《變態(tài)心理學(xué)》課件-創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

2023/6/21創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙

--創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙分類創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙反應(yīng)性依戀障礙脫抑制性社會(huì)參與障礙其他特定的創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙未特定的創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙2023/6/222023/6/23心理創(chuàng)傷的定義常指日常生活中的與精神狀態(tài)相關(guān)的負(fù)性影響，常由于軀體傷害或精神事件所導(dǎo)致，它可以以事件的當(dāng)事人為載體，也可能因目睹事件而誘發(fā)。突如其來(lái)超乎尋常無(wú)法預(yù)料無(wú)力應(yīng)對(duì)2023/6/24創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的定義

posttraumaticstressdisorder(PTSD)經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境后而引起精神障礙的延遲出現(xiàn)或長(zhǎng)期持續(xù)存在。潛伏期從幾日、幾周或數(shù)月不等，大多數(shù)在6個(gè)月之內(nèi)。2023/6/259.11事件2023/6/26薩斯病毒流行2003

2023/6/27印度洋海嘯2023/6/28汶川大地震2023/6/29玉樹(shù)大地震2023/6/210舟曲特大泥石流2023/6/2113·23南平校園兇殺案

2023/6/212東日本9.0級(jí)地震、海嘯、核泄漏2023/6/213PTSD的應(yīng)激源：危及生命的“天災(zāi)”與“人禍”造成的軀體傷害、精神傷害當(dāng)事人因目睹事件而誘發(fā)的后果經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的慢性精神痛苦看似微小、卻長(zhǎng)期持續(xù)的來(lái)自家庭內(nèi)部不良事件和關(guān)系所帶來(lái)的創(chuàng)傷等

2023/6/214患病率：美國(guó)終生患病率8.7%（到75歲）成年人中，12個(gè)月的患病率約為3.5%歐洲和大部分亞洲、非洲、拉丁美洲12個(gè)月的患病率為0.5%-1.0%受文化的影響受職業(yè)的影響（軍人、警察、消防員、急救醫(yī)務(wù)人員）最高的患病率（1/3-1/2以上）：被強(qiáng)奸、參戰(zhàn)人員、被拘禁者、以種族或政治為動(dòng)機(jī)的拘禁或種族滅絕兒童、青少年、老年人患病率較低（與診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)？）2023/6/215患病率：普通人群中50%以上在一生中至少有一次曾暴露于創(chuàng)傷事件中，而最容易導(dǎo)致PTSD的創(chuàng)傷性事件是強(qiáng)奸和身體攻擊遇到創(chuàng)傷后發(fā)生PTSD的比率為10%-20%，PTSD終生患病率為7-12%女性患病率為10.4%,男性為5.0%某些創(chuàng)傷更高,如強(qiáng)奸后為50%平均癥狀持續(xù)時(shí)間女性為48個(gè)月，男性為12個(gè)月2023/6/216PTSD流行病學(xué)：暴露群體退伍軍人：6.3~30.9%受災(zāi)群體：4~59%交通事故：29~100%難民： 21.5~31.3%PTSD流行病學(xué)：國(guó)際數(shù)據(jù)2023/6/217PTSD流行病學(xué)：中國(guó)數(shù)據(jù)車禍：41%（3個(gè)月）36%（4年）滑坡：43%地震：24.2%（9個(gè)月內(nèi)）洪水：3.7%（3個(gè)月）2023/6/218根據(jù)對(duì)國(guó)際國(guó)內(nèi)52項(xiàng)相關(guān)研究的總結(jié)，普通人群經(jīng)歷災(zāi)害后各種心理障礙的發(fā)生率平均增加17%中國(guó)災(zāi)后PTSD發(fā)病率與持續(xù)時(shí)間與在其他地區(qū)研究的結(jié)果一致，如汶川地震受災(zāi)群體3個(gè)月和9個(gè)月內(nèi)PTSD的發(fā)生率分別為19.8％和25.2%除PTSD外，最常發(fā)生的還有心境障礙和其他焦慮障礙，災(zāi)難性事件后報(bào)道的患病率在20%左右的居多據(jù)估計(jì)，受災(zāi)人群中，發(fā)生酒精依賴的占35.5%（3%－55%），發(fā)生藥物依賴的占22.9%災(zāi)害還使受災(zāi)地區(qū)的自殺率明顯上升我國(guó)各類災(zāi)害2023/6/219共?。河?0%的可能性存在至少一種精神障礙，如：抑郁、雙相、焦慮、物質(zhì)使用障礙大多數(shù)的幼童至少有一種其他診斷，但共病模式與成年人不同：對(duì)立違抗障礙、分離焦慮障礙為主男性比女性更常見(jiàn)的共病：物質(zhì)使用障礙品行障礙輕度創(chuàng)傷性腦損傷共存率為48%重度神經(jīng)認(rèn)知障礙2023/6/220PTSD的三大癥狀：第一類：重新經(jīng)歷第二類：回避與麻木第三類：過(guò)度喚醒，警覺(jué)性增高2023/6/221第一類：重新經(jīng)歷闖入性的痛苦回憶閃回：潛移夢(mèng)境中噩夢(mèng)內(nèi)疚與自責(zé)：把可怕的結(jié)果歸結(jié)為自己的責(zé)任片斷的圖片/聲音/氣味插入2023/6/222第二類：回避與麻木回避：避免與創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)事物接觸-泛化話多頭痛乏力感覺(jué)疏離感覺(jué)分離抑郁遺忘（一種保護(hù)機(jī)制）2023/6/223第三類：過(guò)度喚醒、警戒性增高害怕憤怒緊張焦慮沖動(dòng)失眠不信任易激惹注意力集中困難2023/6/224兒童的PTSD身體不適與噩夢(mèng)行為變化闖入性思維失去已經(jīng)習(xí)得的技能….

