心內(nèi)電生理檢查

心內(nèi)電生理檢查演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)優(yōu)選心內(nèi)電生理檢查當(dāng)前第2頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

心內(nèi)電生理檢查是將多根電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈和或動(dòng)脈途徑進(jìn)入心臟不同部位，記錄自身心律和程序電刺激情況下的心腔內(nèi)局部電活動(dòng)以及誘發(fā)心律失常。記錄心內(nèi)心電圖、標(biāo)測(cè)心電圖藉以診斷和研究心律失常。用于竇房結(jié)、房室結(jié)功能評(píng)價(jià)，預(yù)激綜合征旁路定位、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等的研究，確診復(fù)雜心律失常和指導(dǎo)其治療。當(dāng)前第3頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電生理檢查適應(yīng)征1．診斷性應(yīng)用（1）竇房結(jié)功能評(píng)定（2）房室與室內(nèi)阻滯：（3）心動(dòng)過(guò)速：①室上性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作伴有癥狀，藥物治療效果差；②心動(dòng)過(guò)速發(fā)作不頻繁，需作詳盡的診斷性檢查；③寬QRS心動(dòng)過(guò)速，常規(guī)檢查對(duì)明確診斷有困難。（4）不明原因的暈厥，考慮與心律失常有關(guān)的心源性暈厥。當(dāng)前第4頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電生理檢查適應(yīng)征2．治療性應(yīng)用（1）評(píng)估心律失常非藥物治療的指征（如起搏器植入、埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器植入、射頻消融術(shù)等）；（2）作為快速心律失常射頻消融術(shù)前必須的檢查步驟，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)確定心動(dòng)過(guò)速的起源與機(jī)制，定位導(dǎo)管消融的靶點(diǎn)，指導(dǎo)導(dǎo)管消融的消融策略（3）評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)速非藥物治療的效果，特別是評(píng)定抗心律失常器械對(duì)心動(dòng)過(guò)速的識(shí)別與終止功能；（4）心電生理-藥理學(xué)試驗(yàn)以確定抗心律失常藥物療效。當(dāng)前第5頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電生理檢查適應(yīng)征3．判斷預(yù)后通過(guò)電生理檢查確定患者心臟性猝死的危險(xiǎn)性。當(dāng)前第6頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)電生理導(dǎo)管室（EPLab）設(shè)備X線(xiàn)機(jī)多導(dǎo)電生理記錄儀（三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)）刺激儀射頻消融儀監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備：除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)等耗材：電生理導(dǎo)管、連線(xiàn)、鞘等人員：醫(yī)生、技師、護(hù)士、（麻醉師）患者當(dāng)前第7頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電生理檢查導(dǎo)管技術(shù)

當(dāng)前第8頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)1．電極導(dǎo)管電極導(dǎo)管是心腔內(nèi)電生理檢查中的必不可少的工具，用于記錄心腔內(nèi)各部位的心內(nèi)電圖，提供心內(nèi)電信息。電極導(dǎo)管成人常規(guī)使用5-7F（直徑），長(zhǎng)度可分為105、120、125等規(guī)格。目前電極的數(shù)目及電極間距已發(fā)展成多種類(lèi)型與規(guī)格，視用途不同，一般置有2-20個(gè)環(huán)狀電極，電極間距最常用為5-10mm。特殊用途的網(wǎng)狀電極最多可達(dá)128個(gè)電極。當(dāng)前第9頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)常用的電極導(dǎo)管入路

