頸脊髓損傷后低鈉血癥

病例回顧患者×××,男,33歲,因“頸部外傷后四肢活動(dòng)、感覺障礙3日”入院,診斷為“C7骨折脫位伴全癱”,入院后發(fā)現(xiàn)血鈉128.4mM,并出現(xiàn)輕度的精神癥狀,予補(bǔ)鈉（0.9%NaCl500ml+10%NaCl30ml),未限水,定期查血鈉，發(fā)現(xiàn)更低,波動(dòng)于118.6～128mM之間,并出現(xiàn)精神癥狀后期限制液體輸入量,監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉、血尿滲透壓,并以2～3%NaCl150～300ml輸注/日,2w后血鈉開始回升,精神癥狀消失6/7/20231當(dāng)前第1頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)①抗利尿激素分泌異常綜合征

(Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH)頸髓損傷常合并顱腦損傷，下丘腦受到刺激頸髓損傷后迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢(shì)癱肢平面以下血管張力低下，患者有效血容量減少，血壓降低，刺激壓力感受器以上三者均使ADH分泌增加，腎小管對(duì)水重吸收增加，引起稀釋性低鈉血癥（高血容量性低鈉血癥）6/7/20232當(dāng)前第2頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)②腦鹽耗綜合征

(cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS)

繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷腎交感神經(jīng)受到抑制腎臟保鈉功能下降腎性失水失鈉低血容量性低鈉血癥6/7/20233當(dāng)前第3頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)③交感神經(jīng)抑制為主頸椎損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)抑制，發(fā)生一系列的植物神經(jīng)功能紊亂引起腎小球旁器合成、釋放腎素減少，通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血漿醛固酮水平下降，致腎性排鈉增多而出現(xiàn)低鈉血癥6/7/20234當(dāng)前第4頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)④早期治療不當(dāng)在治療急性頸椎損傷的過程中，特別是合并頭顱外傷時(shí)，因顱內(nèi)壓升高，臨床應(yīng)用脫水劑和強(qiáng)利尿劑不當(dāng)，導(dǎo)致低鈉血癥早期輸入大量低或等滲液體6/7/20235當(dāng)前第5頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)⑤攝入不足食欲降低，鈉攝入量減少，出現(xiàn)低鈉血癥禁食、絕對(duì)臥床或進(jìn)食姿勢(shì)改變胃腸道蠕動(dòng)減弱疼痛的刺激精神上的創(chuàng)傷早期及輕度低鈉血癥時(shí)未能有效地限制水的攝入和及時(shí)補(bǔ)充鈉而導(dǎo)致血鈉的降低6/7/20236當(dāng)前第6頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)⑥認(rèn)識(shí)不足未根據(jù)病情調(diào)節(jié)并補(bǔ)充電解質(zhì)，加重了水的潴留和低鈉血癥的發(fā)展6/7/20237當(dāng)前第7頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)診斷和鑒別診斷SIADH由Chwar于1957年首次提出1967年Batter和Schwartz提出診斷標(biāo)準(zhǔn)①低鈉血癥,血鈉<130mmol/L②血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高,血漿滲透壓<270mmol/L,尿滲透壓大于血漿滲透壓③尿鈉>30mmol/L④臨床無脫水、水腫⑤心、腎、肝、甲狀腺、腎上腺功能正常此外,經(jīng)嚴(yán)格限水后,臨床癥狀減輕有助于診斷6/7/20238當(dāng)前第8頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)CSWS是指繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,腎臟保鈉功能下降,血容量沒有增加而引起的低鈉血癥,發(fā)生于腦外傷后6/7/20239當(dāng)前第9頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)SIADH還是CSWS臨床很難區(qū)分均表現(xiàn)為多尿、高尿鈉、低血鈉等癥狀,但治療方法卻完全不同前者應(yīng)限水,每天限制在800～1500ml,所缺鈉鹽以補(bǔ)充高滲鹽水為主,并輔以速尿靜推后者必須大量補(bǔ)液擴(kuò)充血容量,在此基礎(chǔ)上再補(bǔ)充丟失的鈉鹽前者是水潴留而后者是水丟失過多6/7/202310當(dāng)前第10頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)SIADH與CSWS鑒別區(qū)別兩者最簡(jiǎn)便方法是檢查中心靜脈壓試驗(yàn)性治療確診6/7/202311當(dāng)前第11頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)試驗(yàn)性治療1.