病毒性心肌炎心肌病感染性心內(nèi)膜

（優(yōu)選）病毒性心肌炎心肌病感染性心內(nèi)膜當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期五\20點主要內(nèi)容亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則；心肌病的特征；病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)和治療要點；急性心包炎的主要臨床表現(xiàn)及處置方法。當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期五\20點第十章感染性心內(nèi)膜炎

（infectiveendocarditis,IE）當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期五\20點指由病原微生物（如細菌、真菌等）經(jīng)血流直接侵犯心內(nèi)膜、心瓣膜或大動脈內(nèi)膜所致的感染性疾病，同時伴有贅生物（血小板、纖維素團塊）形成。一、概念：當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期五\20點二、分類病因和發(fā)病機理：

（1）急性(acuteIE)：正常瓣膜，金黃色葡萄球菌敗血癥，起病急、進展快，（主動脈瓣受累常見）以外科治療為主。

當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期五\20點（2）*亞急性(subacuteIE)：

①器質(zhì)性心臟病

先心病---室缺、動脈導(dǎo)管未閉、法四。心瓣膜病---二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全及人工瓣膜等。

當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期五\20點

血流動力學(xué)改變①二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣瓣葉心房面、主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣瓣葉心室面、室間隔缺損間隔右心室側(cè)，側(cè)壓下降、內(nèi)膜灌注減少微生物沉積、生長。②高速血流沖擊心和大血管內(nèi)膜局部損傷（二尖瓣左心房壁，動脈導(dǎo)管未閉肺動脈壁感染。）（機理）當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期五\20點機理：內(nèi)膜內(nèi)皮受損膠原纖維暴露血小板聚集血小板微血栓形成、纖維蛋白沉著無菌性贅生物

暫時性菌血癥細菌（草綠色鏈球菌，腸球菌、革蘭氏陰性桿菌及金葡菌等。）②非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期五\20點三、*臨床表現(xiàn)：

起病隱匿，約2周。

（1）癥狀：發(fā)熱、全身不適、乏力、納差、體重減輕等全身感染表現(xiàn)及突發(fā)充血性心衰；當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期五\20點（2）體征：

①心臟出現(xiàn)新雜音或原有雜音性質(zhì)改變；②周圍微血管栓塞或出血；(瘀點、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害)③貧血、杵狀指趾及脾臟增大。當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期五\20點四、并發(fā)癥1、心臟：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎2、動脈栓塞：菌性贅生物脫落3、轉(zhuǎn)移性膿腫：腦、肝、骨骼、脾臟多見當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期五\20點五、輔助檢查

（1）血象：白細胞升高、血紅蛋白減少；

尿液：蛋白尿、血尿。

（2）血培養(yǎng)：早期、多次（3次以上）、適量（10-20ml）、聯(lián)合（需氧、厭氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培養(yǎng)不當(dāng)常導(dǎo)致假陰性。當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期五\20點（3）超聲心動圖：

瓣膜贅生物、瓣葉穿孔及腱索斷裂等，經(jīng)食道（>2mm）優(yōu)于經(jīng)胸（>5mm）探查。陰性者不能完全排除IE。

（4）X線：心衰征象（心界擴大、肺水腫）。

（5）心電圖：非特異性改變。當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期五\20點當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期五\20點*六、診斷：臨床表現(xiàn)+血培養(yǎng)+超聲

以下表現(xiàn)提示IE：①原有器質(zhì)性心臟病者不明原因發(fā)熱>1周；②新近突然出現(xiàn)心臟雜音，尤其是主動脈或二尖瓣關(guān)閉不全的雜音；③原有雜音性質(zhì)短期內(nèi)改變；④不明原因動脈栓塞；⑤心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱>1周；⑥原因不明的心衰。當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期五\20點*七、治療：

（一）抗生素治療原則：

早期、大劑量、全程（6-8周）、靜脈用藥、根據(jù)培養(yǎng)及藥敏選擇、聯(lián)合應(yīng)用；

當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期五\20點①青霉素敏感的鏈球菌、腸球菌、金葡菌---------青霉素G400萬UVD4/日；②青霉素耐藥者-------萬古霉素；③真菌者------二性霉素B或氟康唑。治愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)以上治療癥狀消失，多次血培養(yǎng)陰性，停藥6周無復(fù)發(fā)。(二）常用方法：當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期五\20點

去除贅生物，缺損修補或人工瓣膜置換①嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致心衰；②真菌性心內(nèi)膜炎；③抗生素治療無效，血培養(yǎng)持續(xù)陽性；④反復(fù)大動脈栓塞；⑤瓣膜贅生物≥10mm；⑥膿腫導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯難以恢復(fù)；⑦人工瓣膜不穩(wěn)定。（三）外科治療：當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期五\20點第十一章心肌疾病當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期五\20點第一節(jié)