影響成年期性格問(wèn)題、焦慮、精神病態(tài)思維、分離癥狀、暴力傾向、自殺意念和行為、酗酒、不良的人際關(guān)系等。2023/6/225案例2013年10月6日塞班島飛機(jī)失事IP：妻子、女兒（3歲半）、妻子的母親不同程度的創(chuàng)傷對(duì)策2023/6/226診斷時(shí)的詢問(wèn)線索（p231）有睡眠障礙的可疑病人關(guān)注夢(mèng)，噩夢(mèng)的細(xì)節(jié)有社會(huì)性退縮的可疑病人對(duì)周圍人的態(tài)度（關(guān)注變化）有行為問(wèn)題的可疑病人行為模式有無(wú)變化酗酒與藥物服用情況主訴是模糊的軀體不適的病人對(duì)病史和精神現(xiàn)狀進(jìn)行全面評(píng)定2023/6/227Symptom：4F

flashback,

flight-freeze,

fight2023/6/228Flashback（閃回/闖入性癥狀

）是PTSD的最顯明特征。那些與創(chuàng)傷有關(guān)的記憶，會(huì)頻繁地、迅速地、不由自主地閃現(xiàn)在患者的腦海，而且景象極為鮮明，使患者如同再歷當(dāng)初的災(zāi)難情境，心理處于高度的喚起狀態(tài)。有些久遠(yuǎn)的創(chuàng)傷經(jīng)歷，雖然變得支離破碎，也會(huì)使人再次感受當(dāng)時(shí)的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)和觸覺(jué)，即使人們淡忘了創(chuàng)傷事件本身，這些感覺(jué)也會(huì)突然閃現(xiàn)。2023/6/229Flight(回避癥狀)保護(hù)性反應(yīng)努力避免會(huì)促使回憶起創(chuàng)傷的活動(dòng)、地點(diǎn)、人物對(duì)一般事物的反應(yīng)顯得很麻木沒(méi)有興趣參加有意義的活動(dòng)有脫離他人或覺(jué)得他人很陌生的感受Freeze（情感麻木）2023/6/230難以入睡或睡得不深激惹或易怒難以集中注意Fight（警覺(jué)性增高癥狀）2023/6/231塞里的壓力試驗(yàn)（1956）漢斯?塞里（Selye,Hans1907～1982）

