醫(yī)學(xué)教程 梅毒

梅毒

（Syphilis）定義是梅毒螺旋體主要通過性交或胎盤等途徑而感染的、侵犯多系統(tǒng)多臟器的慢性傳染性疾病。逐年增多，尤其是2003年開始，發(fā)病率明顯增加二、病因及發(fā)病機(jī)理（一）病因梅毒螺旋體又稱蒼白螺旋體(T.pallidum，TP）形態(tài)特征①小而纖細(xì)的螺旋狀微生物，長約4～14

m，寬0.2

m②透明不易染色③有8～14個規(guī)則的螺旋梅毒螺旋體掃描電鏡圖（二）傳播途徑傳染源：人是唯一的傳染源。易感者：梅毒無自然免疫，病后不完全免疫，所有人均為易感者。途徑：性接觸、胎盤、產(chǎn)道、輸血和其他間接接觸而感染。95%以上是通過性接觸傳染。二、病因及發(fā)病機(jī)理二、梅毒的病因及發(fā)病機(jī)理（三）發(fā)病機(jī)理局部炎性浸潤增生抗御能力體液＋細(xì)胞免疫螺旋體感染淋巴管血行播散潛伏梅毒皮膚粘膜損害內(nèi)臟神經(jīng)損害垂直傳播一期梅毒（硬下疳）二期梅毒早期先天梅毒三期梅毒晚期先天梅毒四、分期后天梅毒（獲得性梅毒）

（一）一期梅毒（早期） （二）二期梅毒（早期） （三）三期梅毒（晚期） （四）潛伏梅毒（早期，晚期） 先天梅毒（胎傳性梅毒）（一）早期先天梅毒 （二）晚期先天梅毒 （三）潛伏先天梅毒（早期，晚期）后天梅毒

（acquiredsyphilis）（一）一期梅毒（早期） （二）二期梅毒（早期） （三）三期梅毒（晚期）：病程>2年 （四）潛伏梅毒（早期，晚期）病程<2年五、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)（一）一期梅毒

（primarysyphilis）1、硬下疳（chancre）2、硬化性淋巴結(jié)炎3、梅毒血清試驗4、診斷標(biāo)準(zhǔn)后天梅毒1、硬下疳（chancre）是一期梅毒的主要癥狀，為入侵部位發(fā)生的炎癥反應(yīng)；潛伏期平均2～4周；好發(fā)于外生殖器（90％），但也可見于乳房、腋窩、口腔等部位不經(jīng)治療，3～8周消失①甲蓋大?、趩蝹€損害③軟骨硬度④表面清潔⑤不痛不癢⑥不治而愈⑦傳染性強(qiáng)硬下疳特點宮頸硬下疳手指硬下疳2、硬化性淋巴結(jié)炎又稱梅毒性橫痃硬下疽出現(xiàn)1～2周后，鄰近淋巴結(jié)腫大，常為單側(cè)，較硬，無紅、腫、熱、痛等炎癥，不化膿，不粘連，不破潰?？沙掷m(xù)數(shù)月。3、梅毒血清試驗硬下疽發(fā)生1～2周后開始陽性，7～8周后全部陽性。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)①有不潔性交史。②潛伏期3周左右。③典型的癥狀，硬下疳。④實驗室檢查：在硬下疳處取材以暗視野顯微鏡、鍍銀染色或直接免疫抗體檢查出梅毒螺旋體。⑤梅毒血清試驗陽性。（二）二期梅毒

（secondarysyphilis）1、前驅(qū)癥狀－－最早出現(xiàn)的癥狀2、皮膚粘膜損害－－最主要損害部位3、骨關(guān)節(jié)損害4、眼損害5、神經(jīng)損害6、多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎7、內(nèi)臟損害8、復(fù)發(fā)梅毒后天梅毒1、前驅(qū)癥狀梅毒螺旋體菌血癥所致發(fā)熱、頭痛、乏力、關(guān)節(jié)痛等2、皮膚粘膜損害（1）皮膚損害1）斑疹性梅毒疹2）丘疹性悔毒疹3）掌跖梅毒疹4）膿皰性悔毒疹5）扁平濕疣6）梅毒性禿發(fā)感染后7～10周或硬下疳出現(xiàn)后6～8周發(fā)生不經(jīng)治療，2～10周消失1）斑疹性梅毒疹最早出現(xiàn)好發(fā)于軀干及四肢近端，對稱分布圓形或橢圓形斑疹，玫瑰色，數(shù)量多2、皮膚粘膜損害（2）粘膜損害1）梅毒性咽炎2）梅毒舌炎3）粘膜斑4）紅斑糜爛性悔毒疹3、骨關(guān)節(jié)損害：4、眼損害：5、神經(jīng)損害：6、多發(fā)性硬化性淋巴結(jié)炎：7、內(nèi)臟損害：8、二期復(fù)發(fā)梅毒疹定義：二期早期梅毒疹消退后又重新出現(xiàn)原因：未經(jīng)治療或治療不足所致特點：皮疹數(shù)少形大，排列奇特（圓形、半月形、花朵狀、衛(wèi)星狀），破壞性大9、二期梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)①有不潔性交史或下疳史，病程2年以內(nèi)。②多種皮疹伴有全身淋巴結(jié)腫大和早期流感癥狀。③找到梅毒螺旋體。④梅毒血清試驗強(qiáng)陽性。小結(jié)：①為病原體血行播及全身之證②一般在硬下疳消退后3～4周發(fā)生③主要累及皮膚及粘膜，亦可侵犯骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)等④皮疹的共同特點：掌跖部鱗屑性皮疹最常見一般無自覺癥狀破壞性弱但傳染性強(qiáng)可自行消退（三）三期梅毒

