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現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第1頁(yè)定義現(xiàn)場(chǎng)搶救
是指當(dāng)危重急癥以及意外傷害發(fā)生,短時(shí)間內(nèi)對(duì)傷病者生命造成嚴(yán)重危害,搶救者利用現(xiàn)場(chǎng)所提供人力,物力為傷病者采取及時(shí)有效初步救助辦法?,F(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第2頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第3頁(yè)搶救技術(shù)有效通氣止血包扎固定搬運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第4頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)搶救目標(biāo)1.搶救生命,降低死亡率。2.預(yù)防病情繼續(xù)惡化。3.減輕病痛,降低意外損害,降低傷殘率?,F(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第5頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)搶救標(biāo)準(zhǔn)觀察現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境,確保自己及傷者安全。首先考慮挽救生命主動(dòng)救治,不放棄任何救治可能先處理威脅生命窒息、嚴(yán)重出血或胸部開放傷,后處理休克和骨折操作輕柔、細(xì)致準(zhǔn)確、防止增加創(chuàng)傷
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第6頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)搶救標(biāo)準(zhǔn)先復(fù)蘇后固定,先止血后包扎,先重傷后輕傷,先救治后運(yùn)輸,搶救和呼救并重現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第7頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)脫離危險(xiǎn)環(huán)境解除呼吸道梗阻處理活動(dòng)出血解除氣胸所致呼吸困難傷口處理離斷肢體保留抗休克
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第8頁(yè)維護(hù)基礎(chǔ)生命體征CPRA(氣道)B(呼吸)C(循環(huán))現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第9頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)搶救技術(shù)止血包扎固定搬運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第10頁(yè)止血指壓動(dòng)脈止血法直接壓迫止血法加壓包扎止血法填塞止血法止血帶止血法
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第11頁(yè)指壓止血當(dāng)大血管(動(dòng)脈)出血時(shí),直接用手指壓迫出血處血管
上端(近心臟部),用力壓骨頭,到達(dá)止血目標(biāo)。
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第12頁(yè)指壓顳淺動(dòng)脈:頭頂、額部、顳部大出血指壓面動(dòng)脈:顏面部大出血(壓下頜角前凹陷處)指壓耳后動(dòng)脈:耳后動(dòng)脈大出血(耳后乳突下凹陷處)現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第13頁(yè)指壓枕動(dòng)脈:一側(cè)頭后枕骨附近大出血(用四指壓耳后和枕骨粗隆間凹陷)指壓肱動(dòng)脈:肘關(guān)節(jié)以下大出血(上臂中段以下內(nèi)側(cè))現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第14頁(yè)指壓股動(dòng)脈:一側(cè)下肢大出血(雙拇指壓腹股溝中點(diǎn)稍下方)指壓脛前后動(dòng)脈:腳部大出血(雙手拇食指壓足背前及足跟和內(nèi)踝間動(dòng)脈)指壓尺橈動(dòng)脈:手部大出血(同時(shí)手腕兩側(cè))指壓指(址)動(dòng)脈:指址部大出血(指址跟部?jī)蓚?cè))現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第15頁(yè)止血帶止血只用于四肢其它方法無(wú)法應(yīng)用時(shí)有橡皮止血帶氣性止血帶布阻止血帶三種現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第16頁(yè)注意事項(