慢性乙肝防治指南解讀

慢性乙肝防治指南解讀第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2一、病原學(xué)HBV病毒結(jié)構(gòu)示意圖電鏡下HBV顆粒第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六3HBV感染過(guò)程一、病原學(xué)cccDNA-共價(jià)閉合環(huán)狀DNA第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六4HBV基因組結(jié)構(gòu)一、病原學(xué)第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六5HBV含4個(gè)部分重疊的開(kāi)放讀碼框(ORF)，即：前S/S區(qū)、前C/C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)前C區(qū)和基本核心啟動(dòng)子(BCP)的變異可產(chǎn)生HBeAg陰性變異株P(guān)基因變異主要見(jiàn)于POL/RT基因片段。在LAM治療中，最常見(jiàn)的是YMDD變異為YIDD或YVDDS基因變異可導(dǎo)致隱匿性HBV感染,HBsAg陰性一、病原學(xué)第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六6根據(jù)HBV全基因序列差異≥8%或S區(qū)基因序列差異≥4%，目前HBV分為A-H八個(gè)基因型。各基因型又可分為不同亞型。我國(guó)主要是B和CIFN治療HBV應(yīng)答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C基因型是否影響核苷類(lèi)似物的療效尚未確定準(zhǔn)種：以一優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV一、病原學(xué)第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六7全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群HBsAg陽(yáng)性率為9.09%，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽(yáng)性率分別為4.51%和9.51%HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播；日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染HBV；經(jīng)吸血昆蟲(chóng)傳播未證實(shí)二、流行病學(xué)第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六8免疫清除期非活動(dòng)或

低復(fù)制期再活動(dòng)期不治療

但應(yīng)檢測(cè)免疫耐受

需治療

不治療

但應(yīng)檢測(cè)

需治療

HBV攜帶者

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA+++

ALT–

肝活檢-三、自然史HBeAg(+)慢乙肝

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA++

ALT/AST+++

肝活檢+++HBeAg(-)慢乙肝

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA+

ALT++

肝活檢++非活動(dòng)狀態(tài)

HBsAg攜帶者

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA-

ALT/AST-

肝活檢-第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六9急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期三、自然史第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六10乙型肝炎疫苗預(yù)防-

自2005年6月，我國(guó)新生兒HBV疫苗接種完全免費(fèi)-

乙肝疫苗接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒

和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個(gè)月程序-

新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷

母嬰傳播保護(hù)率87.8%，聯(lián)合

HBIG

保護(hù)率95-97%-

接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù)12年四、預(yù)防第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六11傳播途徑預(yù)防-大力推廣安全注射(包括針刺的針具)，對(duì)牙科器

械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒；

-嚴(yán)格防止醫(yī)源性傳播；進(jìn)行正確性教育；-對(duì)HBsAg陽(yáng)性孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤(pán)的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)四、預(yù)防第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六12意外暴露HBV后預(yù)防-

血清學(xué)檢測(cè)：立即檢測(cè)HBsAg、抗-HBs、ALT等，

并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查-

主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過(guò)乙肝疫苗，且已知

抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未

接種過(guò)疫苗或雖接種過(guò)疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml

或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200-400IU，

并同時(shí)在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g，于1

和6個(gè)月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20g四、預(yù)防第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六13對(duì)患者和攜帶者的管理-

醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時(shí)，應(yīng)按照傳

染病防治法及時(shí)向疾病預(yù)防控制中心

(CDC)

報(bào)告-

對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能獻(xiàn)血和

國(guó)家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)(如服兵役等)

以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪-

乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中

HBV

DNA水平，與血清ALT/AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)四、預(yù)防第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六14乙肝或HBsAg陽(yáng)性史超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和/或HBVDNA仍陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染五、臨床診斷慢性

乙型肝炎隱匿性

慢性乙肝乙型肝炎

肝硬化攜帶者

慢性HBV攜帶(耐受)非活動(dòng)性HBsAg攜帶HBeAg(+)HBeAg(-)慢性

HBV

感染代償期失代償期HBsAg(-)，HBVNDA(+)根據(jù)肝功能損害程度

分為輕度/中度/重度分為活動(dòng)期/靜止期ALT正常第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六15㈠慢性乙型肝炎-

HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV-DNA

和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)

升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變-

HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV-DNA

陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清

ALT持續(xù)或反復(fù)異常,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變五、臨床診斷第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六16㈡乙型肝炎肝硬化彌漫性纖維化

+

假小葉形成-

代償期肝硬化：

可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST

可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)-

失代償期肝硬化：

患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦

病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償五、臨床診斷第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六17㈢攜帶者-

慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA為陽(yáng)性，

HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但

1

年內(nèi)連續(xù)隨訪

3

次以上

ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)異常-

非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg

陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV

DNA檢測(cè)不到或低

于最低檢測(cè)限，1

年內(nèi)連續(xù)隨訪

3

次以上

ALT

均在

正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示

Knodell

肝炎活動(dòng)

指數(shù)(HAI)＜4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微五、臨床診斷第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六18㈣隱匿性慢性乙型肝炎-

血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA

陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂?/p>

有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽(yáng)性-

另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽(yáng)性

外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性-

診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷五、臨床診斷第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六19生化學(xué)檢查-

ALT、AST：一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最常用-

血清膽紅素(BIL)：通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)-

凝血酶原時(shí)間(PT)：反映肝臟凝血因子合成功能-

膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考-

白蛋白(ALB)：反映肝臟合成功能，A/G可作參考-

甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC六、實(shí)驗(yàn)室檢查第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六20輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異常者中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查在輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素＞85.5mol/L、凝血酶原活動(dòng)度60%

-

40%三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度介紹：慢性病毒性肝炎的臨床分型第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六21介紹：乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度ALT(IU/L)≤3×ULN3-10×ULN＞10×ULNBIL(mol/L)17.1-34.234.2-85.5＞85.5ALB(g/L)≥3533-34≤32A/G1.5-1.31.2-1.0≤0.9EP(%)≤2122-25＞26PTA(%)79-7170-6160-40第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六22HBV血清學(xué)檢測(cè)-

HBV血清學(xué)標(biāo)志包括：HBsAg、抗-HBs、

HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc

IgM-

HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBs轉(zhuǎn)陽(yáng)-

HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)六、實(shí)驗(yàn)室檢查第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六23HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)-

HBVDNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制的情況-

HBV基因分型-

HBsAg耐藥突變株檢測(cè)六、實(shí)驗(yàn)室檢查第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六24可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別

診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病

情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病

變?nèi)鏗CC等七、影像學(xué)診斷第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六25慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點(diǎn)是：明顯的匯管區(qū)炎癥；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱(chēng)碎屑樣壞死(PN)肝纖維化及纖維間隔形成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化八、病理學(xué)診斷第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六26介紹：H

&

E染色病理切片中度慢性乙型肝炎肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯，

界面炎癥向腺泡內(nèi)發(fā)展

成P-P橋和P-V-P橋肝小葉PPV中央靜脈肝細(xì)胞索門(mén)管區(qū)第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六27介紹：慢性肝炎炎癥活動(dòng)度(G)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)匯管區(qū)及周?chē)∪~內(nèi)HAI積分0無(wú)炎癥無(wú)炎癥01匯管區(qū)炎癥

變性及少數(shù)壞死灶1-32輕度碎屑樣壞死變性，點(diǎn)、灶狀壞死4-83中度碎屑樣壞死變性，壞死重，或見(jiàn)橋形壞死9-124重度碎屑樣壞死橋形壞死范圍廣累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常13-18第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六28介紹：慢性肝炎纖維化程度(S)分期標(biāo)準(zhǔn)期纖維化程度HAI積分0無(wú)01匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化12匯管區(qū)周?chē)w維化或纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留23纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化34肝硬化4第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六29慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，抗病毒是關(guān)鍵九、治療的總體目標(biāo)第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六30抗病毒治療的一般適應(yīng)證：①HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA≥104拷貝/ml

②ALT≥2×ULN；如IFN治療，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN③ALT＜2×ULN但肝組織學(xué)KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死具有①并有②或③患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性且ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六31單項(xiàng)應(yīng)答-

病毒學(xué)應(yīng)答：指血清HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或

低于檢測(cè)下限，或較基線下降≥2log10-

血清學(xué)應(yīng)答：指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)

換，或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換-

生化學(xué)應(yīng)答：指血清ALT和AST水平恢復(fù)正常-

組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程

度改善達(dá)到某一規(guī)定值十一、抗病毒治療應(yīng)答第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六32時(shí)間順序應(yīng)答-

初始或早期應(yīng)答：治療12周時(shí)的應(yīng)答-

治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答：治療結(jié)束時(shí)的應(yīng)答-

持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月或12個(gè)月以上，

療效維持不變，無(wú)復(fù)發(fā)-

維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBVDNA檢

測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，或ALT正常十一、抗病毒治療應(yīng)答第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六33時(shí)間順序應(yīng)答-

反彈：達(dá)到初始應(yīng)答，但在未更改治療情況下，

HBV-DNA

水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)

性，可有或無(wú)