原發(fā)性心肌?。╬rimarycardiomyopathy）（一）概念：原因不明的心肌病變。

特異性（繼發(fā)性）---感染性、代謝性、結(jié)締組織疾病、藥物性等。（二）分型：擴張型、肥厚型、限制型、致心律失常型右室心肌病。當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期五\20點一、擴張型心肌病(DCM)*1.特征：心臟擴大（以左室為主），收縮功能不全和心律失常，導(dǎo)致充血性心衰。2.臨床表現(xiàn)：起病緩慢，左心功能不全引起活動后氣促、胸悶、心悸，嚴(yán)重者夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、浮腫、肝大，部分栓塞；心臟兩側(cè)擴大，心率增快、奔馬律、各種心律失常。當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期五\20點3.輔助檢查：①

胸片：心臟明顯增大，心：胸＞0.5，肺淤血；②

心電圖：早搏、房顫、傳導(dǎo)阻滯等心律失常，R波普遍降低及病理性Q波；③超聲心動圖：各房室腔擴大，室壁運動減弱。當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期五\20點4.診斷要點：心臟普大，充血性心衰及超聲心動圖證實。5.治療原則：糾正充血性心衰和控制心律失常（對癥）。當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期五\20點二、肥厚型心肌?。℉CM）1.特征：心肌非對稱性肥厚，心室腔減小，左心室充盈受阻、舒張順應(yīng)性下降。

當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期五\20點2.臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：勞力性呼吸困難，非典型心絞痛，站立或運動時暈厥，猝死，全心衰。（2）體征：胸骨左緣肋間中晚期SM雜音，心尖部SM雜音，增加心肌收縮力及減輕左室前后負荷使梗阻加重，雜音增強，β受體阻滯劑、下蹲雜音減輕。當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期五\20點3.輔助檢查（1）X線：心影多正常，CHF明顯增大。（2）心電圖：左室肥厚和ST-T改變，以V3、V4為中心大倒置T波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5異常Q波。（3）2.超聲心動圖：室間膈/左室后壁≥1.3。當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期五\20點4.診斷：年輕患者，臨床表現(xiàn)（勞力性心悸，氣促）+心電圖（深窄Q波、深倒T波）+超聲心動圖（室間膈/左室后壁≥1.3）5.治療原則：減輕心肌收縮性，緩解心肌肥厚、減輕左室流出道梗阻---異搏定、心得安。當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期五\20點三、限制型心肌?。≧CM）特征：心內(nèi)膜及內(nèi)膜下心肌纖維化增厚，心室舒張充盈受限，主要表現(xiàn)為右心功能不全，超聲心內(nèi)膜肥厚、心室腔縮小。以外科手術(shù)為主。

當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期五\20點第二節(jié)

病毒性心肌炎一、

病因：①感染性---病毒（尤嗜心肌病毒---柯薩奇、?？?、流感）、細菌（白喉）、立克次體、寄生蟲等；②非感染性---風(fēng)濕、變態(tài)反應(yīng)、藥物（阿霉素）、中毒（酒精）、甲亢等。

當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期五\20點

二、臨床表現(xiàn)*：①發(fā)病前1-4周常有上感或腹瀉等病毒感染；②胸悶、心悸、乏力，嚴(yán)重者呼吸困難、急性肺水腫或心律失常、甚至AS綜合征等

當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期五\20點③心率明顯增快、第一心音減弱，嚴(yán)重者心界擴大、第三心音或奔馬律及各種心律失常，心力衰竭和休克等；

當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期五\20點

三、

輔助檢查：①血生化：白細胞計數(shù)、血沉增高，心肌酶改變；②心電圖：ST-T改變及心律失常（以早搏及傳導(dǎo)阻滯多見）；③胸片：嚴(yán)重者心臟擴大，心衰肺瘀血。當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期五\20點四.診斷依據(jù)（1）發(fā)病前1-4周急性感染病史。（2）新近出現(xiàn)心肌炎表現(xiàn)。（3）無風(fēng)濕、冠心、甲亢等當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期五\20點

四、

治療要點：①急性期（前一個月）：休息、營養(yǎng)；②營養(yǎng)心?。捍髣┝縑itC、ATP、肌苷等；③抗病毒：黃芪、丙種球蛋白、干擾素；④并發(fā)癥：對應(yīng)治療，短期糖皮質(zhì)激素。當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期五\20點第十二章心包炎(pericarditis）

*急性心包炎(acutepericarditis)1．病因：

①感染性----細菌（結(jié)核多見）、病毒、真菌等；②非感染性---腫瘤性、結(jié)締組織疾病、代謝疾病等；

當(dāng)前第35頁\共有39頁\編于星期五\20點*2．臨床表現(xiàn)：取決于心包積液量、速度。

（1）癥狀：心前區(qū)疼痛及放散痛；呼吸困難伴紫紺。（2）體征：①心包摩擦感、摩擦音；②心界擴大、心音低鈍；③頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢水腫等體循環(huán)淤血征；

當(dāng)前第36頁\共有39頁\編于星期五\20點3．輔助檢查（1）X線透視：心界增大（積液>250ml）呈燒瓶狀、心臟搏動弱，且無肺淤血征象；（2）心電圖：除avR外其余導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，普遍低電壓。（3）超聲心動圖：心包液性暗區(qū)。（4）心包穿刺：確診及定性、緩解癥