xiàng)部位:上臂不能扎在中1/3部襯墊:必須有松緊度:以出血停頓,遠(yuǎn)端摸不到搏動(dòng)為宜時(shí)間:小于5小時(shí),每小時(shí)放松一次,約3分鐘標(biāo)識(shí):標(biāo)識(shí)時(shí)間和患者現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第17頁(yè)壓迫止血法較小傷口壓迫不少于10分鐘現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第18頁(yè)加壓包扎止血用于各種傷口可靠最常見包扎范圍較傷口大現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第19頁(yè)填塞止血法頸部和臀部大而深傷口先填塞再包扎現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第20頁(yè)包扎應(yīng)用范圍廣保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防污染、止血止痛、固定敷料動(dòng)作要輕、包扎要?jiǎng)凇⑺删o要適宜傷口接觸面要無(wú)菌現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第21頁(yè)包扎目標(biāo)、材料目標(biāo):簡(jiǎn)易止血、保護(hù)傷口和固定。材料:主要有繃帶、三角帶等,如無(wú)上述物品,能夠用清潔毛巾、圍巾、衣物替換,現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第22頁(yè)注意包扎時(shí)力量以到達(dá)止血目標(biāo)為準(zhǔn)。包扎過程中,如發(fā)覺傷口有骨折端外露,切忌將骨折端還納,不然可造成深層感染。腹壁傷致腸管外露時(shí),應(yīng)使用清潔碗等物扣住外露腸管,到達(dá)保護(hù)目標(biāo),禁止將流出腸管還納。
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第23頁(yè)材料三角巾等邊三角形有頂?shù)籽鼛饺墙硌辔彩饺墙砜噹в?00×5cm和600×8cm兩種現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第24頁(yè)方法頭部包扎有三角巾帽式包扎三角巾面具式包扎雙眼三角巾包扎頭部三角巾十字包扎三角巾帽式包扎現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第25頁(yè)三角巾面具式包扎用于顏面外傷眼鼻處可開窗現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第26頁(yè)雙眼三角帶包扎用于雙眼外傷頭部三角帶十字包扎用于下頜耳部前額顳部外傷現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第27頁(yè)頸部三角帶包扎頸部包扎用于頸部外傷有三角巾包扎繃帶包扎兩種現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第28頁(yè)胸肩背腋下部包扎胸部三角巾包扎用于一側(cè)胸外傷背部三角巾包扎似胸部胸背部包扎現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第29頁(yè)側(cè)胸部三角巾包扎用于單側(cè)側(cè)胸壁外傷側(cè)胸部三角巾包扎現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第30頁(yè)肩部三角巾包扎用于一側(cè)肩部外傷現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第31頁(yè)腋下部三角巾包扎用于一側(cè)腋下外傷現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第32頁(yè)腹部包扎用于腹部及會(huì)陰部外傷現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第33頁(yè)上下肢包扎關(guān)節(jié)8字包扎現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第34頁(yè)手部腳部包扎三角帶和繃帶都可用手部三角巾包扎現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第35頁(yè)固定針對(duì)骨折預(yù)防骨折移位而損傷血管神經(jīng)并不是骨折復(fù)位現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第36頁(yè)操作關(guān)鍵點(diǎn)動(dòng)作要輕固定要牢松緊要適宜要有襯墊現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第37頁(yè)材料木制夾板鋼絲夾板充氣夾板負(fù)壓氣墊塑料夾板其它:頸圍等各種特殊固定架就地取材現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