ALT

升高。有時(shí)也指ALT和AST復(fù)常

后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除

由其他因素引起的ALT和AST升高-

復(fù)發(fā)：達(dá)到治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后

HBV-DNA

重新升高或陽(yáng)轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指ALT和AST在停藥后再

度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT和AST升高十一、抗病毒治療應(yīng)答第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六34聯(lián)合應(yīng)答-

完全應(yīng)答(CR)：

HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝患者--治療后ALT恢復(fù)正常，

HBV-DNA檢測(cè)不出(PCR法)和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換

HBeAg陰性慢性乙肝患者--治療后ALT恢復(fù)正常，

HBV-DNA檢測(cè)不出(PCR法)-

部分應(yīng)答(PR)：介于完全應(yīng)答與無(wú)應(yīng)答之間-

無(wú)應(yīng)答(NR)：未達(dá)到以上應(yīng)答者十一、抗病毒治療應(yīng)答第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六35干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素-

有下列因素可取得較好療效：①治療前高

ALT

水平；②HBV-DNA＜2×108

拷貝/ml；③女性；④病程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對(duì)治療依從性好；⑧無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染者。十二、干擾素治療第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六36重組干擾素：IFN1b、IFN2a、IFN2b復(fù)合干擾素：C-IFN(非人體自然產(chǎn)生的生物合成IFN)長(zhǎng)效干擾素：PegIFN-2a、(PegIFN-2b)-

聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)以減少抗體、阻止

蛋白降解、降低給藥頻率、延長(zhǎng)藥物半衰期-

派羅欣?(40KD)：有限分布，固定單一劑量給藥

佩樂(lè)能?(12KD)：廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六37干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪-

治療前應(yīng)檢查：①生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；②血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；③病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA的基線狀態(tài)或者水平；④對(duì)中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓；⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測(cè)以排除妊娠十二、干擾素治療第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六38干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪-

治療過(guò)程中應(yīng)檢查：

①開(kāi)始治療后的第一個(gè)月應(yīng)每1-2周檢查

1

次血常規(guī)，以后每月檢查

1

次直至治療結(jié)束；②生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等，治療開(kāi)始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每

3

個(gè)月

1

次；③病毒學(xué)標(biāo)志，治療開(kāi)始后每

3

個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA；④其他，每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；⑤應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)

十二、干擾素治療第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六39干擾素的不良反應(yīng)及其處理-

流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等-

一過(guò)性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少

如NEU絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.75×109/L，PLT＜30×109/L，應(yīng)停藥-

精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀-

干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病-

其他少見(jiàn)不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等

十二、干擾素治療第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六40干擾素治療的禁忌證-

絕對(duì)禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、

未戒斷的酗酒

/

吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性

疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療

前NEU計(jì)數(shù)＜1.0×109/L和PLT計(jì)數(shù)＜50×109/L-

相對(duì)禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、

既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血

壓、TBIL＞51mol/L特別是以間接膽紅素為主者

十二、干擾素治療第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六41拉米夫定(lamivudine)-

隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)-

在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要為血清肌酐升

高和血磷下降；每日10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)恩替卡韋(entecavir)-

研究表明對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0十三、核苷(酸)類(lèi)似物治療第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六42應(yīng)用核苷(酸)類(lèi)似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪-

治療前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、

抗-HBe和

HBV-DNA基線狀態(tài)或水平；③根據(jù)病情

需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等

-

治療中：①生化學(xué)指標(biāo)治療開(kāi)始后每月一次連續(xù)

3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月一次；②病毒學(xué)

指標(biāo)治療開(kāi)始后每3個(gè)月檢測(cè)一次HBsAg、HBeAg、

抗-HBe

和

HBV-DNA；③根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常

規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等

十三、核苷(酸)類(lèi)似物治療第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六43應(yīng)用核苷(酸)類(lèi)似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪-

無(wú)論治療前HBeAg陽(yáng)性或陰性患者，于治療1年時(shí)

仍可檢測(cè)到HBV

DNA，或HBV

DNA下降＜2log10者，

應(yīng)改用其他抗病毒藥治療(可先重疊用藥1-3月)

