慢乙肝的護(hù)理查房

慢乙肝的護(hù)理查房演示文稿當(dāng)前第1頁\共有26頁\編于星期四\0點目錄1、病史介紹2、疾病相關(guān)知識3、護(hù)理診斷4、護(hù)理措施當(dāng)前第2頁\共有26頁\編于星期四\0點患者，陳云，男性，33歲，因“乏力納差伴皮膚鞏膜黃染1周”于2019年1月27日入住我科?；颊?周前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力納差，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，5天前，患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴尿色發(fā)黃，尿量減少，伴咳嗽，無咳痰，自訴有胸骨后灼燒感，伴上腹部隱痛，偶有畏寒，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查：GPT3862U/L，GOT3063U/L。為求進(jìn)一步治療至我院，門診擬“肝功能異?！笔罩稳朐?。診斷：慢加急性肝衰竭（中期）、病毒性肝炎乙型慢性活動性、肝硬化。

1病史介紹當(dāng)前第3頁\共有26頁\編于星期四\0點基本資料職業(yè)：國家公務(wù)員文化程度：本科既往史：30年前有急性乙肝病史，1年前查出血壓偏高，未予以治療

藥物過敏史：無家族史：無醫(yī)保：有家庭支持系統(tǒng)好（妻子,兒子,女兒）當(dāng)前第4頁\共有26頁\編于星期四\0點病情轉(zhuǎn)歸入院時，T:36.6°c

P:95次/分

R：20次/分

BP：124/84mmHg

SPO2:99%

患者神志清，精神軟，皮膚鞏膜輕度黃染，主訴感上腹部不適，乏力納差，惡心厭油膩，干咳，尿色深黃。查體：雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹軟，全腹無壓痛反跳痛。醫(yī)囑予一級護(hù)理，喜美欣、美能、多烯護(hù)肝治療，同時予輸血漿、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對癥治療，完善相關(guān)檢查?；颊逜DL評分90分，Braden評分21分，跌倒評分1分。當(dāng)前第5頁\共有26頁\編于星期四\0點1月28日查血示：PLT84*10^9/L；PT24.0s；APTT42.3s；GPT3425U/L；GOT1864U/L；GGT69U/L；總膽紅素158.5μmol/L；結(jié)合膽紅素108.3μmol/L；C-反應(yīng)蛋白10.7mg/L。病毒性肝炎檢測：乙肝表面抗原定量＞250.00IU/ml，乙肝e抗體：0.01S/CO,乙肝核心抗體IgG:6.99S/CO,乙肝病毒DNA:1.41×10^8U/ml。醫(yī)囑予告病重，韋瑞德口服、可耐靜滴抗病毒治療，輸注血漿改善凝血功能，并繼續(xù)護(hù)肝退黃等支持治療。病情轉(zhuǎn)歸當(dāng)前第6頁\共有26頁\編于星期四\0點患者30日開始有低熱（），醫(yī)囑加用開林、達(dá)菲抗病毒治療。

（檢測甲型流感病毒核酸檢測陰性）2月7日體溫正常9:12接化驗室危急值：凝血酶原時間35.1s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3.09，醫(yī)囑予新鮮冰凍血漿糾正凝血功能，于當(dāng)日行右側(cè)股靜脈穿刺置管，行第1次人工肝治療，予特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧

，測腿圍。病情轉(zhuǎn)歸當(dāng)前第7頁\共有26頁\編于星期四\0點病情轉(zhuǎn)歸患者住院期間：行人工肝治療4次（DPMAS模式3次，PDF模式1次），共置換血漿1860ml。輸血漿8次，共輸注血漿1380ml。2月19日

患者經(jīng)人工肝等治療后，總膽紅素376.9μmol/L，肝衰竭，病情重，家屬聯(lián)系浙一，經(jīng)上級醫(yī)師同意后醫(yī)囑予出院，外院進(jìn)一步治療。當(dāng)前第8頁\共有26頁\編于星期四\0點輔助檢查：1.28

胸部CT平掃：右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉下舌段纖維灶。附見：肝硬化，膽囊炎。2.4

腹水超聲檢查：腹腔中等量積液。2.11腹水超聲檢查：腹腔少量積液。當(dāng)前第9頁\共有26頁\編于星期四\0點化驗數(shù)據(jù)

