難、消化不良引起。脫水指的是身體組織內(nèi)缺乏足夠的水和電解質(zhì)來維持健康。第二十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的評定意義(1)篩查是否存在吞咽障礙；(2)明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化；(3)確定有無誤咽的危險；(4)確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段；(5)為吞咽障礙治療提供依據(jù)。第二十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二評定方法：攝食－吞咽過程評價①先行期（對食物的認識）：意識狀態(tài)、腦高級功能障礙（注意力、語言、知覺、記憶、運用、情感、智力）、食欲。第二十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二評定方法：攝食－吞咽過程評價②準備期（進食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運動、進食方式、有無流涎變化。第二十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二評定方法：攝食－吞咽過程評價③口腔期：口腔內(nèi)知覺、味覺、吞送（量、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。④咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦?、痰量有無增加。⑤食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。第二十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的評定病史神經(jīng)學檢查影像學檢查特殊檢查飲水試驗法：讓患者在坐位狀態(tài)下飲30ml的常溫水，觀察全部飲完的時間。第二十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二“飲水試驗”（洼田氏）：讓患者喝1－2勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。如飲用一勺水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常。評定方法：吞咽功能評價第二十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二評定方法：其它相關評價基礎疾?。X損傷、腫瘤、肌無力）、身體狀態(tài)（發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)、呼吸、體力）、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問題等。第二十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二器械性檢查錄像吞咽造影、內(nèi)窺鏡（電視）、超聲波、吞咽壓檢查體表肌電……第二十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二常見的吞咽障礙腦卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障礙。球麻痹：延髓運動神經(jīng)核或顱神經(jīng)損傷，下運動神經(jīng)原損傷。吞咽障礙癥狀重于構(gòu)音障礙，咽反射消失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，康復效果差。假性球麻痹：雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷，上運動神經(jīng)原損傷，支配吞咽肌肉的下運動神經(jīng)原未受損。構(gòu)音障礙重于吞咽障礙，咽反射存在（延緩、不協(xié)調(diào)），代償能力強，康復效果較好。第二十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二第三十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽訓練的意義可防止吞咽相關肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強口唇、舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,增強患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會、家庭的精神和經(jīng)濟負擔。第三十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽訓練介入時間吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，能聽從吞咽訓練的指示，便可以進行吞咽訓練。第三十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的康復護理坐位訓練：以預防體位性低血壓，每日逐漸抬高床頭直至能維持獨立坐位，為進食打下良好基礎。

第三十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二基礎訓練（間接訓練）基礎訓練是針對那些與攝食－吞咽活動有關的器官進行功能訓練。（攝食訓練則是實際進食的直接訓練）。用于腦卒中急性期或中、重度吞咽障礙患者進食訓練前的預備訓練。

第三十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二基礎訓練（間接訓練）舌部運動先進行舌肌按摩。再囑患者張口，將舌頭向前伸出，然后做左右運動擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部、上下牙齦。每次運動20次。然后將舌縮回，若患者不能自動進行舌運動時，護士可用壓舌板或匙在舌部按摩，或囑患者將舌伸出時用紗布輕輕把舌向外牽拉，然后進行上下左右運動。分別于早、中、晚飯前進行，每次5min。

第三十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二基礎訓練（間接訓練）咬肌運動肌力低下可對咬肌進行振動或輕拍。主動或被動地活動患者下頜，作咀嚼動作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反復練習3次。最大限度地做咬合動作,反復訓練5～10次。對咬肌緊張的可進行牽伸療法。第三十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二基礎訓練（間接訓練）頰部、輪匝肌運動囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出。也可將患者手戴上膠套或用奶瓶奶嘴，作吮吸動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運動，體驗吸吮的感覺。每日2次，每次反復作5－10次。也可讓患者口含（不咬）壓舌板或系線的大扣子，治療師往外拔，患者盡量使之不被拔出。