第38頁(yè)方法頭部固定胸部固定鎖骨骨折固定肋骨骨折固定(同胸部外傷包扎)鎖骨骨折固定現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第39頁(yè)四肢骨折固定肱骨骨折固定肘關(guān)節(jié)固定現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第40頁(yè)尺橈骨骨折固定現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第41頁(yè)指骨骨折固定股骨骨折固定現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第42頁(yè)脛腓骨骨折固定頸椎骨折固定現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第43頁(yè)胸腰椎骨折固定現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第44頁(yè)骨盆骨折固定現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第45頁(yè)搬運(yùn)徒手搬運(yùn)器械搬運(yùn)現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第46頁(yè)徒手搬運(yùn)攙扶現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第47頁(yè)單人搬運(yùn)背馱注:呼吸困難胸外傷不適用現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第48頁(yè)徒手搬運(yùn)手托背扛現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第49頁(yè)徒手搬運(yùn)雙人搭椅注:雙人協(xié)調(diào)合作步調(diào)一致現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第50頁(yè)徒手搬運(yùn)拉車式現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第51頁(yè)脊柱脊髓損傷搬運(yùn)注:預(yù)防扭曲脊柱部現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第52頁(yè)搬運(yùn)就地取材現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第53頁(yè)觸電觸電包含交流電和雷電擊傷。損傷包含外損傷和內(nèi)損傷。觸電可造成體表入口和出口傷,均由電能經(jīng)過身體產(chǎn)生熱能所致。觸電傷員輕者造成機(jī)體損傷,功效障礙,重者死亡?,F(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第54頁(yè)觸電現(xiàn)場(chǎng)表現(xiàn):輕傷:觸電部位起水泡,組織破壞,損傷重皮膚燒焦,甚至骨折、肌肉、肌腱斷裂,能發(fā)覺兩處傷口。重傷:抽搐、休克、心率不齊。有內(nèi)臟破裂。觸電當(dāng)初也可出現(xiàn)呼吸、心跳停頓。現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第55頁(yè)觸電現(xiàn)場(chǎng)搶救
1、切斷總電源。如電源總開關(guān)在附近,則快速切斷電源。
2、脫離電源。用絕緣物(木質(zhì)、塑料、橡膠制品、書本、皮帶、棉麻、瓷器等)快速將電線、電器與傷員分離。要預(yù)防相繼觸電。
3、心肺復(fù)蘇:心跳、呼吸停頓者馬上行心肺復(fù)蘇。
4、包扎電燒傷傷口。
5、速送醫(yī)院?,F(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第56頁(yè)燒傷及燙傷
燒傷和燙傷由火焰、沸水、熱油、電流、輻線、化學(xué)物質(zhì)(強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)等物質(zhì)引發(fā)。最常見是火焰燒傷、熱水、熱油燙傷。
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第57頁(yè)臨床表現(xiàn)燒傷和燙傷首先損務(wù)皮膚,輕者皮膚腫脹,起水泡,疼痛;重者皮膚燒焦,甚至血管、神經(jīng)、肌腱等同時(shí)受損。呼吸道也可燒傷。燒傷引發(fā)猛烈疼痛和皮膚滲出等原因能造成休克,晚期出現(xiàn)感染、敗血癥、危及生命。
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第58頁(yè)燒傷燙傷
