急性早幼粒細胞白血病-課件

急性早幼粒細胞白血病(APL)中國診療指南1ppt課件第一部分初診患者入院檢查、診斷APL診療指南2ppt課件12345年齡此前有無血液病史（主要指MDS、MPN等）是否為治療相關性(包括腫瘤放療、化療)有無重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）有無髓外浸潤(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病﹝CNSL﹞1．病史采集及重要體征3ppt課件實驗室檢查骨髓細胞形態(tài)學(包括細胞形態(tài)學、細胞化學、組織病理學)血常規(guī)、血生化、出凝血檢查免疫分型細胞遺傳學t(15;17)分子學檢測：PML-RAR(或少見的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Stat5b－RAR)融合基因、FLT3-ITD基因突變2．實驗室檢查4ppt課件

具有典型的APL細胞形態(tài)學表現(xiàn)，細胞遺傳學檢查t(15;17)陽性或分子生物學檢查PML-RAR陽性者為典型APL(非典型APL為少見的PLZF-RAR、NuMA-RAR、NPM-RAR、Statb5－RAR等分子改變)。本治療指南只適用于典型APL患者。3.診斷5ppt課件占成人AML10-15%85%患者白細胞明顯減少凝血異常(出血常見，占74%-92%，兇險原因)T(15,17)染色體異位PML-RARα融合基因（典型）對蒽環(huán)類藥物非常敏感全反式維甲酸誘導分化砷劑可誘導細胞凋亡不良預后因素：WBC>10*10^9/L多數(shù)患者可以治愈典型APL具有與眾不同的特點6ppt課件APL危度分級低危中危高危WBC（×109/L）≤10≤10＞10PLT（×109/L）＞40≤40不定7ppt課件APL診療指南第二部分急性早幼粒細胞白血病的治療8ppt課件APL能耐受以蒽環(huán)類為基礎化療者*不能耐受以蒽環(huán)類為基礎化療者低/中危組(誘導前外周血WBC10×109/L)高危組(誘導前外周血WBC10×109/L)ATRA＋ATO治療a*

化療起始時間：低危組患者可于ATRA誘導72小時后開始，但高危組患者可考慮與ATRA誘導同時進行診斷誘導治療骨髓評價初始誘導失敗患者的治療完全緩解鞏固治療ATRA＋ATO鞏固治療6個療程

臨床研究Allo-HSCT誘導治療見APL-2誘導治療見APL-3APL-1鞏固治療APL的治療具有典型的APL細胞形態(tài)學表現(xiàn)：細胞遺傳學檢查t（15；17）陽性分子生物學檢查PML-RAR陽性a

藥物使用劑量（根據(jù)患者具體情況適當調(diào)整）：

ATRA20mg/m2/dpo至血液學完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學完全緩解9ppt課件*

骨髓評價一般在第4－6周、血細胞計數(shù)恢復后進行。此時，細胞遺傳學一般正常；分子學緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟

鞏固治療的目標是獲得分子生物學緩解（定性或定量PCR轉陰）低/中危組(誘導前外周血WBC10×109/L)ATRA+IDA/DNR+

ATOaATRA+IDA/DNRa初始誘導失敗骨髓評價*完全緩解鞏固治療﹟維持治療見APL-4

臨床研究Allo-HSCT初始誘導失敗骨髓評價*完全緩解ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2療程維持治療見APL-4ATO再誘導Allo-HSCTAPL-2a

誘導治療藥物使用劑量：ATRA20mg/m2/dpo至血液學完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學完全緩解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第8天b鞏固治療每一療程：ATRA20mg/m2/d口服14天APL的治療誘導治療能耐受以蒽環(huán)類為基礎化療者ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2療程10ppt課件鞏固治療﹟高危組（誘導前外周血白細胞10×109/L或FLT3-ITD陽性）ATRA+ATO+IDA或DNRaATRA+IDAaATRA+DNR±

(Ara-C)a完全緩解骨髓評價*初始誘導失敗患者的治療ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d+Ara-C150mg/m2/d×7d共2療程

ATRAb+HHT4mg/m2/d×3d+Ara-C1g/m2q12h×3d1療程

無砷劑者含砷劑者ATO再誘導Allo-HSCT臨床研究Allo-HSCT鞏固后治療見APL-4APL-3能耐受以蒽環(huán)類為基礎化療者APL的治療誘導治療a

誘導治療藥物使用劑量：ATRA20mg/m2/dpo至血液學完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學完全緩解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第8天Ara-c150mg/m2/div第1-7天b鞏固治療每一療程：ATRA20mg/m2/d口服14天*

骨髓評價一般在第4－6周、血細胞計數(shù)恢復后進行。此時，細胞遺傳學一般正常；分子學緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟

鞏固治療的目標是獲得分子生物學緩解（定性或定量PCR轉陰）11ppt課件為什么要按危險度分層治療初始高白的APL患者，累積復發(fā)率高APL93研究中位隨訪10年發(fā)現(xiàn)---初始WBC>5×109/L的患者：10年CIR達37.9%OS63.1%AdesL,etal.Blood2010;115:1690-169612ppt課件鞏固化療方案LPA96與LPA99比較LPA96和LPA99誘導治療均采用AIDA方案（ATRA+IDA）LPA96沒有根據(jù)復發(fā)危險度進行分層鞏固治療LPA99根據(jù)患者危險度分層，中高危患者加用ATRA；并加大了化療劑量LPA99_Blood_200813ppt課件LPA96、LPA99的DFS與CIR的比較LPA99中5年累計復發(fā)率（CIR）和無病生存率（DFS）分別為11%和84%。這一結果優(yōu)于LPA96研究的結果（P值分別為0.017及0.03）LPA99_Blood_200814ppt課件LPA99中高?；颊?年復發(fā)率仍高！LPA99_Blood_2008不同危險度患者的復發(fā)率。5年低、中、高?；颊撸塾嫃桶l(fā)率（CIR）分別為3%、8%、26%。三者間P<.0001。如何進一步降低高危組復發(fā)率？如何優(yōu)化中低危治療方案？15ppt課件分層鞏固的持續(xù)優(yōu)化--從LPA96、LPA99到LPA2005LPA2005在LPA99危險分層的基礎上：1、高危加用阿糖胞苷2、中、低?；颊呓档兔淄休祯昧?0%MTZ減量40%LPA2005_Blood_201016ppt課件LPA2005研究結果高危組LPA2005的CIR顯著降低，P=0.03中低危組LPA99和LPA2005在OS、DFS和CIR的P值無差異LPA2005_Blood_201017ppt課件分層鞏固顯著降低復發(fā)率（CIR）所有患者高危患者AIDA-2000GIMEMA_Blood_201018ppt課件APL-4APL的維持治療高危組中/低危組ATRA20mg/m2/d×14d，間歇14天(第1月)ATO0.16mg/kg/d×14d，間歇14天后同等劑量×14d(第2-3月)共完成5個循環(huán)周期ATRA20mg/m2/d×14d，間歇14天(第1月)ATOb0.16mg/kg/d×14d，間歇14天后同等劑量×14d(第2-3月)MTX15mg/m2/w×4w或者6-MP

c

50mg/m2/d×2-4W(第3月)共完成5個循環(huán)周期a采用定性或定量PCR方法檢測患者骨髓細胞的融合基因(主要是PML-RAR)，證實是否達到分子水平緩解bATO和口服砷劑復方黃黛片均已獲得SFDA通過治療APL，但目前循證醫(yī)學證據(jù)多來自于三氧化二砷c6-MP應用建議根據(jù)患者肝功能的狀況及肝臟的耐受程度進行調(diào)整。d2年內(nèi)每3個月采用PCR方法檢測患者骨髓細胞的融合基因檢測骨髓細胞融合基因a融合基因陰性4周內(nèi)復查核實維持治療融合基因陽性陰性陽性維持治療期間骨髓監(jiān)測dCR后維持治療按復發(fā)處理首次復發(fā)APL患者的治療見APL-6融合基因持續(xù)陰性者融合基因陽性者，4周內(nèi)復查核實維持治療后患者隨訪見APL-5維持治療陰性陽性19ppt課件EuropeanAPL93十年隨訪結果EuroAPL9310年隨訪研究顯示：間斷ATRA+持續(xù)6mp+MTX的方案療效佳，降低早期復發(fā)，而不增加遠期復發(fā)。Blood.2010;115:1690-1696)20ppt課件維持治療后患者隨訪骨髓細胞融合基因監(jiān)測a藥物毒性反應隨訪b融合基因持續(xù)陰性融合基因陽性4周內(nèi)復查核實陰性陽性按復發(fā)處理首次復發(fā)APL患者的治療見APL-6繼續(xù)觀察繼續(xù)觀察a完成維持治療后患者第一年建議每3-6個月進行融合基因監(jiān)測，第二年及以后可漸變?yōu)槊?-12個月；b對于長期生存患者應關注治療藥物包括蒽環(huán)類和砷劑的長期毒性反應隨訪，包括心臟毒性和第二腫瘤等維持治療后患者的隨訪APL-5維持治療后患者隨訪21ppt課件強烈建議二次緩解的患者行鞘內(nèi)注射，從而預防中樞神經(jīng)的侵犯一般采用砷劑±ATRA進行再誘導治療達二次緩解(細胞形態(tài)學)者進行融合基因檢測再誘導未緩解融合基因陰性者融合基因陽性者Auto-HSCT砷劑鞏固(不適合移植者)6個療程Allo-HSCT臨床研究臨床研究Allo-HSCTAPL-6首次復發(fā)APL患者的治療首次復發(fā)APL患者的治療確認APL首次復發(fā)22ppt課件APL-7支持治療臨床凝血功能障礙和明顯出血對高白細胞的APL患者APL分化綜合征a

亞砷酸不良反應的監(jiān)測b誘導治療期間，一般不推薦使用粒細胞集落刺激因子。(除非粒缺感染)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的預防輸注血小板維持≥30-50×109/L，輸注冷沉淀、纖維蛋白原和冰凍血漿維持FG>150mg/dL，PT和APTT值接近正常每日監(jiān)測DIC直至凝血功能正常一般不推薦白細胞分離術應考慮停用ATRA，并密切關注容量負荷和肺功能狀態(tài)，盡早使用地塞米松(10mgbid大于2周)直至低氧血癥解除中/低危組患者高危組患者

或復發(fā)患者

3次預防性鞘內(nèi)治療6次預防性鞘內(nèi)治療警惕分化綜合癥的發(fā)生（通常在初診或復發(fā)時，與白細胞>10×109/L并持續(xù)增長相關。表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出）治療前：心電圖評估QTc間期延長；血電解質(zhì)（Ca,K,Mg）和肌酐

治療期間：維持K離子濃度>4mEq/dL；維持Mg濃度>1.8mg/dl

重新評估患者絕對QTc間期>500msAPL支持治療支持治療23ppt課件

注意監(jiān)測蒽環(huán)類藥物累積毒性，尤其是高危患者和老年患者。蒽環(huán)類化療毒性APL-824ppt課件NCCNClinicalPracticeGuidelinesIn

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