-

但對(duì)肝硬化或肝功能失代償患者，

不可輕易停藥

十三、核苷(酸)類(lèi)似物治療第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六44免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法胸腺肽1可增強(qiáng)非特異性免疫功能，不良反應(yīng)小，使用安全。對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類(lèi)似物治療的患者，有條件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月十四、免疫調(diào)節(jié)治療第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六45我國(guó)臨床研究表明，苦參素(氧化苦參堿)具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用。但其抗HBV確切療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國(guó)的應(yīng)用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)格隨機(jī)、對(duì)照研究，其抗病毒療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證十五、其他抗病毒藥物及中藥治療第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六46病位認(rèn)識(shí)：在肝，傷于脾腎，兼及心肺病邪特點(diǎn)：毒、濕、熱、瘀辯證分型：正虛邪留、肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝血瘀阻治療原則：祛濕解毒、疏肝理氣、健脾益腎常用方劑：小柴胡湯、茵陳蒿湯、強(qiáng)肝湯…介紹：中醫(yī)對(duì)慢性病毒性肝炎治療的認(rèn)識(shí)第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六47不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg陽(yáng)性或陰性慢性乙型肝炎；序貫治療效果需研究不推薦拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生拉米夫定耐藥突變慢性乙型肝炎患者已有研究報(bào)道，拉米夫定和胸腺肽1的聯(lián)合治療可提高持久應(yīng)答率，但尚需進(jìn)一步證實(shí)十六、關(guān)于聯(lián)合治療第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六48慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者-

慢性

HBV

攜帶者：如肝組織學(xué)KnodellHAI≥4或

≥G2炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療；如肝炎病

變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不治療-

非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：一般不需治療-

攜帶者應(yīng)每

3-6

個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎

蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT≥2×ULN且同時(shí)

HBVDNA陽(yáng)性，可用IFN或核苷(酸)類(lèi)似物治療十七、抗病毒治療的推薦意見(jiàn)第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六49HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者-

對(duì)于HBVDNA≥1×105拷貝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝組織學(xué)顯示Knodell

HAI≥4，

或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？蛇x用

IFN(應(yīng)ALT＜10×ULN)或核苷(酸)類(lèi)似物治療-

對(duì)HBVDNA陽(yáng)性但低于1×105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè)

病情

3

個(gè)月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰且ALT異常，則應(yīng)

抗病毒治療

十七、抗病毒治療的推薦意見(jiàn)第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六50HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者-

普通IFN：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉內(nèi)注射，一般療程為6個(gè)月。如有應(yīng)答，為提

高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)，應(yīng)注意劑量

及療程的個(gè)體化；如治療6個(gè)月無(wú)應(yīng)答者，可改

用其他抗病毒藥物-

PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程

1年。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定十七、抗病毒治療的推薦意見(jiàn)第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六51HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。治療1年時(shí)如

HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，ALT

復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)

用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次(每次

至少間隔6個(gè)月)仍保持不變者可以停藥-

阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程參照LAM-

恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。療程參照LAM

十七、抗病毒治療的推薦意見(jiàn)第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六52HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者-

對(duì)于HBVDNA≥1×104拷貝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝組織學(xué)顯示Knodell

HAI≥4，

或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。治療至

檢測(cè)不出HBV

DNA(PCR法)，ALT復(fù)常。此類(lèi)患者復(fù)

發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1年-

對(duì)達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持

續(xù)HBV

DNA陽(yáng)性且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療

十七、抗病毒治療的推薦意見(jiàn)第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六53HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者-

普通IFN：5

MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉內(nèi)注射，療程至少1年-

PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程

至少1年-

阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程至少1年-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。療程至少1年-

恩替卡韋：0.5mg(對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，

每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯十七、抗病毒治療的推薦意見(jiàn)第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六54代償期乙型肝炎肝硬化患者-

HBeAg陽(yáng)性者治療指征為HBVDNA≥105

拷貝/ml，

HBeAg陰性者為HBVDNA≥104

拷貝/ml，ALT

正常

或升高。目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。無(wú)固定療程-

阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。無(wú)固定療程-

干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可

能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要宜從小劑量開(kāi)始十七、抗病毒治療的推薦意見(jiàn)第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六55失代償期乙型肝炎肝硬化患者-

治療指征為HBVDNA陽(yáng)性，ALT正常或升高。治療

目標(biāo)是通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩

或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病

進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局-

干擾素治療肝硬化可導(dǎo)致肝衰竭，因此屬禁忌證-

對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化

患者，在其知情同意基礎(chǔ)上可給予拉米夫定治療十七、抗病毒治療的推薦意見(jiàn)第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六56兒童患者-

12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN治療的

適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為

3-6

MU/m2，最大劑量不超過(guò)10MU/m2-

在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的

劑量和療程用拉米夫定治療

十七、抗病毒治療的推薦意見(jiàn)第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六57肝臟炎癥壞死及其所致肝纖維化是疾病進(jìn)展主要病理學(xué)基礎(chǔ)，如有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化發(fā)展甘草酸制劑、水飛薊素類(lèi)等制劑活性成分比較明確，有不同程度抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是ALT水平十八、抗炎保肝治療第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六58抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在