現(xiàn)場(chǎng)搶救馬上脫離險(xiǎn)境,但不能帶火奔跑,這么不利于滅火,并加重呼吸道燒傷。帶火者快速臥倒,就地打滾滅火,或用水滅火,也可用棉被、大衣等覆蓋滅火。冷卻受傷部位,用冷自來(lái)水沖洗傷肢冷卻燒傷處。脫掉傷處手表、戒指、衣物。消毒敷料(或清洗毛巾、床單等)覆蓋傷處。勿刺破水泡,傷處勿涂藥膏,勿粘貼受傷皮膚??诳蕠?yán)重時(shí)可飲鹽水,以降低皮膚滲出,有利于預(yù)防休克。快速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第59頁(yè)眼外傷致傷原因很多,處理也不盡相同,同時(shí),大家在眼睛受傷后一些下意識(shí)舉動(dòng)往往是錯(cuò)誤,會(huì)加重病情。挫傷拳頭、石塊及球類打擊,跌撞、交通事故是眼挫傷常見原因。眼眶周圍組織血管分布豐富,顏面部因?yàn)槭艿解g性打擊,易造成皮下出血而出現(xiàn)青紫腫塊。另外,鈍力在眼球和球壁傳遞也會(huì)引發(fā)多處間接損傷,引發(fā)眼內(nèi)出血,眼眶骨折,角膜、鞏膜破裂,視網(wǎng)膜脫落等。現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第60頁(yè)常見錯(cuò)誤:馬上熱敷。假如是普通眼瞼淤血或出血,受傷后切不可按揉或熱敷,以免加重皮下血腫。正確做法:眼挫傷后應(yīng)先行冷敷,天天3~4次;出血停頓后48小時(shí)開始熱敷,天天3~4次,每次15分鐘。若出血眼角有氣腫,切忌擤鼻涕。假如發(fā)覺患眼內(nèi)有出血,或采取上述辦法后疼痛不減輕、視力下降,就應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行全方面檢驗(yàn)。現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第61頁(yè)異物傷眼異物傷也很常見。異物入眼后,傷眼有異物感、疼痛、畏光、流淚、視力下降、結(jié)膜充血等,嚴(yán)重可有角膜穿孔。常見錯(cuò)誤:用手揉搓。這么會(huì)加重?fù)p傷。正確做法:用消毒棉簽浸生理鹽水輕輕地搽去異物,然后點(diǎn)抗生素眼藥水。若異物較深不能除去,則應(yīng)請(qǐng)眼科醫(yī)生進(jìn)行治療。現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第62頁(yè)流鼻血搶救1、讓患者頭部保持直立或稍向前傾。假如頭部向后傾斜,血液會(huì)流入喉嚨,輕易發(fā)生窒息或嘔吐。2、不要捏緊患者鼻孔,而是改捏鼻子中間(鼻骨下面),通常需要用力捏20分鐘左右。3、最好冷卻部位在患者嘴里。在口腔上膛放個(gè)冰塊讓患者含住,以減慢鼻部血液流動(dòng)。必須注意:不是全部患者都能夠承受在嘴里放冰塊這種方法。假如因?yàn)橐馔舛斐闪鞅茄?,比如:被球打中,或和其它人發(fā)生碰撞,能夠“冰鎮(zhèn)”鼻梁,有利于減輕腫脹?,F(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第63頁(yè)中毒路徑
1口服中毒(消化道)
2吸入有毒氣體(呼吸道)
3接觸毒物吸收引發(fā)(皮膚)
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第64頁(yè)搶救標(biāo)準(zhǔn)性程序
1、馬上終止接觸毒物或毒物繼續(xù)攝入,有心臟、呼吸驟停,先行CPCR。
2、去除人體還未吸收或已被吸收毒物。
3、早期應(yīng)用解毒劑或藥品拮抗劑。
4、對(duì)癥支持治療,維持和保護(hù)主要臟器功效。
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第65頁(yè)毒物去除標(biāo)準(zhǔn)及方法
1、馬上終止接觸毒物,實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)搶救。(1)呼吸道吸入中毒者,救護(hù)都做好本身防護(hù)后,快速使患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng),置于空氣新鮮,通風(fēng)良好地方。(2)皮膚吸收中毒或接觸毒物致皮膚、粘膜損傷時(shí),馬上除去污染衣服用溫水清洗皮膚表面。有傷口用2-3%硼酸水清洗。(3)口服中毒:神志尚清楚患者—催吐、洗胃。現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第66頁(yè)2、重復(fù)去除進(jìn)入體內(nèi)還未吸收毒物(1)催吐優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)便易行,用于清醒患者。缺點(diǎn):不徹底,仍需洗胃。方法:飲300~500mg溫開水—用壓舌板刺激舌根—嘔吐--重復(fù)進(jìn)行。(2)洗胃:服后6小時(shí)內(nèi)最有效,強(qiáng)調(diào)洗胃不受中毒時(shí)間限制。適應(yīng)癥:口服中毒者,用于生命體征平穩(wěn)者,催吐無(wú)效時(shí)。(3)導(dǎo)瀉:用硫酸鈉或硫酸鎂現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第67頁(yè)禁忌癥:1腐蝕性毒物中毒
2呼吸、循環(huán)衰竭未被控制
3食道靜脈病人
4急性酒精中毒現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第68頁(yè)CO中毒現(xiàn)場(chǎng)搶救