圖A血管路徑圖B穿間隔路徑當(dāng)前第10頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)電極導(dǎo)管放置（1）右心房：常選高位右房（2）右心室：右室心尖部是常選的電極導(dǎo)管放置部位。（3）左心房：經(jīng)未閉卵圓孔、房間隔缺損或房間隔穿刺方法（4）左心室：一般，常規(guī)心內(nèi)電生理檢查不需要左心室置入電極導(dǎo)管。（5）希氏束：一般經(jīng)靜脈，從右心腔內(nèi)記錄。（5）冠狀竇：冠狀竇置管在心內(nèi)標(biāo)測(cè)中具有重要意義，不僅提供某些心律失常的機(jī)制診斷的重要心內(nèi)電圖，對(duì)指導(dǎo)定位左側(cè)旁道預(yù)激綜合征的消融靶點(diǎn)具有其它位置心內(nèi)電圖不可替代的作用。當(dāng)前第11頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電圖當(dāng)前第12頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電圖的特點(diǎn)1、HRA高右房當(dāng)前第13頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電圖的特點(diǎn)

2、希氏束電圖電極導(dǎo)管在希氏束位置可記錄到三個(gè)相對(duì)獨(dú)立的波形，位于心房A波與心室V波之間的電位，電位呈快速的雙相或三相尖波，稱(chēng)為H波，H波時(shí)限10～25ms。希氏束電圖是心內(nèi)電圖中極其重要的一部份。電生理檢查中房室傳導(dǎo)功能的檢查以及房室傳導(dǎo)阻滯的定位診斷均需依靠希氏束電圖，鑒別房室結(jié)雙徑路與房室旁路所致的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)HIS束電圖不可缺少，并且，電極導(dǎo)管紀(jì)錄的HIS束電圖反過(guò)來(lái)表明電極導(dǎo)管所處的HIS的位置，對(duì)消融時(shí)避開(kāi)希氏束具有重要意義。當(dāng)前第14頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)HIS希氏束電圖當(dāng)前第15頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)希束電圖的測(cè)定當(dāng)前第16頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電圖的特點(diǎn)

希氏束電圖中的時(shí)間間期①P-A間期：從心電圖上最早P波起始點(diǎn)至希氏束電圖上A波起始點(diǎn)。代表右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，平均40ms。②A-H間期：自房間隔下部經(jīng)房室結(jié)至希氏束的傳導(dǎo)時(shí)間。在希氏束電圖上自A波最早點(diǎn)至希氏束電位起始處。代表房室結(jié)的傳導(dǎo)時(shí)間，平均60～130ms。當(dāng)前第17頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電圖的特點(diǎn)希氏束電圖中的時(shí)間間期③H間期：自希氏束電位起始點(diǎn)至該電位的終止點(diǎn)。代表希氏束內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，平均10～25ms。④H-V間期：自希氏束起始點(diǎn)至體表心電圖QRS波的最早起始處。代表希-浦系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)時(shí)間，平均35～55ms。當(dāng)前第18頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電圖的特點(diǎn)希氏束電圖在心內(nèi)電生理檢查中的應(yīng)用：

①希氏束電圖記錄是心腔內(nèi)電生理檢查的基礎(chǔ)。測(cè)定房室傳導(dǎo)的不應(yīng)期，心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)以及程序刺激區(qū)別不同異位性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制等都必須同時(shí)有希氏束圖。②判定房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位

P-A間期延長(zhǎng)說(shuō)明傳導(dǎo)障礙位于心房?jī)?nèi)；A-H間期延長(zhǎng)表明阻滯部位位于房室結(jié)；H波增寬或分裂為H、H'兩個(gè)成分表明希氏束內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；H-V間期延長(zhǎng)表明傳導(dǎo)阻滯位于HIS束、或左右束支，或左右束支的分支水平。當(dāng)前第19頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電圖的特點(diǎn)希氏束電圖在心內(nèi)電生理檢查中的應(yīng)用：

③寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別判斷激動(dòng)起源于室上還是心室。寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速時(shí),希氏束電圖可確切判斷室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或是室性心動(dòng)過(guò)速。前者在V波之前有H波，后者則沒(méi)有H波,或即使前面有H波,其H-V間期也較其他下傳搏動(dòng)的H-V間期為短。另外，H-V間期縮短應(yīng)注意旁路預(yù)激心室。當(dāng)前第20頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電圖的特點(diǎn)3、CS冠狀竇當(dāng)前第21頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腔內(nèi)電圖的特點(diǎn)4、RVA右室心尖部當(dāng)前第22頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管放置當(dāng)前第23頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心臟程序電刺激當(dāng)前第24頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心臟程序電刺激

