醫(yī)學(xué)課件婦科溫巖五年制妊娠合并感染性疾

妊娠合并感染性疾病

(性傳播疾病)sexuallytransmitted,diseases(STDs)吉林大學(xué)第一醫(yī)院溫巖2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院1簡(jiǎn)介妊娠期感染性疾病是孕產(chǎn)婦和胎兒發(fā)病與死亡的主要原因之一。妊娠期婦女易受各種病原體感染，包括細(xì)菌、病毒、螺旋體、衣原體、支原體、真菌、原蟲(chóng)及寄生蟲(chóng)8類。近年來(lái)妊娠期性傳播疾病發(fā)病率明顯上升，如淋病、梅毒、尖銳濕疣、軟下疳、性病性淋巴肉牙腫、生殖器皰疹、非淋菌性尿道炎和艾滋病等。孕婦感染后，可通過(guò)胎盤(pán)、產(chǎn)道、產(chǎn)后哺乳或密切接觸感染胚胎、胎兒或新生兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、出生缺陷或新生兒感染等，嚴(yán)重危害母兒健康。2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院2淋病

gonorrhea2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院3概述由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染易導(dǎo)致感染性流產(chǎn)，甚至發(fā)生播散性淋病，胎兒易發(fā)生宮內(nèi)感染和早產(chǎn)分泌物淋病奈瑟菌培養(yǎng)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)治療首選第三代頭孢菌素新生兒需預(yù)防用藥2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院5淋病是由淋病奈瑟菌(簡(jiǎn)稱淋菌)引起的以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)的性傳播疾病近年發(fā)病率居我國(guó)性傳播疾病首位淋菌為革蘭陰性雙球菌，呈腎形，成雙排列淋菌對(duì)柱狀上皮及移行上皮黏膜有親和力淋病傳播途徑主要通過(guò)性接觸傳播間接接觸比例很小，主要通過(guò)接觸含菌衣物及消毒不徹底的檢查器械等妊娠期感染主要局限于下生殖道，包括宮頸、尿道、尿道旁腺和前庭大腺，急性淋病性輸卵管炎極其少見(jiàn)妊娠期盆腔供血增多及免疫功能改變可使播散性淋病增加孕婦感染后可累及羊膜腔導(dǎo)致胎兒感染新生兒可在分娩時(shí)通過(guò)感染的產(chǎn)道而傳染2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院6孕早期：感染性流產(chǎn)及人工流產(chǎn)后感染孕晚期：易發(fā)生絨毛膜羊膜炎、胎膜早破

胎兒可發(fā)生宮內(nèi)感染和早產(chǎn)，宮內(nèi)感染

易導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫和死胎分娩后：易發(fā)生淋病播散，引起子宮內(nèi)膜炎、輸

卵管炎等產(chǎn)褥感染，嚴(yán)重者可致播散性

淋病2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院7對(duì)孕產(chǎn)婦的影響經(jīng)軟產(chǎn)道感染：新生兒淋菌性結(jié)膜炎、肺炎，甚至出現(xiàn)淋菌性敗血癥若未及時(shí)治療，可發(fā)展累及角膜形成角膜潰瘍、云翳，甚至發(fā)生角膜穿孔或虹膜睫狀體炎、全眼球炎，可致失明2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院8對(duì)新生兒的影響臨床表現(xiàn)陰道膿性分泌物增多外陰瘙癢或灼熱偶有下腹痛婦科檢查：宮頸水腫、充血，上行感染可引起子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎癥、宮外孕和不孕癥等。也可有尿道炎和前庭大腺炎等癥狀。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可做出診斷常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：分泌物涂片檢查見(jiàn)中性粒細(xì)胞內(nèi)有革蘭陰性雙球菌，可初步診斷淋菌培養(yǎng)是診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)核酸擴(kuò)增試驗(yàn)：PCR檢測(cè)DNA片段2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院10診斷2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院11

原則：及時(shí)、足量、規(guī)范化首選藥物：第三代頭孢菌素對(duì)不能耐受頭孢菌素類藥物者，可選用阿奇霉素治療合并衣原體感染的孕婦應(yīng)同時(shí)使用阿奇霉素1g頓服或阿莫西林進(jìn)行治療播散性淋病應(yīng)連續(xù)每日給藥新生兒：盡快使用紅霉素眼膏，預(yù)防用頭孢曲松2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院12處理梅毒syphilis概述為蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性傳染??；可通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒引起先天梅毒皮損分泌物找到梅毒螺旋體可確診，血清學(xué)檢查用于篩查和療效評(píng)定治療首選青霉素，可同時(shí)治療孕婦和胎兒