1、馬上打開門窗通風(fēng),使中毒者離開中毒環(huán)境,移到通風(fēng)好房間或院內(nèi),吸入新鮮空氣、注意保暖。
2、對(duì)清醒者給喝熱糖茶水,有條件時(shí)盡可能吸入氧氣。
3、對(duì)呼吸困難或呼吸停頓者,應(yīng)進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸,且堅(jiān)持在兩小時(shí)以上,清理嘔吐物,并保持呼吸道通暢。對(duì)心跳停頓者,進(jìn)行心肺復(fù)蘇。同時(shí)呼叫搶救中心救治。
4、早送高壓氧艙治療。是CO中毒特效療法?,F(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第69頁(yè)中暑一概念:中暑是因高溫環(huán)境或烈日暴曬后引發(fā)體溫調(diào)整中樞功效障礙,汗腺功效衰竭或水、電解質(zhì)失去過多引發(fā)急性內(nèi)科疾病。二搶救1馬上脫離高溫環(huán)境,予含鹽飲料口服2降溫(物理降溫、藥品降溫)3維持循環(huán)功效4保持呼吸道通暢、吸氧、改進(jìn)缺氧5嚴(yán)密觀察病情改變現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第70頁(yè)昏迷是指大腦皮層和皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)高度抑制一個(gè)嚴(yán)重腦功效障礙癥狀。病人意識(shí)消失,甚者對(duì)呼喚、強(qiáng)光、高聲、痛刺激均無(wú)反應(yīng)。手指掐或針刺該穴位是一個(gè)簡(jiǎn)單有效搶救方法,能夠用于治聞中暑、昏迷、暈厥、全身麻醉過程中出現(xiàn)呼吸停頓、低血壓、休克、一氧化碳中毒等。掐人中或針刺人中只是一個(gè)簡(jiǎn)便應(yīng)急搶救辦法,還應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)絡(luò),深入搶救,以免延誤病情?,F(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第71頁(yè)心臟驟停救護(hù)一、概述各種原因所致心臟突然停頓博動(dòng),有效泵血功效喪失,血循環(huán)中止,引發(fā)全身缺身、缺氧,此時(shí)及時(shí)、盡早進(jìn)行人工復(fù)蘇,復(fù)蘇成功率高,所以必須快速果斷,搶救爭(zhēng)分奪秒,辦法正確有效復(fù)蘇技術(shù)?,F(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第72頁(yè)(一)心臟驟停原因
1、心源性心臟驟停
2、非心源性心臟驟停現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第73頁(yè)(二)心臟驟停診療
1、突然意識(shí)喪失
2、呼吸停頓,無(wú)咳嗽反應(yīng)
3、瞳孔散大
4、血壓測(cè)不到,面色蒼白其它:心音消失,心電圖示室顫
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第74頁(yè)二、心肺腦復(fù)蘇(CardiopulmonaryCerebralresuscitationCPCR)當(dāng)人心跳呼吸驟停后用人工方法重新建立呼吸和循環(huán),恢復(fù)全身各器管氧供給,并盡快使心跳和呼吸恢復(fù)過程?,F(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第75頁(yè)CPCR程序包含:1.基礎(chǔ)生命支持
2.深入生命支持
3.延續(xù)生命支持
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第76頁(yè)(一)基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport)
1、心跳呼吸驟停判定(1)判定意識(shí):輕拍、輕搖患者,大聲問。(2)判定呼吸:看、聽、試(3)判定循環(huán):四肢末梢循環(huán)—快速進(jìn)行CPR
(4)呼救:馬上搶救同時(shí)應(yīng)緊急呼救?,F(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第77頁(yè)
2、保持呼吸道通暢(airwayA)(1)氣道堵塞原因:▲昏迷患者舌肌松馳—舌后墜▲異物阻塞氣道(2)解除方法:▲仰頭抬頜法▲托頜法▲異物堵塞時(shí),頭偏向一側(cè),拉下巴,牽舌。
現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)講座第78頁(yè)3、人工呼吸(breathingB)口對(duì)口、口對(duì)鼻、呼吸氣機(jī)注意事項(xiàng):(1)保持病人頭后仰,呈最正確通氣姿勢(shì)(2)吹氣時(shí)注意不漏氣,吹氣量為800~1200ml
(3)見胸部抬起為有效(4)吸呼時(shí)間比為1:2,頻率12—16次/分(5)吹氣時(shí)不要進(jìn)行心臟按壓現(xiàn)場(chǎng)急救略專題知識(shí)
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