社會(huì)保險(xiǎn)專(zhuān)題課件

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本原則：基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合基本保障：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和中國(guó)目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負(fù)擔(dān)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和

個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)

統(tǒng)帳結(jié)合：建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金：主要支付住院

或

大額醫(yī)療費(fèi)用

個(gè)人賬戶(hù)：主要支付本人門(mén)診

或

小額醫(yī)療費(fèi)用

第1頁(yè)/共27頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶(hù)的支付起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額支付比例在本市二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元在本市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為650元轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)為總醫(yī)療費(fèi)用的3%，最少不低于1000元上年度本市職工社會(huì)平均工資的4倍一般按醫(yī)院等級(jí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶(hù)和個(gè)人帳戶(hù)支付統(tǒng)帳結(jié)合–個(gè)人賬戶(hù)/統(tǒng)籌基金

第2頁(yè)/共27頁(yè)統(tǒng)籌基金與個(gè)人支付比例

不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例醫(yī)院

比例支付段一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付統(tǒng)籌支付個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)—500089%11%5001—1500091%9%15001—3000093%7%30000---5000094%6%第3頁(yè)/共27頁(yè)

支付情況一級(jí)：400元二級(jí)：650元轉(zhuǎn)外地：不低于1000元統(tǒng)籌基金最高支付5萬(wàn)元20萬(wàn)（中國(guó)人壽承保）大病救助基金支付90%由重大疾病保險(xiǎn)支付共付段自付段重大疾病保障封頂線(xiàn)起付線(xiàn)15萬(wàn)元

個(gè)人和單位負(fù)擔(dān)10%

個(gè)人自付6%-11%第4頁(yè)/共27頁(yè)案例一

住院醫(yī)療費(fèi)用支付情況如下：一、個(gè)人帳戶(hù)支付起付線(xiàn)以下部分

650元二、統(tǒng)籌基金按比例支付至最高限額

(2000－650)×89%=1201.5元門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用全部個(gè)人自付200元個(gè)人自付累計(jì)：2000－1201.5+200=998.5元假設(shè)某位職工因疾病在**縣人民醫(yī)院進(jìn)行了門(mén)診和住院治療，門(mén)診200元、住院花費(fèi)2000元。個(gè)人自付比例45%第5頁(yè)/共27頁(yè)案例二某人因病住人民醫(yī)院病房，住院15天，費(fèi)用6800元，其中床位費(fèi)450元，藥品費(fèi)4090元（其中乙類(lèi)目錄國(guó)產(chǎn)藥品費(fèi)用600元，甲、乙類(lèi)目錄以外的藥品費(fèi)用100元），一般檢查費(fèi)410元，特殊檢查費(fèi)500元，一般治療費(fèi)1270元，伙食費(fèi)80元，此人自付的費(fèi)用為多少？第6頁(yè)/共27頁(yè)全部個(gè)人自付的費(fèi)用：甲、乙類(lèi)目錄以外的藥品費(fèi)用100元；伙食費(fèi)80元。小計(jì)180元。先個(gè)人自付部分費(fèi)用：乙類(lèi)用藥600*10%=60元；特殊檢查500*20%=100元，小計(jì)160元。個(gè)人自付起付標(biāo)準(zhǔn)：650元。第7頁(yè)/共27頁(yè)統(tǒng)籌基金和個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用：（6800-180-160-650）*9%=522.9元此人本次住院個(gè)人要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：180+160+650+522.9=1512.9元其余費(fèi)用由市醫(yī)保中心負(fù)擔(dān)。第8頁(yè)/共27頁(yè)1512.9/6800的啟示基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能是較低水平的醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的基本思路：低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合?；踞t(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的費(fèi)用一般可通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。第9頁(yè)/共27頁(yè)難以實(shí)現(xiàn)的完美－－社保黑洞第10頁(yè)/共27頁(yè)解密黑洞－－職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不足知多少不足1--社會(huì)保險(xiǎn)不保的醫(yī)療藥品不足2--個(gè)人還須自付部分總結(jié)不足3--社會(huì)保險(xiǎn)不保的診療項(xiàng)目不足4--社會(huì)保險(xiǎn)不保的診療服務(wù)不足5--無(wú)收入補(bǔ)助金不足6--社會(huì)健康保險(xiǎn)的未覆蓋人群第11頁(yè)/共27頁(yè)不足1—社會(huì)保險(xiǎn)不保的醫(yī)療藥品在住院期間，僅可以使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》中所列的藥品。超出范圍外的，醫(yī)保不予支付；使用該目錄中“乙類(lèi)目錄”，須自付10%的費(fèi)用第12頁(yè)/共27頁(yè)