梅毒是由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性STD早期梅毒：（病程在兩年以內(nèi)）一期梅毒：硬下疳二期梅毒：全身皮疹早期潛伏梅毒：感染1年內(nèi)晚期梅毒：（病程在兩年以上）皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；心血管梅毒；神經(jīng)梅毒；內(nèi)臟梅毒；晚期潛伏梅毒后天梅毒和先天梅毒傳播途徑性接觸為最主要的傳播途徑未經(jīng)治療者在感染后一年內(nèi)最具傳染性，病期超過(guò)4年者基本無(wú)傳染性偶可經(jīng)接觸污染衣物間接感染少數(shù)患者經(jīng)輸血傳染梅毒孕婦即使病期超過(guò)4年，螺旋體仍可通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，引起先天梅毒胎兒可在分娩時(shí)通過(guò)軟產(chǎn)道被傳染對(duì)胎兒和新生兒影響流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)或先天梅毒先天梅毒兒：占死胎30%，即使幸存，病情也較重早期表現(xiàn)：皮膚大皰、皮疹、鼻炎及鼻塞、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大晚期梅毒：多出現(xiàn)在2歲以后，表現(xiàn)為楔狀齒，鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、骨膜炎、神經(jīng)性耳聾等臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：硬下疳、硬化性淋巴結(jié)炎、全身皮膚黏膜損害（如梅毒疹、扁平濕疣、脫發(fā)及口、舌、咽喉或生殖器黏膜紅斑、水腫和糜爛等晚期表現(xiàn)：永久性皮膚黏膜損害，并可侵犯心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等多種組織器官診斷病原體檢查：取早期病損處分泌物涂片，暗視野顯微鏡檢查或直接熒光體檢查梅毒螺旋體。梅毒血清學(xué)檢查：非梅毒螺旋體試驗(yàn)：包括性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）和快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR)梅毒螺旋體實(shí)驗(yàn)：血清特異性IgG抗體終身陽(yáng)性腦脊液檢查：用于診斷神經(jīng)梅毒先天梅毒：B超檢查可見(jiàn)胎兒水腫、腹腔積液、胎盤(pán)增厚和羊水過(guò)多；也可正常。PCR檢測(cè)羊水中梅毒螺旋體DNA可診斷處理-----孕婦篩查對(duì)所有孕婦應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行梅毒血清學(xué)篩查梅毒高發(fā)地區(qū)或?qū)Ω呶Ｔ袐D，妊娠晚期和分娩時(shí)均應(yīng)再次篩查妊娠20周后出現(xiàn)死胎者均需做梅毒血清學(xué)篩查處理-----治療原則首選青霉素治療早期治療有可能避免胎兒感染；中晚期治療可使受感染胎兒在出生前治愈梅毒患者妊娠時(shí)，已經(jīng)接受正規(guī)治療和隨診，則無(wú)需再治療如果對(duì)上次治療和隨診有疑問(wèn)或本次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動(dòng)征象者，應(yīng)再接受一個(gè)療程治療妊娠早期和晚期應(yīng)各進(jìn)行一個(gè)療程的治療，對(duì)妊娠早期以后發(fā)現(xiàn)的梅毒，爭(zhēng)取完成2個(gè)療程治療，中間間隔2周處理----青霉素治療方案早期梅毒包括一二期及病期一年以內(nèi)的潛伏梅毒：芐星青霉素240萬(wàn)u，單次肌內(nèi)注射，一周后可重復(fù)1次。晚期梅毒包括三期及晚期潛伏梅毒。芐星青霉素240萬(wàn)u，肌內(nèi)注射，每周一次，連用3次。神經(jīng)梅毒：青霉素或普魯卡因青霉素青霉素過(guò)敏者，首選脫敏和脫敏后青霉素治療先天梅毒：確診的先天梅毒兒均應(yīng)治療隨訪應(yīng)隨訪2-3年第一年每三個(gè)月隨訪1次，以后每半年隨訪1次若在治療后6個(gè)月內(nèi)血清滴度未下降4倍，應(yīng)視為治療失敗或再感染，除需重新加倍治療劑量外，還應(yīng)行腦脊液檢查，確定有無(wú)神經(jīng)梅毒多數(shù)一期梅毒在1年內(nèi)，二期梅毒在2年內(nèi)血清學(xué)試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院24