心臟程序電刺激是采用預(yù)先設(shè)定的電刺激方案進(jìn)行心臟電生理檢查的方法，它被稱(chēng)為“開(kāi)啟心律失常診斷的鑰匙”。正確的選擇心臟程序刺激方案，標(biāo)準(zhǔn)化地操作對(duì)心臟電生理檢查至關(guān)重要。當(dāng)前第25頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心臟程序電刺激方案1．分級(jí)遞增刺激：較被檢查者基礎(chǔ)心率快10～20次/分的頻率起搏，每次起搏30～60s。間隔1～2分鐘，頻率遞增10～20次/分進(jìn)入下一次循環(huán)，直至心臟某部位達(dá)有效不應(yīng)期或出現(xiàn)最長(zhǎng)的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。2．連續(xù)遞增刺激：用較低的頻率起搏，而后逐漸增加起搏頻率，保持1:1起搏奪獲，直至心臟某部位達(dá)有效不應(yīng)期。此種刺激方式可減輕超速抑制的影響，常用于不應(yīng)期測(cè)定。3．短陣快速刺激：用比被檢查者的心率快30次/分的頻率快速起搏10～20次，用于終止快速心律失常。4．成串刺激：由幾組短促、快速的刺激脈沖組成。當(dāng)前第26頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)固定頻率刺激方法：固定周長(zhǎng)或頻率起搏應(yīng)用：起搏，誘發(fā)，拖帶控制心率，獲得穩(wěn)定的不應(yīng)期，測(cè)量竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房傳導(dǎo)時(shí)間當(dāng)前第27頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)分級(jí)遞增方法：刺激頻率分級(jí)加快應(yīng)用：評(píng)價(jià)房室結(jié)傳導(dǎo)功能，測(cè)量文氏點(diǎn)誘發(fā)和終止心律失常當(dāng)前第28頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心臟程序電刺激方案5．程序期前刺激：指在自身心律或基礎(chǔ)起搏心律中孤立單個(gè)或多個(gè)早搏(期前)刺激。常用的程序期前刺激方案如下：（1）S1S2刺激：在S1S1刺激8次后，發(fā)放一個(gè)期前刺激S2，每一周期遞減S1S2的配對(duì)間期，遞減的幅度可更加具體情況設(shè)定。通常S1S2的配對(duì)間期可以10ms遞減。例如：S1S1（400ms），S1S2的配對(duì)間期300ms；S1S2（400ms/300ms）刺激以S1S2配對(duì)間期10ms遞減，第一個(gè)周期為S1S2（400ms/300ms），第二個(gè)周期即為S1S2（400ms/290ms），第三個(gè)周期即為S1S2（400ms/280ms），以此繼續(xù)S1S2刺激。一般，至到心臟某部分不應(yīng)期，S2不能起搏心臟時(shí)，或誘發(fā)出需要的心電現(xiàn)象，可結(jié)束。當(dāng)前第29頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心臟程序電刺激方案（2）RS2刺激：在感知自身心律4-8次后發(fā)放一個(gè)期前刺激S2，并逐步減低S2的配對(duì)間期。（3）S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放2個(gè)期前刺激，分別為S2和S3，固定S1S2的配對(duì)間期，每一周期，減低S2S3的配對(duì)間期。例如：S1S2S3（400/300/300），S1S2S3（400/300/290），S1S2S3（400/300/280），以此繼續(xù)S1S2S3。（4）S1S2S3S4刺激：在S1S1起搏8次后，發(fā)放3個(gè)期前刺激，分別為S2、S3和S4，固定S1S2S3的配對(duì)間期，每一周期，減低S3S4的配對(duì)間期。當(dāng)前第30頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)期外(程序)刺激方法：固定周長(zhǎng)起搏6－12次以后加入1個(gè)期前刺激（S2）或系列期前刺激（S2，S3…）應(yīng)用：測(cè)量不應(yīng)期鑒別房室結(jié)雙經(jīng)路誘發(fā)心律失常當(dāng)前第31頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)RS2刺激在前一個(gè)電位后延遲一定時(shí)間進(jìn)行刺激應(yīng)用鑒別房室旁路VVI起搏S2當(dāng)前第32頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心臟程序電刺激常用的步驟基線(xiàn)測(cè)量心室刺激分級(jí)遞增：是否有室房逆?zhèn)髌谇按碳ぃ菏欠裼惺曳總鲗?dǎo)遞減現(xiàn)象心房刺激分級(jí)遞增：確定文氏點(diǎn)期前刺激：是否有房室結(jié)雙經(jīng)路當(dāng)前第33頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)