（Latesyphilis)未經(jīng)治療，約40%患者出現(xiàn)感染后數(shù)年或數(shù)十年出現(xiàn)后天梅毒表現(xiàn)1、皮膚粘膜損害2、晚期骨梅毒3、晚期眼梅毒4、晚期心血管梅毒5、晚期神經(jīng)梅毒1、皮膚粘膜損害1）結(jié)節(jié)性梅毒疹2）樹膠腫3）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)1）結(jié)節(jié)性梅毒疹好發(fā)于頭面部、背部及四肢伸側(cè)。銅紅色小結(jié)節(jié)，堅硬，簇集2）樹膠腫好發(fā)于小腿破壞性最大皮下硬結(jié)→浸潤性斑塊→潰瘍特點：境界清楚，邊緣銳利，基底凹凸不平，肉芽呈紫紅色，分泌粘稠膿汁，狀如樹膠，故名樹膠腫。3）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)對稱分布于肘、膝、髖關(guān)節(jié)附近（橢）圓形硬實結(jié)節(jié)，豌豆至胡桃大小2、晚期骨梅毒骨膜炎骨髓炎骨炎骨樹膠腫關(guān)節(jié)炎3、晚期眼梅毒眼部樹膠腫其它：基本同二期梅毒的眼損害4、晚期心血管梅毒最常見的晚期內(nèi)臟梅毒梅毒性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤、冠狀動脈炎、心肌梅毒樹膠腫。梅毒主動脈瘤5、晚期神經(jīng)梅毒可引起腦膜血管梅毒、脊髓癆及麻痹性癡呆等。6、診斷標(biāo)準(zhǔn)①2年前有一期或二期梅毒感染史。②三期梅毒的臨床表現(xiàn)。③實驗室檢查陽性結(jié)果：梅毒血清試驗（非梅毒螺旋體抗原試驗陰性不能排除晚期梅毒）組織病理檢查腦脊液檢查小結(jié)：①感染時間2年以上②易發(fā)生心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害③特點：損害數(shù)目少，分布不對稱，破壞性大。自覺癥狀輕，客觀癥狀嚴(yán)重。損害內(nèi)梅毒螺旋體少，傳染性弱或無。梅毒血清試驗的滴度和陽性率降低。（四）潛伏梅毒

（latentsyphilis）1、定義2、分期3、診斷依據(jù)后天梅毒（四）潛伏梅毒

（latentsyphilis）1、定義：有梅毒感染史，無臨床癥狀或臨床癥狀已消失，除梅毒血清陽性外，無任何陽性體征者。

后天梅毒（四）潛伏梅毒

（latentsyphilis）2、分期：①早期潛伏梅毒：感染時間<2年②晚期潛伏梅毒：感染時間>2年③病期不明確的潛伏梅毒：感染時間不明確后天梅毒（四）潛伏梅毒

（latentsyphilis）3、診斷標(biāo)準(zhǔn)①有一期、二期或三期梅毒病史。②無任何梅毒的臨床癥狀和體征。③非梅毒螺旋體抗原試驗2次以上陽性和梅毒螺旋體抗原試驗陽性，腦脊液檢查陰性。后天梅毒先天梅毒

（congenitalsyphilis）（一）早期先天梅毒（<2歲）（二）晚期先天梅毒（>2歲）（三）潛伏先天梅毒（早期，晚期）五、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)（續(xù)）（一）早期先天梅毒

（earlycongenitalsyphilis）相當(dāng)于后天二期梅毒1、全身癥狀2、皮膚粘膜損害3、梅毒性鼻炎4、早期先天骨梅毒5、早期先天內(nèi)臟梅毒6、早期先天神經(jīng)梅毒先天梅毒1、全身癥狀易早產(chǎn)，發(fā)育不良，哭鬧不安，皮膚脫水呈老人貌。嚴(yán)重者可以發(fā)生貧血、發(fā)熱等全身癥狀。2、皮膚粘膜損害與后天二期梅毒相似。好發(fā)于掌跖、面部、臀部等處。常為斑疹、丘疹、大皰、膿皰等損害?？诮?、口周或肛門周圍浸潤性紅斑，常發(fā)生放射狀皸裂，治愈后則遺留放射狀疤痕。3、梅毒性鼻炎鼻粘膜卡他癥狀鼻粘膜潰瘍，分泌帶血之粘液鼻中隔毀壞，形成鞍鼻。4、早期先天骨梅毒骨軟骨炎－－梅毒性假癱骨膜炎－－四肢長骨梅毒性指炎－－指中節(jié)腫大呈梭形5、早期先天內(nèi)臟梅毒肝、脾腫大淋巴結(jié)腫大腎小球腎炎貧血、血小板減少6、早期先天神經(jīng)梅毒腦膜炎腦膜血管病變（二）晚期先天梅毒