項目日期GPTGOTPTAPTT總膽紅素1.283425186424.042.3158.51.30195060825.147.4206.42.548811833.867.6242.92.72958535.164.9290.22.819528.152.72432.91575530.857.4259.32.1011531.156.5185.72.121196630.860.7232.42.137022.3195.2

2.15886828.150.7290.22.16766325.849.9281.82.181138331.656.5376.9當(dāng)前第10頁\共有26頁\編于星期四\0點02疾病相關(guān)知識乙型肝炎(簡稱乙肝）：是由于感染了乙肝病毒（HBV）所引起的，是世界上最常見的傳染病之一,是由于機(jī)體過強(qiáng)的免疫反應(yīng)而造成肝臟炎癥及壞死為主的乙類傳染性疾病。傳染源：急性乙肝患者、慢性乙肝患者以及無癥狀慢性HBsAg攜帶者。傳播途徑：母嬰傳播、密切接觸傳播、醫(yī)源性傳播、性傳播。當(dāng)前第11頁\共有26頁\編于星期四\0點慢乙肝的臨床表現(xiàn)全身癥狀：乏力、體力不支，容易疲勞，打不起精神等。消化道癥狀：出現(xiàn)食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等。黃疸肝脾腫大肝區(qū)疼痛肝外表現(xiàn)：面色晦暗或黝黑，蜘蛛痣等。當(dāng)前第12頁\共有26頁\編于星期四\0點實驗室檢查血常規(guī)：急性肝炎初期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵愿?/p>

尿常規(guī)：肝患者早期可出現(xiàn)尿膽紅素和尿膽原異常。肝功能試驗：1）血清酶測定

2）膽紅素：膽紅素升高與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)

3)凝血酶原活動度(PTA)：急性肝炎患者凝血酶原時間明顯延長，有發(fā)展為重型肝炎的傾向。當(dāng)前第13頁\共有26頁\編于星期四\0點PTA是PT測定值的常用表示方法，對于判斷乙肝的疾病進(jìn)展和預(yù)后有較大的臨床價值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性下降至40%以下是肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，小于20%提示預(yù)后不良。凝血酶原活動度的計算公式:PTA=〔對照PT-（對照PT×0.6）〕÷〔患者PT-（對照PT×0.6）〕×100%

正常值75%～100%當(dāng)前第14頁\共有26頁\編于星期四\0點乙肝病毒學(xué)檢測：乙肝病毒DNAHBVDNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內(nèi)病毒載量和復(fù)制情況，是判斷治療成功與否的主要測量指標(biāo)。乙肝血清學(xué)檢測：乙肝抗原乙肝表面抗原(HBsAg)：最先出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志，持續(xù)時間>6個月=慢性感染。乙肝e抗原(HBeAg)：病毒復(fù)制的標(biāo)志，陰性不一定表示無病毒復(fù)制。當(dāng)前第15頁\共有26頁\編于星期四\0點慢性乙肝治療的目標(biāo)乙肝病毒的不斷復(fù)制是導(dǎo)致肝硬化、肝癌的罪魁禍?zhǔn)?，因此，國際和國內(nèi)的治療指南明確指出慢性乙肝治療的總體目標(biāo)：長期抑制病毒，延緩疾病進(jìn)展

當(dāng)前第16頁\共有26頁\編于星期四\0點現(xiàn)有的乙肝治療方案抗病毒治療：干擾素、核苷類似物（拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋）兩大類抗病毒中藥治療：苦參素抗炎保肝治療：甘草酸制劑、水飛薊素等抗纖維化治療：潑尼松、秋水仙堿等免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽當(dāng)前第17頁\共有26頁\編于星期四\0點2018慢乙肝指南更新目的：2018版指南是對2016版AASLD指南的完善，以及對2009年來系列HBV指南的更新。2016年版指南公布后的治療進(jìn)展（特別是丙酚替諾福韋<TAF>的應(yīng)用）1篩查、咨詢和預(yù)防；2特定病毒學(xué)和血清學(xué)檢測；3未治療患者的監(jiān)測；4特殊類型乙肝患者的治療，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治療者和移植受者5更新內(nèi)容當(dāng)前第18頁\共有26頁\編于星期四\0點