二期梅毒面部典型的斑丘疹梅毒疹，注意口周分布。陰唇和會(huì)陰的下疳在已經(jīng)治愈的樹(shù)膠腫性潰瘍上的色素減退“薄稠紙”瘢痕。尖銳濕疣Condylomaacuminata概述為低危型HPV感染引起的生殖道疣狀增生病變可通過(guò)產(chǎn)道感染引起嬰幼兒呼吸道乳頭狀瘤組織學(xué)檢查和HPVDNA檢測(cè)可確診主要采用局部物理治療和手術(shù)切除尖銳濕疣本身不是剖宮產(chǎn)的指征是由人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起鱗狀上皮疣狀增生病變。高危因素：早年性交、多個(gè)性伴侶、免疫力低下、吸煙及高性激素水平。生殖道尖銳濕疣主要與低危型HPV6型和11型感染有關(guān)。2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院27概念及高危因素主要傳播途徑：性接觸傳播孕婦感染HPV可傳染給新生兒一般認(rèn)為胎兒通過(guò)軟產(chǎn)道時(shí)因吞咽含HPV羊水、血或分泌物而感染傳播途徑對(duì)孕婦、胎兒、新生兒影響妊娠期尖銳濕疣生長(zhǎng)迅速，數(shù)目多，體積大，多區(qū)域，多形態(tài)巨大尖銳濕疣可阻塞產(chǎn)道妊娠期尖銳濕疣組織脆弱，陰道分娩時(shí)容易導(dǎo)致大出血孕婦患尖銳濕疣，有垂直傳播危險(xiǎn)，宮內(nèi)感染罕見(jiàn)少數(shù)情況可引起嬰幼兒呼吸道乳頭狀瘤臨床表現(xiàn)與診斷不明顯：外陰瘙癢、灼痛或性交后疼痛不適初為散在或呈簇狀增生的粉色或白色小乳頭狀疣，細(xì)而柔軟的指樣突起病灶逐漸增大后互相融合，呈雞冠狀、菜花狀或桑葚狀病變多發(fā)生在性交易受損部位：陰唇后聯(lián)合、小陰唇內(nèi)側(cè)、陰道前庭、尿道口等部位診斷：臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，組織學(xué)檢查見(jiàn)挖空細(xì)胞，HPVDNA檢測(cè)并進(jìn)行分型2023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院312023/5/30吉林大學(xué)第一醫(yī)院32處理妊娠36周前病灶小、位于外陰者，選用局部藥物治療若病灶大，有蒂，可行物理及手術(shù)治療巨大尖銳濕疣可直接手術(shù)切除濕疣主體，待愈合后再采用藥物治療妊娠近足月或足月局限于外陰者，行冷凍或手術(shù)切除后可經(jīng)陰道分娩若病灶廣泛或經(jīng)陰道分娩易發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷引起大出血或巨大病灶堵塞產(chǎn)道，應(yīng)行剖宮產(chǎn)生殖器皰疹genitalherpes概述由單純皰疹病毒引起的感染，表現(xiàn)生殖器及肛門(mén)皮膚潰瘍多數(shù)通過(guò)產(chǎn)道感染胎兒，引起新生兒眼、口腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等炎癥病毒抗原檢測(cè)和核酸擴(kuò)增試驗(yàn)是常用的診斷方法治療首選阿昔洛韋對(duì)有活動(dòng)性皰疹病變的產(chǎn)婦，推薦剖宮產(chǎn)分娩生殖器皰疹病因:由單純皰疹病毒（HSV）感染引起的性傳播疾病，主要表現(xiàn)為生殖器及肛門(mén)皮膚潰瘍，易復(fù)發(fā)分型：分HSV-1和HSV-2兩個(gè)血清型傳播途徑：主要通過(guò)性接觸傳播，妊娠期生殖器皰疹主要通過(guò)感染的產(chǎn)道引起胎兒感染對(duì)胎兒和新生兒的影響：在妊娠晚期可導(dǎo)致早產(chǎn)

臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)：生殖器及肛門(mén)皮膚散在或簇集小水皰，破潰后形成糜爛或潰瘍，自覺(jué)疼痛，常伴腹股溝淋巴結(jié)腫痛、發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀診斷：病毒培養(yǎng)

抗原檢測(cè)

核酸擴(kuò)增試驗(yàn)

