膀胱過度活動癥的診斷與治療

膀胱過度活動癥的

診斷與治療昆明醫(yī)學(xué)院附二院泌尿外科云南省泌尿外科研究室左毅剛副教授第1頁，共35頁。膀胱過度活動癥（OAB）的定義

ICS和CUA都定義膀胱過度活動癥（overactivebladder,OAB）是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴有或不伴有急迫性尿失禁；尿動力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動可其它形式的尿道-膀胱功能障礙；客觀檢查無明確感染和其它明顯的病理學(xué)改變。第2頁，共35頁。

OAB中有關(guān)癥狀的定義：尿急（Urgency）：突發(fā)、強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲排尿急迫性尿失禁（Urgencyurinaryincontinence)：是指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現(xiàn)的尿失禁尿頻（Frequency）：尿頻是病人認(rèn)為每天排尿太頻繁的一種主訴，日間≥8次，夜間≥2次夜尿（Nocturia）：是病人每夜≥2的、因尿意而排尿的主訴。膀胱過度活動癥（OAB）的定義

第3頁，共35頁。LUTS排尿期癥狀儲尿期癥狀排尿后癥狀尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁膀胱過度活動癥（OAB）排尿等待、費(fèi)力、不盡等尿痛等第4頁，共35頁。膀胱過度活動癥（OAB）的病因OAB產(chǎn)生機(jī)理不明，有以下學(xué)說：

逼尿肌不穩(wěn)定膀胱感覺過敏尿道及盆底肌功能異常其它：精神行為異常，激素代謝異常第5頁，共35頁。MotorInformationinthebrain"DesiretoVoid"AscendingDetrusorUrethralSphincterAutonomicReflexDescendingS2S3S4SensoryDiuresisAutonomicReflex正常排尿需要神經(jīng)系統(tǒng)、膀胱和括約肌機(jī)制的協(xié)調(diào)。OAB致病機(jī)制的理論包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)等不同水平及膀胱平滑肌本身的抑制失控和異常興奮。雖然癥狀提示存在無抑制性膀胱收縮，但也可由其他形式的排尿和尿路功能障礙引起。第6頁，共35頁。篩選性檢查：初步確立診斷選擇性檢查：可疑或伴有其它問題伴有OAB癥狀的其它疾病的選擇性檢查：指導(dǎo)選擇治療三步曲：OAB的檢查及診斷第7頁，共35頁。尿急、尿頻、夜尿、急迫性尿失禁選擇性檢查（病原菌、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)腔鏡、尿動力學(xué)）OAB繼發(fā)或伴發(fā)OAB癥狀篩選性檢查（病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、泌尿外科特殊檢查）BOO神經(jīng)病變OAB伴膀胱局部病變伴有其它病變伴壓力性尿失禁伴逼尿肌收縮受損OAB診斷步驟無病因可疑或伴有其它病變無陽性發(fā)現(xiàn)有陽性發(fā)現(xiàn)第8頁，共35頁。1、病史

典型癥狀：包括排尿日記評估

其他相關(guān)癥狀：排尿困難、尿失禁、性功能、排便狀況

相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史；月經(jīng)、生育、婦科疾病及治療史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病及治療史OAB的篩選性檢查第9頁，共35頁。2、體檢一般體格檢查特殊體格檢查泌尿及男性生殖系統(tǒng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)3、實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血生化、血清PSA（男性40歲以上）4、泌尿外科特殊檢查尿流率、泌尿系統(tǒng)超聲檢查（包括殘余尿測定）OAB的篩選性檢查第10頁，共35頁。

病原學(xué)檢查：對疑有泌尿或生殖系統(tǒng)感染者進(jìn)行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查：對疑有尿路上皮腫瘤者進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)檢查KUB、IVU檢查：懷疑泌尿系其他疾病泌尿系內(nèi)腔鏡檢查：懷疑泌尿系其他疾病CT及核磁共振檢查：懷疑泌尿系其他疾病OAB的選擇性檢查第11頁，共35頁。

尿動力學(xué)檢查：目的進(jìn)一步證實(shí)OAB

確定有無下尿路梗阻評估逼尿肌功能指征尿流率減低或殘余尿多首選治療失敗或出現(xiàn)尿潴留在任何侵襲性治療前篩選檢查發(fā)現(xiàn)下尿路功能障礙需進(jìn)一步評估OAB的選擇性檢查第12頁，共35頁。（一）