被試：白鼠條件：威脅性刺激—冷氣，熱氣，有毒食物等結(jié)果：白鼠的適應(yīng)能力與壓力持續(xù)的時(shí)間有密切關(guān)系三階段論：警覺(jué)反應(yīng)階段（alarmreaction）（震撼期，反擊期）抗拒階段（resistance）衰竭階段（exhaustion）2023/6/232PTSD可以共病焦慮、抑郁、物質(zhì)濫用等多種精神疾患,也可以共病高血壓、支氣管哮喘等軀體疾病。與重性抑郁患病率為25-50%，并且共病抑郁的患者自殺危險(xiǎn)性增加

與睡眠障礙共?。菏摺⒃缧?、做與創(chuàng)傷有關(guān)的噩夢(mèng)與癌癥共病PTSD的共病情況PTSD癌癥細(xì)胞免疫障礙、內(nèi)分泌紊亂強(qiáng)烈反應(yīng)、支持缺乏2023/6/233（1）種族：對(duì)創(chuàng)傷性事件的易感性黑人男性最高。（2）性別：盡管男性暴露于創(chuàng)傷性事件的機(jī)會(huì)大于女性，但是女性的PTSD患病率為男性的兩倍

PTSD的易感因素2023/6/234消極情感或神經(jīng)質(zhì)人格(Bennettetal.,2001)容易對(duì)事物作出負(fù)面或危險(xiǎn)解釋容易使個(gè)體全力關(guān)注負(fù)面事件缺乏情感體驗(yàn)和敏感性人格（述情障礙alexithymia）(Fukunishietal.,1996)可能會(huì)阻礙將情緒體驗(yàn)融入認(rèn)知圖式的加工過(guò)程，并使個(gè)體可能重現(xiàn)對(duì)恐懼事件的回憶（3）人格2023/6/235受教育程度低兒童時(shí)期有行為問(wèn)題有精神障礙或物質(zhì)濫用的家族史既往有創(chuàng)傷暴露史創(chuàng)傷性事件前后有其他負(fù)性生活事件家境不好身體健康狀態(tài)欠佳羞愧和內(nèi)疚的情緒可預(yù)測(cè)PTSD的存在(Josephetal.,1995)（4）其他危險(xiǎn)因素2023/6/236PTSD的病因?qū)W遺傳學(xué)有焦慮障礙家族史的人患PTSD的可能性明顯增加同卵雙胞胎患病率明顯高于異卵雙胞胎（Trueetal.,1993）生物因素PTSD與處理情緒和記憶的腦系統(tǒng)有關(guān)，特別是杏仁核與海馬2023/6/237PTSD的病因?qū)W行為主義模型以莫勒的雙因素理論(Mowrer,1947)為基礎(chǔ)局限：不能解釋為什么很多人在缺乏線索的條件下仍然會(huì)出現(xiàn)閃回或回憶現(xiàn)象認(rèn)知模型社會(huì)認(rèn)知模型(Horowitz,1986)：強(qiáng)調(diào)個(gè)體將創(chuàng)傷經(jīng)歷融入個(gè)人世界觀的認(rèn)知重組過(guò)程；信息加工理論(Brewin,2001)：關(guān)注創(chuàng)傷事件的相關(guān)信息在人腦記憶系統(tǒng)中的表征過(guò)程言語(yǔ)獲取記憶(verballyaccessiblememories,VAMs)情境獲取記憶(situationallyaccessiblememories,SAMs)2023/6/2382023/6/239思考：有統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，地震前有明確的宗教信仰的人，震后更多地表現(xiàn)出了PTSD的癥狀，且恢復(fù)緩慢，預(yù)后不良。試分析其原因。2023/6/240創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的神經(jīng)生化基礎(chǔ)及藥物治療2023/6/241（1）γ－氨基丁酸系統(tǒng)對(duì)災(zāi)難性事件記憶的建立與γ-氨基丁酸系統(tǒng)的下調(diào)有關(guān)。PTSD患者有時(shí)濫用苯二氮卓類藥物和乙醇，可能與他們能增強(qiáng)γ-氨基丁酸能，導(dǎo)致遺忘發(fā)生。2023/6/242但前瞻性的研究表明，災(zāi)難后極早期使用苯二氮卓類藥物不僅沒(méi)有降低PTSD的發(fā)病率，而且對(duì)癥狀有惡化作用，因此，苯二氮類藥物或乙醇對(duì)PTSD患者的作用仍存在爭(zhēng)議。2023/6/243（2）阿片系統(tǒng)研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)激能激活腦內(nèi)的阿片受體，而外源性應(yīng)激的中止可產(chǎn)生戒斷癥狀。因此，PTSD患者群存在災(zāi)難追求行為，為了避免內(nèi)源性戒斷，重新暴露于災(zāi)難刺激，可使內(nèi)源性阿片釋放。2023/6/244阿片戒斷癥狀是由于中樞去甲腎上腺素能反應(yīng)性增高α2－腎上腺素受體激動(dòng)劑可樂(lè)定通過(guò)降低去甲腎上腺素能而改善警覺(jué)性增高癥狀群，如：易激惹、驚跳、睡眠障礙阿片拮抗劑納絡(luò)酮對(duì)PTSD患者的回避、麻木和悲觀有效創(chuàng)傷后，外源性應(yīng)激中止戒斷癥狀去甲腎上腺素能反應(yīng)性增高警覺(jué)性增高2023/6/245（3）去甲腎上腺素

