胎膜早破指南

胎膜早破指南第一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破一、總論（一）PROM的病因和高危因素（二）PROM的診斷（三）胎膜早破的并發(fā)癥（四）預(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎（五）預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染第二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（一）PROM的病因和高危因素足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致．1.母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加等。2.子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)等第三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（二）PROM的診斷

1.臨床癥狀和體征：

2.輔助檢查：（1）陰道酸堿度測定：如果后穹隆有液池，且試紙變藍可以明確診斷。（2）陰道液涂片：（3）生化指標(biāo)檢測：胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白1（IGFBP-1),胎盤α微球蛋白1（PAMG-1）。（4）超聲檢查：第四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（三）胎膜早破的并發(fā)癥

1.足月PROM的常見并發(fā)癥：足月PROM常常是即將臨產(chǎn)的先兆。足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染。破膜時間越長，臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大，進而導(dǎo)致母體的產(chǎn)褥感染、新生兒感染、敗血癥等。2.PPROM的常見并發(fā)癥：PPROM有15%~25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越大。PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)。其他常見的并發(fā)癥有胎兒窘迫、胎盤早剝。胎膜早破導(dǎo)致羊水過少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂，從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。PROM發(fā)生后宮腔壓力的改變約2%~5%的PPROM者發(fā)生胎盤早剝。第五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（四）預(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎

1.絨毛膜羊膜炎的診斷和鑒別診斷：絨毛膜羊膜炎是PROM的常見并發(fā)癥，互為因果。絨毛膜羊膜炎可以導(dǎo)致母兒不良結(jié)局，應(yīng)注意識別和預(yù)防。破膜時間越長，絨毛羊膜炎的風(fēng)險越大。

2.絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測：每4~8小時監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏，按常規(guī)和個體情況行血常規(guī)的檢測和胎心率監(jiān)測及行胎兒電子監(jiān)護，同時嚴(yán)密觀察羊水性狀、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎征象

3.絨毛膜羊膜炎的處理：抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。新生兒耳拭子；宮腔分泌物培養(yǎng)；胎盤胎膜送病理檢查。新生兒按高危兒處理。第六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（五）預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染

若之前有過篩查并且GBS陽性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療，若未行GBS培養(yǎng)，足月PROM破膜時間≥18h或孕婦體溫≥38℃也應(yīng)考慮啟動抗生素的治療。對PPROM孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)。GBS培養(yǎng)陽性者，即使之前已經(jīng)應(yīng)用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)重新給予抗生素治療。青霉素為首選藥物，如果青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。第七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破二、足月PROM的處理

（一）足月PROM孕婦宜適時引產(chǎn)

無剖宮產(chǎn)指征者破膜后2~12h內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險，而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率

（二）引產(chǎn)方法

縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法第八頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破三、PPROM的評估和處理根據(jù)孕周大小可將PPROM分為無生機的PPROM（<24孕周），遠離足月的pprom（孕24~31周+6），近足月的pprom（孕32~36周+6）。遠離足月的pprom（孕24~31周+6）,按照我國情況可以分為孕24~27周+6和28~31周+6。近足月的pprom又分為孕32~33周+6和孕34~36周+6。第九頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（一）PPROM處理總則對孕婦和胎兒狀況進行全面評估：（1）準(zhǔn)確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；（2）評估有無感染；（3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。第十頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（一）PPROM處理總則2.確定處理方案：依據(jù)孕周、母胎狀況、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及孕婦和家屬意愿4個方面進行決策：*放棄胎兒，終止妊娠；*期待保胎治療；*如果終止妊娠的益處大于期待延長孕周，則積極引產(chǎn)或有指征時剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。第十一頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無生機兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。②孕24~27周+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國仍然采用≥28孕周才算進入圍產(chǎn)期，孕24~27周+6尚未進入圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。

第十二頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破期待保胎：

①孕24~27周+6符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風(fēng)險大，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深度<20mm宜考慮終止妊娠。②孕28~33周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。第十三頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34~36周+6，不宜保胎；積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局。對于孕34~34周+6由于有約5%以上的新生兒會發(fā)生RDS，目前，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對于是否延長孕周至35周尚無統(tǒng)一的意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險。②無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者第十四頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破PPROM的處理流程第十五頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（二）期待保胎過程中的處理1.促胎肺成熟：（1）應(yīng)用指征：<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素。≥34孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的NRDS發(fā)生率，建議對孕34~34周+6的PPROM孕婦，依據(jù)其個體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進行促胎肺成熟處理。（2）具體用法：地塞米松6mg孕婦肌內(nèi)注射，每12小時1次，共4次，或倍他米松12mg孕婦肌內(nèi)注射每天1次，共2次。

第十六頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（二）期待保胎過程中的處理2.抗生素的應(yīng)用：對于PPROM預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價值是肯定的，可有效延長PPROM的潛伏期，減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率，降低破膜后48h內(nèi)和7d內(nèi)的分娩率，降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率。具體應(yīng)用方法：氨芐青霉素2g+紅霉素250mg每6小時1次靜脈點滴48h，阿莫西林250mg聯(lián)合腸溶紅霉素333mg每8小時1次口服連續(xù)5d。青霉素過敏的孕婦，可單獨口服紅霉素10d。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險。但由于我國抗生素耐藥非常嚴(yán)重，在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個體情況選擇用藥和方案第十七頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（二）期待保胎過程中的處理3.宮縮抑制劑的使用：如果有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒RDS的發(fā)生，或及時轉(zhuǎn)診至有新生兒ICU的醫(yī)院，完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險，如有明確感染或已經(jīng)進入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長孕周，此外，長時間使用宮縮抑制劑對于PPROM者不利于母兒結(jié)局。隨機對照研究提示孕32周前有分娩風(fēng)險孕婦應(yīng)用硫酸鎂可以降低存活兒的腦癱率。所以對于孕周小于32周的PPROM孕婦，有隨時分娩風(fēng)險者可考慮應(yīng)用硫酸鎂保護胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，但無統(tǒng)一方案。第十八頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（二）期待保胎過程中的處理4.期待過程中的監(jiān)測：保守期待治療時高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當(dāng)前沒有對于監(jiān)測的最佳頻率達成共識，目前的監(jiān)測手段包括定期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護、及感染指標(biāo)的檢測，保胎時間長者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時，應(yīng)考慮終止妊娠，而病情穩(wěn)定者可期待至孕≥34周后終止妊娠。第十九頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（三）分娩方式PPROM選擇何種分娩方式，需綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)科常規(guī)，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中密切注意胎心變化，有異常情況時放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩時不必常規(guī)會陰切開，亦不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)。有剖宮產(chǎn)指征時，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件權(quán)衡。PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜病理檢查，明確有無組織病理性絨毛膜羊絨炎。對于可疑宮內(nèi)感染或明確的宮內(nèi)感染者行羊膜腔和新生兒耳拭子培養(yǎng)。第二十頁，共二十一頁，編輯于2023年，星期一胎膜早破（四）其他問題羊水過少的處理：建議采用羊水平面的最大垂直深度來監(jiān)測PPROM的羊水量。適宜的羊水量是胎兒肺發(fā)育的重要條件，