危重癥患者的評(píng)估與觀(guān)察記錄

關(guān)于危重癥患者的評(píng)估與觀(guān)察記錄第1頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要123456護(hù)理評(píng)估的概念目的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容護(hù)理評(píng)估方法危重患者評(píng)估常見(jiàn)危重癥處理護(hù)理記錄內(nèi)容第2頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評(píng)估概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡?wèn)題細(xì)致的觀(guān)察系統(tǒng)的檢查第3頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評(píng)估的目的1、為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)2、驗(yàn)證護(hù)理效果3、提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人員通過(guò)對(duì)護(hù)理工作的自我評(píng)價(jià)、同事、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部的評(píng)價(jià)等，不斷改進(jìn)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容和方法，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。4、積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理人員通過(guò)護(hù)理評(píng)估記錄，可積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為護(hù)理研究和發(fā)展護(hù)理理論提供資料。第4頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評(píng)估內(nèi)容生命體征病情專(zhuān)科護(hù)理對(duì)癥處理治療效果管道環(huán)境安全心理護(hù)理評(píng)估注意輕重緩急第5頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評(píng)估的方法直接評(píng)估護(hù)理評(píng)估間接評(píng)估第6頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評(píng)估的方法問(wèn)觸嗅叩視01聽(tīng)0204050603直接評(píng)估第7頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月間接評(píng)估法01020304監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料第8頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者評(píng)估入科前評(píng)估入科時(shí)評(píng)估病情變化時(shí)評(píng)估第9頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者評(píng)估入科前評(píng)估接到患者準(zhǔn)備入科的通知了解患者來(lái)源、入室的原因、基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器根據(jù)病情備物：心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧用物、急救用物、藥品等第10頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者評(píng)估入科前評(píng)估急診科打電話(huà)說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者，請(qǐng)問(wèn)你如何溝通？情景第11頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者的評(píng)估入科時(shí)評(píng)估患者，男，58歲，神志不清6h入院，急診CT示大面積腦梗塞，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射遲鈍。鼾聲呼吸，血氧飽和度88%，血壓195/110mmHg。簡(jiǎn)要病史第12頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者評(píng)估入科室時(shí)評(píng)估遵循A-B-C-D-E順序系統(tǒng)A--氣道評(píng)估B--呼吸評(píng)估C--循環(huán)評(píng)估D--神經(jīng)損傷情況E--全身檢查第13頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者評(píng)估入科時(shí)評(píng)估

評(píng)估的主要內(nèi)容包括氣道的完整性、呼吸和循環(huán)狀況、意識(shí)狀態(tài)的評(píng)價(jià)。上述部分中的任何問(wèn)題均要立即進(jìn)行復(fù)蘇治療。第14頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者的評(píng)估入科時(shí)評(píng)估氣道

評(píng)估氣道完整性非常重要。需要通過(guò)視診、聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)氣道是否梗阻。視診時(shí)還要注意心動(dòng)過(guò)速、呼吸頻率、大汗、三凹征等。第15頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者評(píng)估入科時(shí)評(píng)估氣道聽(tīng)診時(shí)需要注意有無(wú)喘鳴音。注意：1、氣道嚴(yán)重阻塞病人可沒(méi)有喘鳴音2、SPO2正常不能排除氣道阻塞3、高碳酸血癥及其導(dǎo)致的意識(shí)變化提示失代償4、心動(dòng)過(guò)緩提示很快發(fā)生呼吸心跳停止第16頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月思考如果存在氣道堵塞，應(yīng)采取哪些措施？第17頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者的護(hù)理評(píng)估入科時(shí)評(píng)估呼吸

脈搏氧飽和度雖然是床旁常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但是，呼吸進(jìn)入異常晚期時(shí)氧飽和度才會(huì)明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒(méi)有氧合障礙，則應(yīng)立即尋找非呼吸因素如代謝性酸中毒或全身性感染。第18頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者護(hù)理評(píng)估入科時(shí)評(píng)估循環(huán)