PTSD的警覺(jué)性增高、焦慮、驚跳反應(yīng)可能與去甲腎上腺素活性增高有關(guān)。PTSD患者服用α2－腎上腺素受體拮抗劑育亨賓(yohimbine)后通過(guò)增加去甲腎上腺素釋放而激發(fā)PTSD患者的閃回和驚恐發(fā)作。α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑可樂(lè)定通過(guò)減少去甲腎上腺素釋放，而減輕患者的激惹性和警覺(jué)性。2023/6/246（4）5-羥色胺(5-HT)藍(lán)斑/去甲腎上腺素能系統(tǒng)→警覺(jué)性與攻擊性5-HT抑制藍(lán)斑/去甲腎上腺素能系統(tǒng)PTSD患者5-HT功能低下→對(duì)藍(lán)斑/去甲腎上腺素能系統(tǒng)抑制減弱→人類的警覺(jué)性與攻擊性增高，2023/6/247（5）腦損傷東京大學(xué)加藤進(jìn)昌教授等人征得1995年地鐵沙林事件25名受害者同意，對(duì)其大腦進(jìn)行研究，其中有9人被診斷患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，16人正常。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，患者大腦“前部帶狀皮質(zhì)”有萎縮現(xiàn)象，而且病情嚴(yán)重者萎縮癥狀更加明顯?！扒安繋钇べ|(zhì)”位于大腦中心部位附近，與控制恐怖、不快等情緒相關(guān)。提示嚴(yán)重腦損傷可能是PTSD的相關(guān)因素2023/6/248心理治療心理事后解說(shuō)認(rèn)知行為治療暴露療法延長(zhǎng)暴露療法（PE）眼動(dòng)脫敏與再加工2023/6/249心理事后解說(shuō)PsychologicalDebriefing創(chuàng)傷事件發(fā)生后立即實(shí)施“一次性訪談”，幫助當(dāng)事人應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷情緒反應(yīng)，防止PTSD對(duì)其有效性的質(zhì)疑？不僅不能有效地預(yù)防PTSD，甚至有可能增加患病幾率訪談似乎阻礙了個(gè)體心理創(chuàng)傷的長(zhǎng)期恢復(fù)過(guò)程？二次創(chuàng)傷；？對(duì)心理癥狀的期望；？抑制了防御反應(yīng)2023/6/250行為治療+認(rèn)知治療暴露法（首選系統(tǒng)脫敏法）原理：再次暴露于創(chuàng)傷事件的記憶以及相關(guān)情緒中，最終對(duì)患病個(gè)體是有益的認(rèn)知重構(gòu)幫助個(gè)體表述對(duì)于事件的扭曲的認(rèn)知，并降低其威脅性以暴露為基礎(chǔ)的治療方法優(yōu)于其他療法(Keaneetal.,1989)強(qiáng)奸受害女性多種療法效果研究(Foaetal.,1991)單一放松法、暴露法、認(rèn)知重構(gòu)效果比較研究(Marks.,1996)2023/6/251創(chuàng)傷后產(chǎn)生癥狀的原因生活是可以控制的錯(cuò)覺(jué)被打破生活是公平、公正的錯(cuò)覺(jué)被打