首選治療1.膀胱訓(xùn)練方法一：延遲排尿，使每次尿量大于300ml適應(yīng)癥：尿頻、尿急禁忌癥：低順應(yīng)性膀胱膀胱壓增高(40cmH2O）OAB的治療原則第13頁，共35頁。要求：切實(shí)按計劃實(shí)施治療配合措施：充分的思想工作排尿日記其它治療原理：重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能打斷精神因素的惡性循環(huán)降低膀胱的敏感性O(shè)AB的治療原則第14頁，共35頁。方法二：定時排尿適應(yīng)癥：尿失禁嚴(yán)重、難以控制禁忌癥：伴有嚴(yán)重尿頻目的:減少尿失禁次數(shù)，提高生活質(zhì)量OAB的治療原則（一）

首選治療1.膀胱訓(xùn)練第15頁，共35頁。其它行為治療生物反饋治療盆底肌訓(xùn)練催眠療法OAB的治療原則第16頁，共35頁。首選藥物：托特羅定（舍尼停）2．

藥物治療：非選擇性M受體拮抗劑對逼尿肌選擇性作用最強(qiáng)的藥物副作用和可耐受性最好OAB的治療原則（一）

首選治療第17頁，共35頁。M受體及亞型阻斷劑（抗毒蕈鹼藥物）

M受體在膀胱的分布目前在人類膀胱已證實(shí)5種M受體亞型，其中：M2受體占70-80%、M3受體占20-30%，主要的收縮亞型。在膽堿能神經(jīng)末梢，M1為興奮性受體、M2及

M4為抑制性受體。第18頁，共35頁。M受體拮抗劑治療存在的問題：器官選擇性作用，還有待研究作用強(qiáng)度器官選擇性作用強(qiáng)度藥物價值OAB的治療原則第19頁，共35頁。其它可選藥物其它M受體拮抗劑：奧寧、普魯苯辛2.三環(huán)抗抑郁藥：丙咪嗪3.

Ca+2通道阻斷劑異搏停、心痛定4.

PGs合成抑制劑消炎痛

OAB的治療原則平滑肌松弛劑：黃酮哌酯療效不確切中草藥制劑：尚無可信的大宗試驗(yàn)報告第20頁，共35頁。無效不能堅(jiān)持治療或要求更換治療方法出現(xiàn)不可耐受的副作用可能出現(xiàn)不可逆的副作用尿流率明顯下降或殘余尿量明顯增多改變首選治療的指征第21頁，共35頁。（二）

二線治療1.膀胱灌注：辣椒辣素、透明質(zhì)酸酶或RTX原理：參與膀胱感覺傳入，灌注后降低感覺傳入2.肉毒毒素膀胱多點(diǎn)注射治療：原理：抑制逼尿肌收縮3.神經(jīng)調(diào)節(jié)：骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)OAB的治療原則第22頁，共35頁。第23頁，共35頁。4．

外科手術(shù)：嚴(yán)格掌握指證，僅用于嚴(yán)重的低順應(yīng)性膀胱，膀胱容量過小，且危害上尿路功能，經(jīng)其他治療無效者。手術(shù)方法有：逼尿肌橫斷術(shù)、膀胱自體擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大、術(shù)尿流改道術(shù)5.針灸治療OAB的治療原則第24頁，共35頁。其他疾病有OAB癥狀的診治原則

OAB樣癥狀可由多種有明確病因的疾病引起當(dāng)OAB癥狀顯著影響患者生活質(zhì)量時可在不影響原發(fā)病診斷和治療的基礎(chǔ)上對OAB作相應(yīng)處理合理使用抗OAB治療是有助的疾病種類多，但有一些規(guī)律可循第25頁，共35頁。常見病因有良性前列腺增生，女性膀胱頸梗阻等1．

篩選檢查（癥狀、Qmax、殘余尿等）（一）

膀胱出口梗阻的OAB診治原則2．

選擇性檢查（充盈期及排尿期膀胱測壓）檢查目的：確定BOO

確定BOO程度確定逼肌功能第26頁，共35頁。3．

治療原則1）

針對膀胱出口梗阻的治療2）

根據(jù)逼尿肌功能狀況對OAB進(jìn)行治療3）

梗阻解除后仍有癥狀者按OAB處理逼尿肌收縮功能正常，過強(qiáng)或亢進(jìn)者可適當(dāng)輔助使用抗OAB治療逼尿肌收縮功能受損者慎或禁用抗OAB的治療第27頁，共35頁。常見病因：腦卒中，脊髓損傷和帕金森氏病等檢查目的：評估逼尿肌功能確定有否BOO（逼－括失調(diào)）治療原則1。積極治療原發(fā)病2。根據(jù)有否BOO對OAB進(jìn)行治療（二）

