Mill準(zhǔn)則-吉林大學(xué)課程中心課件

預(yù)防醫(yī)學(xué)系吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院http:///yfyx.html第二篇預(yù)防保健策略與措施病因與病因推斷

CauseandCausalInference第9章病因的概念病因的研究方法因果推斷的邏輯方法因果推斷主要內(nèi)容人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環(huán)境宿主生物社會物質(zhì)機(jī)體迷信階段樸素唯物主義生物學(xué)病因的萌芽輪狀模式三角模式病因概念的發(fā)展鬼神、上帝、天意《流行病學(xué)》第五版李立明主編課件輪狀模式疾病發(fā)生三要素宿主環(huán)境動因生物環(huán)境社會環(huán)境遺傳內(nèi)核宿主理化環(huán)境流行病學(xué)三角輪狀模型Lilienfeld陳述：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。

LilienfeldAM.（1920-1984）約翰.霍普金斯大學(xué)流行病學(xué)教授病因的概念定義廣義:泛指使疾病頻率增加或升高的因素流行病學(xué)又稱之為危險因素狹義:有害的微生物,有毒的化學(xué)物質(zhì),有害的物理因素等病因的概念定義按病因的性質(zhì)分:生物性因素真菌,細(xì)菌,病毒,立克次體,衣原體等等物理性因素溫度,紫外線,濕度,壓力,噪音,X線,聲,光,熱,電化學(xué)性因素化學(xué)藥品、試劑等病因的種類病因的概念按來源分:來自宿主的

遺傳因素、年齡、性別、嗜好、生活方式、職業(yè)、免疫力、精神心理等。來自環(huán)境的:

自然環(huán)境:氣溫,氣濕,海拔高度,日照等等社會環(huán)境:婚姻,經(jīng)濟(jì)文化,社會制度等等.病因的種類病因的概念臨床觀察實(shí)驗(yàn)研究流行病學(xué)方法的研究病因的研究方法建立假設(shè)

描述性流行病學(xué)方法（橫斷面研究、疾病監(jiān)測資料、生態(tài)學(xué)研究）建立病因假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)分析流行病學(xué)（病例對照研究、隊列研究)檢驗(yàn)假設(shè)驗(yàn)證假設(shè)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)驗(yàn)證假設(shè)因果推斷:對疾病與暴露之間的關(guān)聯(lián)作出是否為因果關(guān)聯(lián)的推斷。流行病學(xué)方法的研究假設(shè)演繹法：一般到個別的推理，個別到一般的歸納

Mill準(zhǔn)則：

求同法、求異法、共變法、類推法、排除法因果推斷的邏輯方法1.求同法

原則：不同事件中尋找其共同點(diǎn)。

例如：食物中毒者中均發(fā)現(xiàn)均吃過某種食物，該食物可能是導(dǎo)致食物中毒的污染食物

Mill準(zhǔn)則

2.求異法

原則：是指在相似的事件之間尋找不同點(diǎn)；例如:新疆察布查爾病的流行區(qū)，錫伯族人發(fā)病率較其他民族高，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)與一種特殊食物有關(guān)---米送乎乎。

Mill準(zhǔn)則

Mill準(zhǔn)則

3.共變法

原則：疾病的發(fā)生頻率隨著某種因素的變動而發(fā)生相應(yīng)的變化,提示該因素可能與之有關(guān).例如:吸煙劑量（等級）增加，肺癌的OR或RR也增加(呈劑量-反應(yīng)關(guān)系)，吸煙為肺癌的病因

Mill準(zhǔn)則

4.類推法

原則：當(dāng)一種疾病的分布與另一種病因已經(jīng)清楚的疾病分布相似時,則這兩種病可能有共同的病因。例如:河北省1963年流行的不明熱,被判斷為鉤端螺旋體病就是根據(jù)其分布特點(diǎn)而作出的。

Mill準(zhǔn)則

5.排除法

原則：一種疾病已知有多個病因，在排除部分病因后，剩余部分由未排除的病因解釋。例如:在肝癌的病因研究中，肝癌的發(fā)病除了乙肝病毒和AFB1能解釋的部分，未能解釋的部分就歸因于“剩余”因素，如：飲水中的藻類等。統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)狹義：分類資料的相關(guān)廣義：等同于相關(guān)，即是有關(guān)聯(lián)因果關(guān)聯(lián)有時間先后的相關(guān)關(guān)系關(guān)聯(lián)的判斷因果推斷

暴露與疾病有統(tǒng)計關(guān)聯(lián)否有偏倚否有時間先后否因果關(guān)系判斷進(jìn)程提出假設(shè)排除偶然排除虛假和間接前因后果關(guān)聯(lián)分類《流行病學(xué)》第五版李立明主編課件關(guān)聯(lián)偶然關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義關(guān)聯(lián)虛假關(guān)聯(lián)（選擇偏倚、信息偏倚）間接關(guān)聯(lián)（混雜偏倚）因果關(guān)聯(lián)（有時間先后）Henle-Koch原理（1882）