破生活是可以預(yù)期的錯(cuò)覺(jué)被打破我不是脆弱的錯(cuò)覺(jué)被打破面對(duì)新的問(wèn)題，大腦處于高度警覺(jué)狀態(tài)大腦試圖自我修復(fù)原有生活錯(cuò)覺(jué)的外殼被打破是產(chǎn)生癥狀的主要原因2023/6/252延長(zhǎng)暴露療法（ProlongedExposure）PE是基于情緒處理理論，由傳統(tǒng)暴露療法發(fā)展而來(lái)，通過(guò)修改恐懼結(jié)構(gòu)中的病理性元素改變障礙癥狀的方法結(jié)構(gòu)和步驟清晰、具體，同時(shí)，PE的治療周期短，見(jiàn)效快（EdnaB.Foa,ElizabethA.Hembree,BarbaraOlasovRothbaum:(2007)ProlongedExposureTherapyforPTSD,EmotionalProcessingofTraumaticExperiencestherapistGuide(pp6),OxfordUniversityPress）2023/6/253PE的咨詢結(jié)構(gòu)階段構(gòu)成咨詢次數(shù)第一階段：咨詢前的準(zhǔn)備第一部分：提高動(dòng)機(jī)第二部分：個(gè)案管理1-3次第二階段：心理教育和咨詢計(jì)劃第三部分：治療的基本原理第四部分：收集信息第五部分：創(chuàng)傷的常見(jiàn)反應(yīng)3-4次第三階段:暴露第六部分：真實(shí)生活體驗(yàn)第七部分：復(fù)述記憶第八部分：最害怕時(shí)刻5-8次第四階段：復(fù)發(fā)預(yù)防和咨詢結(jié)束第九部分：預(yù)防復(fù)發(fā)第十部分：結(jié)束咨詢2-3次2023/6/254EMDR（眼動(dòng)脫敏和再加工）EyeMovementDesensitizationandReprocessing夏皮羅（Shapiro,1995）靈感來(lái)源于叢林散步時(shí)對(duì)搖擺的樹(shù)葉的觀察大腦處理理性和情感的部位不同，有規(guī)律的眼球晃動(dòng)將大腦中處理理性和情感的部位連結(jié)起來(lái)原本用來(lái)解決戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷回憶并表述消極認(rèn)知——評(píng)定情感強(qiáng)度——眼動(dòng)干預(yù)——反復(fù)24次后要求“忘記它”，并再次評(píng)定情感強(qiáng)度若無(wú)效果可改變眼球運(yùn)動(dòng)方向效果不優(yōu)于暴露法(Davidson&Parker,2001)2023/6/255如何判斷創(chuàng)傷是否解決了對(duì)身體的反應(yīng)有所控制（情感控制、自我存在）心跳減緩（恢復(fù)正常）對(duì)相關(guān)事件情感已經(jīng)可以控制相關(guān)事件的想法不會(huì)經(jīng)常閃回或闖入自己能夠控制自己的思維在敘事過(guò)程中帶有情感自信恢復(fù)人際關(guān)系重建賦予事件的意義2023/6/256本章小結(jié)PTSD有三種主要的癥狀：闖入性記憶，回避相關(guān)情境，高水平的喚醒P