血清學(xué)檢測(cè)處理治療原則：減輕癥狀，縮短病程，減少HSV排放，控制其傳染性孕期使用阿昔洛韋是安全的產(chǎn)科處理：推薦剖宮產(chǎn)分娩乳房若沒(méi)有活動(dòng)性HSV損傷可以哺乳，但應(yīng)嚴(yán)格洗手哺乳期可以用阿昔洛韋和伐昔洛韋生殖道沙眼衣原體感染(chlamydiatrachomatis,CT)概述孕婦感染多無(wú)癥狀主要通過(guò)產(chǎn)道感染胎兒，引起新生兒眼炎和肺炎等常用的實(shí)驗(yàn)室診斷方法有衣原體培養(yǎng)、抗原檢測(cè)等治療首選阿奇霉素對(duì)可能感染的新生兒也應(yīng)及時(shí)治療病因及傳播途徑病因：為沙眼衣原體感染，是常見(jiàn)的性傳播疾病在發(fā)達(dá)國(guó)家占第一位主要感染柱狀上皮及移行上皮而不向深層侵犯?jìng)鞑ネ緩剑撼扇酥饕?jīng)性接觸傳播胎兒或新生兒可通過(guò)宮內(nèi)、產(chǎn)道及出生后感染經(jīng)產(chǎn)道感染是最主要的感染途徑臨床表現(xiàn)及治療對(duì)胎兒和新生兒影響：新生兒肺炎和眼炎。新生兒血清衣原體IgM陽(yáng)性，表明為宮內(nèi)感染臨床表現(xiàn)：多無(wú)癥狀或癥狀輕微，以子宮頸管炎、尿路炎和巴氏腺感染多見(jiàn)診斷：CT培養(yǎng)；抗原檢測(cè)；核酸擴(kuò)增試驗(yàn)；血清學(xué)檢測(cè)處理:首選阿奇霉素或阿莫西林，不推薦使用紅霉素，禁用多西環(huán)素及喹諾酮類及四環(huán)素。同時(shí)治療性伴侶。對(duì)可能感染的新生兒應(yīng)及時(shí)治療支原體感染(mycoplasma)概述為機(jī)會(huì)性感染，常與其他病原體共同引起生殖泌尿道感染可經(jīng)胎盤(pán)和產(chǎn)道感染胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等，甚至死胎常用的實(shí)驗(yàn)室診斷方法有支原體培養(yǎng)、血清學(xué)檢查等治療首選阿奇霉素新生兒感染選用紅霉素傳播途徑及其影響傳播途徑：主要通過(guò)性接觸傳播孕婦感染后，可經(jīng)胎盤(pán)垂直傳播，或經(jīng)生殖道上行擴(kuò)散引起宮內(nèi)感染在分娩中也可經(jīng)污染的產(chǎn)道感染胎兒對(duì)胎兒和新生兒影響：妊娠16-20周侵襲羊膜損傷胎盤(pán)造成絨毛膜炎，導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)或死胎，存活兒可致低體重兒和先天畸形等。新生兒可發(fā)生支原體肺炎產(chǎn)后盆腔炎、產(chǎn)后支原體血癥、新生兒支原體血癥新生兒肺炎臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)陰道炎、宮頸炎、輸卵管炎非淋菌性尿道炎支原體多與宿主共存，不表現(xiàn)感染癥狀，僅在某些條件下引起機(jī)會(huì)性感染，常合并其他致病原共同致病實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷支原體培養(yǎng)血清學(xué)檢查PCR技術(shù)獲得性免疫缺陷綜合征AIDS概述由人免疫缺陷病毒引起的持續(xù)性免疫缺陷，可經(jīng)胎盤(pán)、產(chǎn)道感染胎兒主要的實(shí)驗(yàn)室診斷方法是病毒抗體檢測(cè)無(wú)治愈方法，主要采取抗病毒藥物治療和對(duì)癥處理對(duì)妊娠者建議終止妊娠；繼續(xù)妊娠者選擇剖宮產(chǎn)不推薦母乳喂養(yǎng)簡(jiǎn)介獲得性免疫缺陷綜合征，又稱艾滋病，是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的一種STDHIV引起T淋巴細(xì)胞損害，導(dǎo)致持續(xù)性免疫缺陷，多個(gè)器官出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染及罕見(jiàn)惡性腫瘤，最終導(dǎo)致死亡HIV屬反轉(zhuǎn)錄RNA病毒，分為HIV-1型和HIV-2型傳播途徑HIV存在于感染者血液、精液、陰道分泌物、淚液、尿液、乳汁、腦脊液中，艾滋病患者及HIV攜帶者均有傳染性主要經(jīng)性接觸傳播其次為血液傳播孕婦感染HIV可通過(guò)胎盤(pán)傳染給胎兒，或分娩時(shí)經(jīng)軟產(chǎn)道感染出生后母乳喂養(yǎng)可感染新生兒對(duì)母兒影響約82%HIV感染孕婦無(wú)臨床癥狀妊娠期可加重AIDS病情宮內(nèi)感染為HIV垂直傳播的主要方式新生兒HIV感染率為25%-33%為降低風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后不應(yīng)哺乳HIV感染合并妊娠者可建議終止妊娠臨床表現(xiàn)與診斷

對(duì)高危人群應(yīng)進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)高危人群：靜脈毒癮者；性伴