Henle（1809-1885）Koch(1843-1910）FriedrichGustavJacobHenle，猶太人，德國解剖學(xué)家和病理學(xué)者，首先提出感染的寄生病原論RobertKoch，德國19世紀(jì)著名細(xì)菌學(xué)家1905年獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎，Henle的學(xué)生,證實(shí)了Henle微生物學(xué)上的假設(shè)病因判定的標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)疾病的患者中總能檢出該病原體(必要病因)；能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體；傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動物患相同疾病(充分病因)；能從患該病的動物中分離到相同病原體。Henle-Koch原理（1882）病因判定的標(biāo)準(zhǔn)

(1)關(guān)聯(lián)的時間順序(2)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度(3)關(guān)聯(lián)的特異性(4)關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性(5)關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性美國“吸煙與健康報告”委員會提出標(biāo)準(zhǔn)（1964）病因判定的標(biāo)準(zhǔn)9條標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的“特異性”關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性劑量-反應(yīng)關(guān)系因素與疾病分布的一致性生物學(xué)的合理性實(shí)驗(yàn)證據(jù)相似性Hill英國皇家醫(yī)學(xué)會職業(yè)醫(yī)學(xué)分會中（1965）病因判定的標(biāo)準(zhǔn)1.關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度

關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，因果的可能性就越大混雜因素可能導(dǎo)致強(qiáng)關(guān)聯(lián)和弱關(guān)聯(lián)防治試驗(yàn)的絕對效應(yīng)或歸因比例指標(biāo)越大，因果性就越強(qiáng)測定：OR、RR或功效比例等劑量-反應(yīng)關(guān)系：等級OR或RR，各等級絕對效應(yīng)，等級相關(guān)系數(shù)和積差相關(guān)系數(shù)等生態(tài)學(xué)相關(guān)：利用群組資料計算相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性2.關(guān)聯(lián)的時間順序

懷疑病因X→疾病Y，則X必須發(fā)生于Y之前實(shí)驗(yàn)和隊列研究＞病例對照和生態(tài)學(xué)研究＞橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時間間隔∵石棉暴露肺癌∴石棉暴露3年后發(fā)生肺癌非石棉引起15-20年例如：3.關(guān)聯(lián)的特異性指病因與疾病有嚴(yán)格的對應(yīng)關(guān)系，即某種因素只能引起某種特定的疾病，某種疾病只能由某因素引起。特點(diǎn)如果某病與多種因素有關(guān)，或某因素與多種疾病有關(guān)，就不能稱為特異性。關(guān)聯(lián)的特異性一般只適用于傳染病。4.關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)可以在不同的人群、不同的地區(qū)和不同的時間重復(fù)觀察到特點(diǎn)觀察性研究＞實(shí)驗(yàn)性研究可重復(fù)性使因果關(guān)聯(lián)的可能性增加少數(shù)或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設(shè)5.劑量-反應(yīng)關(guān)系隨著某因素暴露劑量的增加，人群中發(fā)生某疾病的頻率隨之增加、因果聯(lián)系的強(qiáng)度增大，則認(rèn)為該因素與該疾病間存在劑量反應(yīng)關(guān)系。如：在吸煙與肺癌的研究中，有研究資料表明平均每日吸煙量越多發(fā)生肺癌的概率越大；而戒煙人群中，戒煙的年限越長，發(fā)生肺癌的概率越小，吸煙與肺癌呈現(xiàn)出明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系。6.因素與疾病分布的一致性指研究的因素與研究的疾病二者的分布相符合。如：有研究發(fā)現(xiàn)1900-1950年間某國肺癌死亡率的增加與煙草的消費(fèi)量之間呈現(xiàn)明顯的相關(guān)關(guān)系，提示肺癌與吸煙之間可能存在因果聯(lián)系。7.生物學(xué)的合理性解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾例如：高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合研究者的主觀評價例如：吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變觀察性研究的結(jié)果如果能得到實(shí)驗(yàn)證據(jù)的證實(shí)，則說服力大大提高。8.實(shí)驗(yàn)證據(jù)指如果已知某化學(xué)物有致病作用，當(dāng)發(fā)現(xiàn)另一種類似的化學(xué)物與某種疾病有聯(lián)系時，則兩者因果關(guān)系成立的可能性也較大。9.相似性

幽門螺桿菌感染與十二指腸潰瘍病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例1982年，澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾（右）和羅賓·沃倫（左）發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,Hp)

2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。 1、時間順序的證據(jù)

∵

324例幽門螺桿菌感染者，10年中有11％發(fā)生十二指腸潰瘍；133例非感染者0.8％發(fā)生十二指腸潰瘍

∴

感染在前，發(fā)病在后病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例2、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的證據(jù)

90％～100％的十二指腸患者存在幽門螺桿菌感染，OR>10

感染者11％在10年中發(fā)生該病，RR>10

3、可重復(fù)性證據(jù)

許多研究者得到相同結(jié)果病因推斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例