心衰的識(shí)別和處理

心衰的識(shí)別和處理

----孔旭鋼

當(dāng)前第1頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)《中國(guó)心血管病報(bào)告2012》我國(guó)心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀北京301醫(yī)院對(duì)1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國(guó)42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13%。中國(guó)35-74歲的人群中，現(xiàn)有400萬(wàn)患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%當(dāng)前第2頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)定義心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰），是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征。其主要的臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。當(dāng)前第3頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)分類d左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥45%。本病的LVEF的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，41%-49%被稱為臨界HF-PEF①射血分?jǐn)?shù)降低（HF-REF）的心衰或收縮性心衰a典型心衰癥狀b典型心衰體征

c左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%②射血分?jǐn)?shù)保存心衰（HF-PEF）或舒張性心衰a典型癥狀b典型體征cLVEF正?；蜉p度降低，且左室末擴(kuò)大e存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和（或）舒張性心功能障礙，超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等當(dāng)前第4頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)分類根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度和嚴(yán)重程度分為：慢性心衰急性心衰當(dāng)前第5頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)主要的兩個(gè)發(fā)病機(jī)制，干預(yù)兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)當(dāng)前第6頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)臨床表現(xiàn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心衰的分期、分級(jí)當(dāng)前第8頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)6min步行試驗(yàn)重度：＜150米；中度：150—450米；輕度：＞450米；當(dāng)前第9頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)除病史、癥狀及體征外，心衰的常規(guī)檢查是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以下幾方面。1、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲（I類，C級(jí)）、12導(dǎo)聯(lián)心電圖（I類，C級(jí)）、實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、尿液分析、血脂、甲狀腺功能、空腹血糖和糖化血紅蛋白）以上均為（I類，C級(jí)）、BNP/NT-proBNP（I類，A級(jí)）、心臟肌鈣蛋白（cTn）（I類，A級(jí)），胸部X線檢查（II類，C級(jí)）。2、其他的生物學(xué)標(biāo)志物如反映心肌纖維化的可溶性ST2（II類，B級(jí)）及半乳糖凝集素-3（II類，B級(jí)）等在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。心衰的特殊檢查，用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者。包括：心臟核磁共振（CMR）、冠狀動(dòng)脈造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、心肌活檢（IIa類，C級(jí)）。當(dāng)前第10頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心衰的治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療當(dāng)前第11頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)HF-REF治療一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體質(zhì)量調(diào)整生活方式藥物治療利尿劑ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、ICD地高辛依伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物心理和精神治療氧氣治療當(dāng)前第12頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)慢性心衰的藥物治療可改善預(yù)后的藥物

適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用來(lái)降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。可改善癥狀的藥物

推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：（1）利尿劑（Ⅰ，C）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）。可能有害而不予推薦的藥物

（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用；（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)利尿劑：唯一能充分控制和有效消除體液潴留的藥物有體液潴留證據(jù)所有心衰患者均應(yīng)給與利尿劑（I類C級(jí)）首選袢利尿劑噻嗪類利尿劑僅適用于輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。小劑量開始，體質(zhì)量每天減輕為宜。當(dāng)前第14頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)ACEI：被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)累積最多、公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類，A級(jí)）階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群應(yīng)該考慮用ACEI預(yù)防心衰（IIa類，A級(jí)）慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量當(dāng)前第16頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)ARB：僅纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率適應(yīng)癥基本與ACEI相同，推薦不能耐受ACEI的患者（I類，A級(jí)），也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb類，A級(jí)）當(dāng)前第18頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)β受體阻滯劑3個(gè)經(jīng)典的針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨川研究（CIBIS-II、MERIT-HF、COPERNICUS）分別應(yīng)用比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別下降34%、34%和35%，同時(shí)降低心衰住院率28%~36%。當(dāng)前第19頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)醛固酮受體拮抗劑（RALES、EPHESUS研究證實(shí)）當(dāng)前第21頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI+BB：黃金搭檔產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，是死亡危險(xiǎn)進(jìn)一步下降。盡早合用，才能發(fā)揮最大益處。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益多。ACEI+BB+醛固酮拮抗劑：金三角進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（I類，A級(jí)），且較安全。在ACEI+BB的黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑，被稱為金三角，應(yīng)稱為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有爭(zhēng)論。ARB+BB/醛固酮拮抗劑不能耐受ACEI者，ARB可代替應(yīng)用。作用類似“黃金搭檔”、“金三角”。當(dāng)前第22頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)對(duì)于竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定的新指證基于SHIFT試驗(yàn)的研究結(jié)果，伊伐布雷定目前被認(rèn)為可以降低竇律以及射血分?jǐn)?shù)≤35％、心率≥70bpm、有持續(xù)性癥狀（NYHAII-IV級(jí)）的心衰患者的住院風(fēng)險(xiǎn)。盡管患者已給予了詢證醫(yī)學(xué)推薦的BB、ACEI和MRA治療（Ⅱa類，B級(jí)）。不能耐受BB、心率≥70bpm的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（Ⅱb類，C級(jí)

