抗菌藥物合理應(yīng)用與分級(jí)管理

抗菌藥物合理應(yīng)用與分級(jí)管理第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六《指導(dǎo)原則》涉及的范圍主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六耐藥性毒副反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)菌群失調(diào)、二重感染和院內(nèi)感染資源有限，研發(fā)費(fèi)用非常昂貴抗菌藥物擺在我們面前的問(wèn)題第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六《指導(dǎo)原則》目錄第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療

4第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

《指導(dǎo)原則》第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)

給藥途徑

療程聯(lián)合應(yīng)用第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過(guò)敏、不常使用）

給藥療程第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的聯(lián)合治療

凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，不要使用第二種和第三種。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指針

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。

3.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。

4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。

5.聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合不良反應(yīng)相同的藥物應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過(guò)三聯(lián)。第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的

患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)/手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物品種的選擇

視預(yù)防目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。

外科手術(shù)預(yù)防用藥第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六給藥方法

在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。覆蓋時(shí)間清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)于已經(jīng)感染的患者，按治療性應(yīng)用的原則而定。外科手術(shù)預(yù)防用藥第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六基本原則

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六避免使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性，可正常應(yīng)用——紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案?jìng)€(gè)體化第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物

氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六FDA對(duì)藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

A級(jí)：在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性－－安全使用B級(jí)：在動(dòng)物生殖性研究中未見到對(duì)胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性－－慎用C級(jí)：動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性－－充分權(quán)衡利弊D級(jí)：有對(duì)胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。－－

權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察

X級(jí)：對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益－－禁用第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六常見抗菌藥物的分級(jí)第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六《指導(dǎo)原則》第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。

第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六分級(jí)原則非限制使用安全、有效、不宜耐藥，價(jià)格低廉限制使用療效、安全、耐藥、價(jià)格方面較非限存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價(jià)格昂貴

第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六分級(jí)管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物對(duì)輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六

分級(jí)管理辦法初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)----非限制使用抗菌藥物中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)----限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，※緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量※特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等;

糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