門(mén)診，住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人支付部分統(tǒng)籌基金支付需個(gè)人按比例自付部分門(mén)診，住院大額醫(yī)療互助支付需個(gè)人按比例自付部分不足2——個(gè)人還須自付部分總結(jié)全部由個(gè)人支付統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也須負(fù)擔(dān)一定比例個(gè)人和個(gè)人賬戶(hù)自付封頂標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)第13頁(yè)/共27頁(yè)不足3—社會(huì)保險(xiǎn)不保的診療項(xiàng)目在住院時(shí)，當(dāng)大夫問(wèn)您“這個(gè)換肝手術(shù)，若能使用高科技術(shù)移植手術(shù)，會(huì)增加手術(shù)的成功率，但是是社保不保項(xiàng)目…”您準(zhǔn)備好可自由支配的住院手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用，住院前后追蹤門(mén)診/康復(fù)費(fèi)用，及萬(wàn)一住院期間需轉(zhuǎn)院治療的救護(hù)車(chē)費(fèi)用嗎？第14頁(yè)/共27頁(yè)不足4—社會(huì)保險(xiǎn)不保的診療服務(wù)住院時(shí)不是只有直接治療費(fèi)還有看護(hù)費(fèi)急救車(chē)費(fèi)高級(jí)床位費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)恢復(fù)費(fèi)回“六大隱憂(yōu)”醫(yī)生紅包費(fèi)請(qǐng)客費(fèi)第15頁(yè)/共27頁(yè)不足5—無(wú)收入補(bǔ)助金在住院期間，除了直接的治療費(fèi)用支出外，您還有….

家人生活費(fèi)用的支出收入中斷的危機(jī)因長(zhǎng)期醫(yī)療支出，將拖垮全家的經(jīng)濟(jì)狀況希望最后能為家人留一筆愛(ài)的關(guān)懷回“六大隱憂(yōu)”第16頁(yè)/共27頁(yè)不足6—社會(huì)健康保險(xiǎn)的未覆蓋人群

身為個(gè)體業(yè)主的您，擁有一生受用的醫(yī)療保障沒(méi)？

您摯愛(ài)的小寶寶，擁有一生受用的醫(yī)療保障沒(méi)？

您摯愛(ài)的家人，擁有一生受用的醫(yī)療保障沒(méi)？社會(huì)健康保險(xiǎn)的未覆蓋人群：包括非就業(yè)群體或職工家屬，如幼兒，學(xué)生，老年退休人員，個(gè)體業(yè)主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工基農(nóng)民回“六大隱憂(yōu)”第17頁(yè)/共27頁(yè)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的對(duì)比名稱(chēng)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)社會(huì)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施強(qiáng)制自愿資金來(lái)源單位、個(gè)人個(gè)人資金運(yùn)用政府統(tǒng)籌使用管理依法自主經(jīng)營(yíng)繳費(fèi)以收定支收支平衡對(duì)價(jià)交換視險(xiǎn)情而定作用基本醫(yī)療需求補(bǔ)充、多投多保第18頁(yè)/共27頁(yè)社保不給任何合同，只給交費(fèi)記錄社保是否領(lǐng)到不知道，因?yàn)槿f(wàn)一中途出事就沒(méi)了社保不能解決的：死得太早；半途而廢（未能交全）；大病所需第19頁(yè)/共27頁(yè)一位醫(yī)保工作者如是說(shuō):醫(yī)療和制藥科技的發(fā)達(dá)，盡管醫(yī)保部門(mén)不予報(bào)銷(xiāo)，但是也不得不用，活命比什么都重要！怎么辦？？？第20頁(yè)/共27頁(yè)買(mǎi)與不買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)有天壤之別社保黑洞必須要有商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充第21頁(yè)/共27頁(yè)商業(yè)保險(xiǎn)已有社會(huì)保險(xiǎn)者----補(bǔ)充無(wú)社會(huì)保險(xiǎn)者----保障第22頁(yè)/共27頁(yè)健康時(shí)用身體賺錢(qián)，生病時(shí)用金錢(qián)換回健康。財(cái)富不一定長(zhǎng)久擁有，擁有健康卻可以長(zhǎng)久的擁有財(cái)富。投資健康與投資智力同樣的重要，