篩查時需同時檢測HBsAg和抗-HBs2

抗-HBs陰性人群需進(jìn)行疫苗接種341不推薦常規(guī)篩查抗-HBc以判斷既往感染，但對于以下人群十分重要：HIV感染者即將接受抗HCV治療、抗腫瘤或其他免疫抑制治療或腎臟透析者獻(xiàn)血員（還包括器官捐贈者）建議對以下人群進(jìn)行篩查：HBsAg流行率≥2%的地區(qū)的所有人群父母出生于HBV高流行地區(qū)且嬰兒時期未接種疫苗的美國出生人群孕婦、需要接受免疫抑制治療者、其他高危人群指南對于HBV感染的篩查建議當(dāng)前第19頁\共有26頁\編于星期四\0點3護(hù)理診斷1.乏力2.納差3.潛在并發(fā)癥：出血、感染、下肢深靜脈血栓形成、肝腎綜合征、肝衰竭、肝性腦病4.體液過多5.體溫升高6.有導(dǎo)管滑脫的危險7.有跌倒的危險8.皮膚完整性受損的危險9.焦慮10.知識缺乏當(dāng)前第20頁\共有26頁\編于星期四\0點41、病室與休息：病室整潔，環(huán)境安靜。急性活動期應(yīng)臥床休息，待癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功能改善后可逐漸增加活動量，以不感到疲勞為度。3、飲食護(hù)理：低鹽飲食，避免粗糙刺激性食物，保證適量水分?jǐn)z入，保持大便通暢，減少產(chǎn)氣食品，避免腹脹。黃疸消退期可逐漸增加飲食，少量多餐，避免暴飲暴食，飲食選擇宜優(yōu)質(zhì)蛋白為主。

2、吸氧：持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧，保持導(dǎo)管通暢，氧流量正確，做好四防。護(hù)理措施當(dāng)前第21頁\共有26頁\編于星期四\0點護(hù)理措施4、病情觀察：觀察病人的意識、生命體征，食欲、有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸等癥狀，觀察尿量、體重的變化。

5、低熱的護(hù)理：可采取物理降溫，如溫水擦身，冰枕，合理使用抗生素。6、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗病毒、白蛋白、血漿、護(hù)肝等治療，注意觀察藥物療效，癥狀有無減輕，有無過敏現(xiàn)象等。當(dāng)前第22頁\共有26頁\編于星期四\0點護(hù)理措施

8、皮膚及基礎(chǔ)護(hù)理:指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)理。保持皮膚清潔，避免抓撓皮膚，避免使用堿性肥皂洗澡，穿棉質(zhì)寬松衣物，保持床單位清潔干燥。9、做好安全護(hù)理及心理護(hù)理：做好防跌倒、防導(dǎo)管滑脫等安全護(hù)理；常與患者溝通，關(guān)心、體貼患者，消除焦慮情緒，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

7、檢驗檢查：觀察有無出血傾向、黃疸程度及肝功能改變情況。當(dāng)前第23頁\共有26頁\編于星期四\0點護(hù)理措施10、并發(fā)癥護(hù)理預(yù)防出血：給于新鮮血漿。軟毛牙刷牙、注射畢按壓時間延長、關(guān)注患者全身出血情況。肝性腦病防治：低蛋白飲食，口服乳果糖通便、速尿防治腦水腫。繼發(fā)感染的防治：選用抗生素肝腎綜合征的防治：使用血漿、白蛋白擴(kuò)張血容量，應(yīng)用利尿劑如呋塞米。下肢深靜脈血栓形成的防治：床上做防栓操效預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。當(dāng)前第24頁\共有26頁\編于星期四\0點護(hù)理措施11、人工肝管的護(hù)理：人工肝治療后可能發(fā)生感染、導(dǎo)管栓塞、下肢靜脈血栓、出血、過敏等并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察，如有不適，及時予以處理。避免使用腹壓，如：用力咳嗽或排便，保持大便通暢。每班觀察置管處有無滲血滲液，有無紅腫，并測量腿圍（髕骨上下15cm），腿圍增粗大于2cm或者有疼痛等情況時，及時予以制動抬高下肢，告知醫(yī)生。避免下床活動及注意坐位時防止角度過小，以免導(dǎo)管受壓、折損導(dǎo)致拔管。小便時避免尿液污染置管處，拔管后局部壓迫20-30分鐘，用無菌紗布覆蓋，注意觀察有無出血情況，再用沙袋壓迫6小時，并且臥床24小時，有咳嗽、嘔吐等增加腹壓情況時，應(yīng)局部加壓。當(dāng)前第25頁\共有26頁\編于星期四\0點知識小鏈接韋瑞德（300mg/片）是一種新型核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。用于治療HIV、HBV感染。本品和其他逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑合用于HIV-1感染、乙肝的治療