第三十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二基礎訓練（間接訓練）喉抬高訓練病人把手指置于訓練者的甲狀軟骨的上緣，在訓練者吞咽時，感覺它的向上運動。然后讓病人照鏡子，將自己的手指置于甲狀軟骨上，模仿動作20次，以上動作每日2次。治療者也可手置于甲狀軟骨下方推住喉部并固定，讓患者感受喉部上抬。第三十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二基礎訓練（間接訓練）當病人掌握了吸吮和喉抬高訓練技能后，指導病人在吸吮后立即喉抬高。這兩個動作的協(xié)調(diào)一致，就可產(chǎn)生吞咽動作。第三十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二基礎訓練（間接訓練）咽部冷刺激與空吞咽用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。每日3次。寒冷刺激，能有效地強化吞咽反射，促進吞咽力度。

第四十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二基礎訓練（間接訓練）發(fā)音訓練病人張口發(fā)“a”音，向兩側(cè)運動發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，也可囑患者縮唇然后發(fā)“hu”音，像吹蠟燭、吹哨動作。每次每音發(fā)5次。進一步讓患者發(fā)“你、我、他”簡單音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓勵他們自然地大聲唱。通過張閉口動作，聲門開閉來促進口唇肌肉運動和聲門的閉鎖功能。第四十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二攝食訓練（直接訓練）首先注意進食前應囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min。選擇適于患者進食的體位、食物的形態(tài)及進食的一口量，進食前后須認真清潔口腔。同時注意綜合訓練，目的是促進攝取足夠營養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復自行進食能力。

第四十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二進食時的最佳體位適用于患者的體位并非完全一致，在實際操作中應因人而異，予以調(diào)整。對臥床患者，一般取軀干呈30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，護士位于患者健側(cè)，食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。對能下床者，取坐直頭稍前屈位，身體亦可傾向健側(cè)30°，使舌骨肌的張力增高,喉上抬,食物容易進入食道。如果頭部能轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)80°，此時健側(cè)咽部擴大，便于食物進入，以防止誤咽。

第四十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二進食時的最佳體位第四十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二食物選擇根據(jù)患者飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛面食的飲食習慣。對準備期差的患者不能食肉或其他固體物，宜采用最易吞咽的食物，如：膠凍樣食物。密度均勻，宜粘而不易松散，容易在口腔內(nèi)移動，通過咽及食道時易變形，不在粘膜上殘留又不易出現(xiàn)誤咽，如菜泥、果凍、蛋羹、濃湯。

第四十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二食物選擇食物的形態(tài)應根據(jù)攝食－吞咽障礙的程度。對昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，給予易于吞咽的流質(zhì)飲食,如鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。隨著吞咽功能的改善及體能的恢復，將食物做成凍狀、粥狀，并要兼顧食物的色、香、味及溫度等。顏色鮮、香味濃、味道美，利于食用及消化。第四十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二攝食一口量即適于吞咽的每次攝食入口量，先以3-4ml開始（半勺），然后酌情增加至1勺大小為宜。第四十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二清除殘留物的吞咽方式①空吞咽與交互吞咽。當咽部已有食物殘留時，如繼續(xù)進食，則殘留積累增多，容易引起誤咽。因此，每次進食吞咽后，應反復作幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食。亦可每次進食吞咽后飲極少量水(1ml～2ml)，這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達到除去咽部殘留食物的目的，稱為“交互吞咽”。第四十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二清除殘留物的吞咽方式②側(cè)方吞咽。咽部兩側(cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓病人下頦分別左、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物。第四十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二清除殘留物的吞咽方式③點頭樣吞咽。會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。第五十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二其他技巧的應用憋氣－吞咽－咳嗽：在吞咽前囑患者吸足氣，憋住氣，吞咽時保持住，使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽后部的食物殘渣?？稍僮鲆淮慰胀萄省５谖迨豁?，共七十三頁，編輯于2023年，星期二其他技巧的應用有的患者進食時不張嘴，這時要從牙縫中倒入一匙水，刺激其張口，一旦開始，就要一口接一口的給予，中間不能間斷，間斷了患者又不張口。對舌肌運動麻痹致攪拌失靈，不能將食物向咽部推動，但吞咽反射仍保留，可將食團送至患者舌根部，隨之用匙輕壓舌部一下，引起吞咽反射將食物咽下。囑病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。第五十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二其他技巧的應用面癱的患者食物易從患側(cè)口角掉出來或潴留在患側(cè)的頰部，應讓患者健側(cè)手持匙，把食團放在口腔健側(cè)，護士或患者自己用手托下頜，使口唇合攏，并讓患者充分咀嚼，體會味道，舌稍縮回附著上腭，有助于進行咽下運動。流涎對策：冷按摩頸部唾液腺，一日3次，一次約10分鐘，以麻痹側(cè)為主，直至皮膚稍發(fā)紅。第五十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二其他技巧的應用每咽下一口應清理口腔一次。在協(xié)助患者進食過程中，可適當給患者喝一口白開水（一般不用吸管，以免液體誤入氣管）。如果患者出現(xiàn)疲乏或失去興趣，應停下休息或者采用少食多餐的方法來解決。如出現(xiàn)誤吸，應及時用吸引器將口內(nèi)及咽部食物吸出?；蛴檬职醋「共靠煽瘸鰜恚⑦m當休息。第五十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二第五十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二FREEWATERPROTOCAL