（latecongenitalsyphilis）相當(dāng)于晚期后天梅毒1、皮膚粘膜損害2、眼梅毒3、骨梅毒4、神經(jīng)梅毒5、標(biāo)志性損害先天梅毒1、皮膚粘膜損害與后天晚期梅毒相似損害多為樹膠腫2、眼梅毒間質(zhì)性角膜炎最常見（90%）3、骨梅毒骨膜炎－－軍刀脛骨樹膠腫Clutton關(guān)節(jié)4、神經(jīng)梅毒無癥狀神經(jīng)梅毒－－多見有癥狀神經(jīng)梅毒－－腦神經(jīng)損害、大腦發(fā)育障礙、麻痹性癡呆、脊髓癆5、標(biāo)志性損害①哈欽森牙（Hutchinsonteeth）②桑椹齒(mulberrymolars)③胸鎖關(guān)節(jié)增厚征④實（間）質(zhì)性（基質(zhì)性）角膜炎⑤神經(jīng)性耳聾⑥哈欽森征－－①④⑤（三）先天潛伏梅毒

（latentcongenitalsyphilis）胎傳感染無臨床癥狀梅毒血清試驗陽性

先天梅毒（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)①其母有梅毒史②實驗室檢查③有典型的癥狀和體征④無臨床癥狀－－潛伏早期（<2歲）晚期（>2歲）先天梅毒找到梅毒螺旋體梅毒血清試驗陽性非梅毒螺旋體抗原方法梅毒螺旋體抗原方法抗原:心磷脂測定血清中抗心磷脂抗體抗原:梅毒螺旋體或其成分測定血清中抗螺旋體抗體敏感性高，特異性較低易發(fā)生假陽性一般作為篩選和定量試驗敏感性，特異性均高不易發(fā)生假陽性一般用作證實試驗觀察療效、復(fù)發(fā)及再感染血清反應(yīng)可持續(xù)陽性不能用于觀察療效六、治療（一）治療方案（二）治療后的觀察方案（三）治愈標(biāo)準(zhǔn)（一）治療方案1、早期和晚期梅毒芐星青霉素G（長效西林）普魯卡因青霉素G（PG）對青霉素過敏者可選用鹽酸四環(huán)素或多西環(huán)素或紅霉素2、心血管梅毒

住院治療，先控制心衰預(yù)防吉海反應(yīng)水劑青霉素G（前３天）PG×15*2（第４天開始）對青霉素過敏者，可選用多西環(huán)素或紅霉素，用藥與晚期梅毒相同。3、神經(jīng)梅毒住院治療預(yù)防吉海反應(yīng)水劑青霉素G或PG芐星青霉素G對青霉素過敏者，可選用多西環(huán)素或紅霉素。美國疾病控制中心（CDC）制定的指南（2002年）推薦治療方案水劑結(jié)晶青霉素G：每4小時300-400萬單位靜注一次或持續(xù)靜滴，每日劑量1800-2400萬單位，共10-14天。替代治療方案普魯卡因青霉素240萬單位肌注，每日一次，加用丙磺舒500mg口服，每日4次，共10-14天。4、妊娠梅毒根據(jù)梅毒的分期，采用相應(yīng)的青霉素方案進(jìn)行治療。妊娠初、末3個月內(nèi)，各注射一療程。對青霉素過敏者，選用紅霉素，禁服四環(huán)素、多西環(huán)素。其所生嬰兒應(yīng)用青霉素補(bǔ)治。5、先天梅毒（1）早期先天梅毒腦脊液異常者水劑青霉素G或PG腦脊液正常者芐星青霉素G如無條件檢查腦脊液者按腦脊液異常者進(jìn)行治療5、先天梅毒（2）晚期先天梅毒水劑青霉素G或PG（3)對青霉素過敏者可用紅霉素治療。8歲以下兒童禁用四環(huán)素。（三）治愈標(biāo)準(zhǔn)1、臨床治愈2、血清治愈

總結(jié)（1）由梅毒螺旋體感染所致的性傳播疾??；（2）除接觸性傳染外，還可發(fā)生血源和胎盤傳染；（3）根據(jù)傳染途徑分為獲得（后天）梅毒和胎傳（先天）梅毒。以2年為限分為早期梅毒和晚期梅毒；（4）具有慢性進(jìn)行性病程：如果未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，梅毒可由一期局限性病變硬下疳發(fā)展至二期以皮膚粘膜損害為主的全身性播散