當(dāng)前第34頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)

心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)是通過(guò)記錄多部位心內(nèi)膜激動(dòng)，根據(jù)其出現(xiàn)時(shí)相的差別，探測(cè)心臟內(nèi)激動(dòng)順序而明確某些異位心律的發(fā)生機(jī)制，尋找心律失常最早起源點(diǎn)，確定心律失常射頻消融的靶點(diǎn)。當(dāng)前第35頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)常用的標(biāo)測(cè)方法

(1)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)：激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)是通過(guò)放置多電極導(dǎo)管入心臟不同部位，記錄不同部位局部心內(nèi)電圖，相互比較以確定心臟各部位的激動(dòng)時(shí)間順序，最早激動(dòng)部位往往代表心律失常激動(dòng)的起源點(diǎn)，這是最重要也是最常使用的標(biāo)測(cè)方法之一。當(dāng)前第36頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)常用的標(biāo)測(cè)方法(2)起搏標(biāo)測(cè)：根據(jù)臨床心律失常的特點(diǎn)，在心腔內(nèi)的不同部位進(jìn)行起搏，記錄并比較不同起搏部位所產(chǎn)生的心臟激動(dòng)時(shí)間順序，或比較起搏所致的體表心電圖與自發(fā)心律失常的心電圖，從而確定最早激動(dòng)部位。當(dāng)前第37頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)常用的標(biāo)測(cè)方法(3)拖帶標(biāo)測(cè)：對(duì)于折返激動(dòng)機(jī)制產(chǎn)生的心動(dòng)過(guò)速，當(dāng)折返環(huán)足夠大時(shí)，在臨近折返環(huán)的部位進(jìn)行起搏，刺激引起的沖動(dòng)可進(jìn)入折返環(huán)并循折返環(huán)路逆向和順向傳導(dǎo)，逆向傳導(dǎo)與折返順向波陣面碰撞而阻滯，順向傳導(dǎo)卻又重建心動(dòng)過(guò)速，從而使心動(dòng)過(guò)速的頻率跟上起搏頻率。起搏停止后，心動(dòng)過(guò)速的頻率和形態(tài)又恢復(fù)到起搏前狀態(tài)，這一現(xiàn)象成為拖帶。拖帶標(biāo)測(cè)是折返機(jī)制檢測(cè)的重要手段之一。當(dāng)前第38頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)常用的標(biāo)測(cè)方法(4)其它標(biāo)測(cè)方法：近年來(lái)，三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在臨床廣泛應(yīng)用，如CARTO標(biāo)測(cè)系統(tǒng)、ensite3000非接觸標(biāo)測(cè)系統(tǒng)等，既提高了標(biāo)測(cè)的精確性，又成為電生理檢查與射頻消融的重要的導(dǎo)航工具。當(dāng)前第39頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心內(nèi)電生理檢查的重要概念當(dāng)前第40頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心內(nèi)電生理檢查的重要概念1．心臟不應(yīng)期：心肌組織或心肌細(xì)胞受刺激發(fā)生激動(dòng)反應(yīng)，立即在很短的時(shí)間內(nèi)完全地或部分地喪失興奮性，這一電生理特性稱(chēng)為不應(yīng)性，激動(dòng)后不應(yīng)性所持續(xù)的時(shí)間稱(chēng)為不應(yīng)期。