隨意飲水計劃有些吞咽障礙專科醫(yī)生制定的規(guī)范建議減少液體的攝入量及攝入次數(shù)。擔心飲水造成誤吸，導致吸入性肺炎。主張飲水嗆咳應盡早使用鼻飼管；研究發(fā)現(xiàn)，限制飲水的患者通過進食粘稠液體很難達到一天攝入6~8杯水的量，導致脫水。第五十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二飲水誤吸由于肺組織能重新吸收水，因此稀液被誤吸入肺部時可不致病。不致病稀液的特點：少量（50ml左右）中性PH值不含病原體第五十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二什么是隨意飲水計劃是一項針對有腦卒中吞咽問題的患者（飲水嗆咳））每天進行口腔清潔后保證不斷攝入少量潔凈水的方案；需在內(nèi)科醫(yī)生的指導下，通過篩查決定患者在進水時是否需要監(jiān)督與指導；第五十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二采取隨意飲水計劃的意義預防吸入性肺炎提高病人的滿意度；提高生活質(zhì)量；減少口干發(fā)生，降低脫水發(fā)生的風險；提高口腔衛(wèi)生狀況；減少鼻飼管的使用，加強吞咽功能訓練。第五十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二隨意飲水計劃的入選評估FIM評分在理解、解決問題、記憶方面要>=4分能夠堅持在椅子上坐30mins能夠自主進食或他人指導下幫助進食禁食患者需在內(nèi)科醫(yī)生的同意及指導下參與如果患者咳嗽頻繁，患者可以因此退出該項目癡呆患者或有一定行為問題的患者（如煩躁）可以根據(jù)患者特殊情況個別對待第六十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二對入選患者的要求內(nèi)科醫(yī)生需為參加此項目的患者寫一個流程患者或監(jiān)護人須簽訂知情同意向患者及家屬發(fā)放材料記錄過程有關口腔護理的注意項目被貼在臥室經(jīng)口攝入需記錄在床邊桌上的圖表中在患者臥室放置數(shù)個藍色杯子在患者手臂及臥室外貼上綠色標簽第六十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二嚴格口腔護理早晚各一次刷牙每餐后洗漱（5次/每天）漱口水由雙氧水與鹽水等比混合（盛放漱口水的容器被放置在藥物儲放間）每項護理步驟都被記載在流程上第六十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二積極口腔護理的優(yōu)點降低革蘭陰性桿菌數(shù)量增強食欲增強對食物的口頭意識減少誤吸增強口腔食物的攪動提高清醒度通過提高味覺及唾液分泌來為進食做準備第六十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期二口腔護理面對的現(xiàn)象隨著患者年齡增大，患者口咽部呼吸系統(tǒng)細菌定殖幾率增加，及口咽部唾液分泌減少有吞咽障礙的患者清除微生物的能力降低口腔護理減少會導致齲齒正在服用多種藥物的患者可能會唾液分泌減少及