神經(jīng)原性排尿功能障礙的OAB診治原則原發(fā)病穩(wěn)定，無BOO者診治原則同特發(fā)性O(shè)AB有BOO者診治原則見繼發(fā)于膀胱出口梗阻的OAB診治原則第28頁，共35頁。1．

篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況者應(yīng)懷疑可能同時存在壓力性尿失禁1）

病史提示既有急迫性尿失禁，又有壓力性尿失禁表現(xiàn)2）

如兩者兼有之，需評估OAB和壓力性尿失禁癥狀各自的嚴(yán)重程度3）生育前后和絕經(jīng)前后控尿出現(xiàn)明顯變化

4）

女性盆腔器官膨出2．

選擇性檢查1）

體檢：膀胱頸抬舉試驗(yàn)和棉簽試驗(yàn)陽性2）

尿動力學(xué)檢查：膀胱測壓，腹部漏尿點(diǎn)壓力或尿道壓力描計3）

排尿期膀胱尿道造影：膀胱頸和近端尿道關(guān)閉不全、下移或活動過度（三）

壓力性尿失禁的OAB診治原則第29頁，共35頁。以O(shè)AB為主要癥狀者首選抗OAB治療OAB解除后，壓力性尿失禁仍嚴(yán)重者，采用針對壓力性尿失禁的相關(guān)治療檢查目的：確定是否合并壓力性尿失禁確定壓力性和緊迫性尿失禁程度治療原則第30頁，共35頁。（四）

逼尿肌收縮力受損的膀胱過度活動癥

篩選檢查發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑OAB伴逼尿肌收縮力受損1）

排尿困難癥狀2）

存在明顯影響逼尿肌功能的疾病：如糖尿病和腦卒中等3）

有逼尿肌功能可能受損的指征：如肛門括約肌松弛和會陰部感覺明顯減退等。4）

最大尿流率小于10ml/s，且圖形為低平狀。5）

排尿困難嚴(yán)重，尿流率明顯減低或有大量殘余尿，但非BPH。2．

選擇性檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)1）

壓力流率測定提示低壓低流2）

無膀胱出口梗阻第31頁，共35頁。1）

排尿訓(xùn)練，定時排尿2）

在檢測殘余尿基礎(chǔ)上適當(dāng)使用抗膀胱過度活動癥的藥物3）

輔助壓腹排尿4）

必要時采用間歇導(dǎo)尿或其他治療1）

骶神經(jīng)電刺激神經(jīng)調(diào)節(jié)2）

暫時性或永久性尿流改道

首選治療

二線治療第32頁，共35頁。（五）

膀胱局部病變的OAB診治原則

除BOO和神經(jīng)源性疾病外，許多泌尿和男性男生殖系統(tǒng)疾病都可引OAB癥群。如急、慢性泌尿系特異性和非特異性感染、前列腺炎、泌尿系腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱及前列腺手術(shù)后膀胱痙攣等。1）

積極治療原發(fā)病2）

在積極治療原發(fā)病同時使用抗OAB藥物，以緩解癥狀治療原則第33頁，共35頁。謝謝大家!第34頁，共35頁。內(nèi)容梗概膀胱過度活動癥的

診斷與治療。尿動力學(xué)上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動可其它形式的尿道-膀胱功能障礙。尿急（Urgency）：突發(fā)、強(qiáng)烈的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲排尿。尿頻（Frequency）：尿頻是病人認(rèn)為每天排尿太頻繁的一種主訴，日間≥8次，夜間≥2次。夜尿（Nocturia）：是病人每夜≥2的、因尿意而排尿的主訴。其它：精神行為異常，激素代謝異常。OAB致病機(jī)制的理論包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)等不同水平及膀胱平滑肌本身的抑制失控和異常興奮。相關(guān)病史：泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病及治療史。泌尿系內(nèi)腔鏡檢查：懷疑泌