補(bǔ)液試驗(yàn):應(yīng)用等滲鹽水靜脈滴注,如癥狀改善,則為CSWS,如無改善,則為SIADH2.限制液體試驗(yàn):在病情許可的情況下,應(yīng)用限制液體試驗(yàn),如血漿滲透壓增加,尿鈉排出減少,則為SIADH;如癥狀加重則為CSWS特別要強(qiáng)調(diào)的是試驗(yàn)可能加重病情，故不管是補(bǔ)液或限液試驗(yàn)，臨床上均須在密切觀察病情及監(jiān)測(cè)下進(jìn)行6/7/202312當(dāng)前第12頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)發(fā)現(xiàn)低鈉血癥后應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)尿鈉、血滲透壓、尿量及中心靜脈壓實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)以下癥狀:(1)低鈉血癥;(2)尿鈉升高;(3)血滲透壓下降;(4)多尿而尿比重正常;(5)中心靜脈壓下降此時(shí)，不管臨床有否出現(xiàn)水中毒癥狀即可初步診斷csws，補(bǔ)液補(bǔ)鈉后病情改善或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)可進(jìn)一步支持診斷6/7/202313當(dāng)前第13頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)低鈉血癥相關(guān)因素與頸髓損傷的平面與是否合并顱腦損傷與頸髓損傷的程度有關(guān)與合并感染、使用呼吸機(jī)有關(guān)頸髓損傷程度越重,SIADH發(fā)生率越高血鈉越低,臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重、越復(fù)雜低血鈉嚴(yán)重程度與頸髓損傷程度及發(fā)熱有關(guān),且治療上血鈉恢復(fù)較緩慢6/7/202314當(dāng)前第14頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)低鈉血癥對(duì)病情的影響低鈉血癥主要表現(xiàn)為精神萎靡、意識(shí)淡漠、嗜睡、幻聽、幻視等精神癥狀可有煩躁不安、驚厥、抽搐、牙關(guān)緊閉，或食欲缺乏、惡心、嘔吐、多尿等這些表現(xiàn)易被頸髓損傷本身癥狀所掩蓋如果對(duì)頸髓損傷后低鈉血癥缺乏認(rèn)識(shí)，沒有及時(shí)處理，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果6/7/202315當(dāng)前第15頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)頸髓損傷繼發(fā)的低鈉血癥，不但可引起腦水腫和腦缺血，也可導(dǎo)致脊髓水腫、缺血，從而加重脊髓損傷，給頸髓損傷的治療帶來更大困難6/7/202316當(dāng)前第16頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)在具有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者中，應(yīng)密切觀察，預(yù)防并及時(shí)治療低鈉血癥6/7/202317當(dāng)前第17頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)治療急性頸椎損傷患者傷后可出現(xiàn)低鈉血癥,應(yīng)引起臨床重視有效防治、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療部分低鈉血癥非常頑固，難以短時(shí)間內(nèi)糾正6/7/202318當(dāng)前第18頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)SIADH的治療緩慢發(fā)生、血鈉在125～134mM（輕型）,適當(dāng)限水血鈉>120mM（中度）,除控制每日液體入量在1000～1500ml外,還需額外補(bǔ)充3%NaCl100～200ml血鈉<120mM（重癥）,每日液體入量應(yīng)控制在800ml左右,并以3%～5%NaCl200～300ml輸注并控制輸液速度為0.5mM/h,同時(shí)靜注速尿40～80mg/d以排尿利水和減輕腦水腫在治療過程中應(yīng)依據(jù)患者的血鈉恢復(fù)程度調(diào)整補(bǔ)液,當(dāng)患者血鈉由重癥恢復(fù)到中度時(shí)即可按中度的補(bǔ)液量進(jìn)行治療6/7/202319當(dāng)前第19頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)SIADH的治療原則應(yīng)首先治療原發(fā)病灶對(duì)于合并SIADH者,盡早手術(shù)減壓和重建頸椎的穩(wěn)定性對(duì)于控制病情很有幫助6/7/202320當(dāng)前第20頁\共有23頁\編于星期五\13點(diǎn)CSWS的治療是補(bǔ)充血容量及保持鹽正平衡機(jī)體血鈉低于120mmol/L，可出現(xiàn)消化道、神經(jīng)、肌肉癥狀，精神意識(shí)改變當(dāng)血鈉低于100mmol/L，則出現(xiàn)重癥水中毒，如驚厥、癱瘓甚至死亡因此，針對(duì)csws的治療必須是積極、有效的，補(bǔ)液補(bǔ)鈉是最直接有效的方法6/7/202321當(dāng)前第21頁\共