）不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見。當(dāng)前第23頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)SHIFT研究If抑制劑伊伐布雷定治療收縮性心力衰竭研究國(guó)際多中心研究，6558例患者，37個(gè)國(guó)家,

677個(gè)中心≥18歲心力衰竭NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)缺血性/非缺血性病因左室收縮功能不(EF≤35%)心率≥70次∕分竇性心律12個(gè)月內(nèi)有因心力衰竭惡化而住院的病史入選標(biāo)準(zhǔn)主要終點(diǎn)心血管死亡及因心衰惡化入院的復(fù)合終點(diǎn)顯著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)18%

(p<0.0001)，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低4.2%顯著降低因心衰引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%、住院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%使用伊伐布雷定治療1年預(yù)防1次主要終點(diǎn)事件的需治數(shù)（NNT）為26當(dāng)前第24頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)心臟再同步治療（CRT）建議適應(yīng)證：適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF射血分?jǐn)?shù)降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估，預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件當(dāng)前第25頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第28頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)HF-REF治療總結(jié)當(dāng)前第29頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)HF-PEF診斷主要臨床表現(xiàn)癥狀體征、EF≥45%且左室不大，有結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)（如左室肥厚、左房擴(kuò)大）和/或舒張功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。其他因素多為老年、女性，心衰病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L(zhǎng)期高血壓史，部分伴有DM、肥胖、房顫等BNP、NT-pro-BNP測(cè)定有參考價(jià)值，但尚有爭(zhēng)論。當(dāng)前第31頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)HF-PEF治療：針對(duì)HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素

，采用綜合性治療HF-PEF的臨床研究均未能證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥物如ACEI、ARB、BB等可改善其預(yù)后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等）。VALIDD試驗(yàn)僅提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。積極控制血壓，目標(biāo)值＜130/80mmHg（IA）。五類降壓藥物均可，優(yōu)選ACEI/ARB、BB控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：伴左室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善左室舒張功能，可用ACEI、ARB、BB等（IIbC）。血運(yùn)重建治療（由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)IIaC）如同時(shí)有HF-REF，以治療后者為主。當(dāng)前第32頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性心力衰竭患者預(yù)后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達(dá)60%急性心力衰竭(急性心衰綜合征)：

已成為＞65歲患者住院的主要原因，其中15-20%為新發(fā)心衰病因：CHF急性加重、急性心肌壞死/損傷/血液動(dòng)力學(xué)障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、CKD、藥物當(dāng)前第33頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)當(dāng)前第34頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)急性心衰治療

改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后硝酸酯類藥物（IIa，B）硝普鈉（IIb，B）奈西利肽（重組人BNP，IIa，B）ACEI重組人松弛素-2（Serelaxin）當(dāng)前第35頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)基礎(chǔ)治療阿片類藥物如嗎啡可減輕急性肺水腫患者的焦慮和呼吸困難引起的痛苦。也被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，降低前負(fù)荷，減少交感興奮。主要應(yīng)用嗎啡。密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)情況。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等禁用。當(dāng)前第36頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花苷C0.2~0.4mg緩慢靜注，2~4小時(shí)可再用0.2mg。能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓、改善癥狀。利尿劑：速尿20~40mgIV或者托拉塞米10~20mgiv。當(dāng)前第37頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\0點(diǎn)血管擴(kuò)張劑此類藥物可用于急性心衰早期階段，收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾校褂醚軘U(kuò)張劑應(yīng)小心降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒有證據(jù)表明可改善預(yù)后。ACEI：用于AHF仍有爭(zhēng)議，不能耐受可用ARB。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（IIb類，C級(jí)），AMI后的AHF可試用（IIa類，C級(jí)），起始劑量宜小，急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量（I類，A級(jí)），不能耐受ACEI可用ARB重組人松弛素-2（Serelaxin）血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)RELAX-AHF表明該藥治療AHF可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性好，對(duì)HF-REF/HF-PEF效果相仿