心內(nèi)電生理檢查中，常用采用程序期前刺激S1S2，當(dāng)S1S2配對(duì)間期逐漸縮短（亦稱(chēng)S2刺激逆掃描），最后S2進(jìn)入不應(yīng)期，表現(xiàn)為心臟某部分不被S2激動(dòng)。通過(guò)不應(yīng)期測(cè)定，了解心肌組織的應(yīng)激功能。對(duì)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)及附加傳導(dǎo)束的不應(yīng)期測(cè)定可以預(yù)測(cè)室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的心室率，也是各種藥物實(shí)驗(yàn)的重要測(cè)定指標(biāo)。當(dāng)前第41頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心內(nèi)電生理檢查的重要概念2．向心性室房逆行傳導(dǎo)：心室程序刺激時(shí)，室房逆行傳導(dǎo)的順序正常，位于希氏束鄰近的電極部位最早記錄到經(jīng)室房逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒?dòng)。多數(shù)情況下，說(shuō)明室房逆行傳導(dǎo)經(jīng)房室結(jié)。但HIS束旁旁道亦可出現(xiàn)向心性室房逆行傳導(dǎo)。3．偏心性室房逆行傳導(dǎo)：心室程序刺激時(shí)，室房逆行傳導(dǎo)的順序異常，遠(yuǎn)離希氏束的電極最早記錄到逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒?dòng)。說(shuō)明室房逆行傳導(dǎo)經(jīng)房室旁道。當(dāng)前第42頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心內(nèi)電生理檢查的重要概念4．遞減傳導(dǎo)：一般情況下，經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)，無(wú)論房室順傳或逆?zhèn)?，房室或室房傳?dǎo)時(shí)間可隨心房或心室激動(dòng)頻率的增加而逐漸延長(zhǎng)，繼而出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，最后發(fā)生不能傳導(dǎo)的現(xiàn)象。遞減傳導(dǎo)是經(jīng)房室結(jié)傳導(dǎo)的重要特征，心內(nèi)電生理檢查常用這種現(xiàn)象來(lái)排除房室旁路，因房室旁路傳導(dǎo)為“全或無(wú)”。但“慢旁路”也可具有遞減傳導(dǎo)的特性，需要從其他方面鑒別。遞減傳導(dǎo)可用S1S2程序刺激，逐漸縮短S1S2配對(duì)間期（亦稱(chēng)S2刺激逆掃描），觀察S2引起房室或室房傳導(dǎo)的反應(yīng)。當(dāng)前第43頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心內(nèi)電生理檢查的重要概念5．室房逆?zhèn)鳌叭驘o(wú)”：預(yù)激綜合征時(shí)，因存在房室旁路，一般情況下，經(jīng)房室旁路室房逆?zhèn)鲿r(shí)，無(wú)論，室房傳導(dǎo)時(shí)間不隨心室激動(dòng)頻率的增加而延長(zhǎng)，最后發(fā)生不能傳導(dǎo)的現(xiàn)象。表現(xiàn)為“傳”或“不傳”。遞減傳導(dǎo)仍然可用S1S2程序刺激來(lái)觀察，它是房室旁路的電生理特征，特別是診斷隱匿性旁路具有重要價(jià)值。當(dāng)前第44頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)三維標(biāo)測(cè)導(dǎo)航系統(tǒng)當(dāng)前第45頁(yè)\共有48頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)CARTO系統(tǒng)

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