對(duì)循環(huán)狀態(tài)的初始評(píng)估不僅應(yīng)重視血壓，二更需要重視組織灌注狀態(tài)。由于代償機(jī)制的影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。第19頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者護(hù)理評(píng)估入科時(shí)評(píng)估--循環(huán)組織灌注不足的表現(xiàn)包括意識(shí)狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細(xì)血管再充盈差及少尿。一旦患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒(méi)有血壓下降，仍提示患者病情危重。通過(guò)心率，肢端溫度及中心靜脈壓，可以對(duì)休克種類(lèi)作出初步判斷。第20頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者評(píng)估入科時(shí)評(píng)估--神經(jīng)損傷程度

是否有呼喚反應(yīng)、意識(shí)、對(duì)疼痛有無(wú)應(yīng)答、Glasgow評(píng)分等。意識(shí)狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗盡或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。第21頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者評(píng)估入科時(shí)評(píng)估全身檢查

脫去患者全身衣服，或查找受損部位，如有頸椎或脊椎損傷時(shí)，注意制動(dòng)。第22頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者評(píng)估患者留置經(jīng)口氣管插管12h后，出現(xiàn)以下情況，你護(hù)理該患者，應(yīng)該怎么做？尿量連續(xù)2h＜15ml

患者排出約600ml血性大便呼吸機(jī)高壓報(bào)警病情變化時(shí)評(píng)估情景第23頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者評(píng)估病情變化時(shí)評(píng)估

當(dāng)病人出現(xiàn)病情變化時(shí)，先解決最危急狀況。第24頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ONETWOTHREEFOUR急性腎功能衰竭腦復(fù)蘇休克有效清理呼吸道危重患者評(píng)估FIVE各種實(shí)驗(yàn)室檢查第25頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn)血壓SBP＜90或MAP＜70mmHg

心率HR＞150或＜50bpm

呼吸R＞30或＜8次/min

清醒程度GCS＜12分少尿尿量＜0.5ml/Kg/min

血Na＜120或＞150mmol/L

血K＜2.5或＞6mmol/L

血碳酸氫跟＜18mmol/L第26頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)危重癥處理A.窒息及呼吸困難(常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R道梗阻）B.大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml)C.C1.心悸C2.昏迷D.正在發(fā)生的死亡第27頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)危重癥處理A.呼吸困難

--端坐臥位

--立即開(kāi)放氣道

--給予有效吸氧第28頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)危重癥處理B.大出血

--立即徹底止血

--快速建立多路有效靜脈通路

--快速補(bǔ)液擴(kuò)容第29頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)危重癥處理C1--端坐臥位

--有效吸氧

--建立有效靜脈通路

C2--開(kāi)放氣道

--有效吸氧

--建立有效靜脈通路第30頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)危重癥處理D.瀕死狀態(tài)

--立即呼救、仰臥位

--盡快徒手心肺復(fù)蘇

--電擊除顫+復(fù)蘇藥物第31頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見(jiàn)危重癥處理最基本的五項(xiàng)急救首要措施

---適用于任何急危重癥：（1）體位—仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道—保持呼吸道通暢（3）有效吸氧—鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路—應(yīng)暢通可靠（5）糾正水電解質(zhì)酸堿失衡—酌情靜脈輸液（可多選平衡鹽液和糖水）第32頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)危重病人病情變化快，細(xì)心和專(zhuān)業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過(guò)正確的判斷和處理而被得以挽救,在一定程度上提高了護(hù)理安全性。第33頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀!第34頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

危重患者的病情記錄第35頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者的病情記錄

危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。第36頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月及時(shí)

護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。

搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。第37頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月準(zhǔn)確

記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤，尤其對(duì)患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀(guān)的描述。護(hù)理記錄要客觀(guān)的記錄護(hù)士觀(guān)察到的內(nèi)容，包括聽(tīng)到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀(guān)想象。如：護(hù)理記錄描寫(xiě)病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀(guān)資料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過(guò)程，未見(jiàn)到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。第38頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月完整如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過(guò)程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等

完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過(guò)程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫(xiě)具體的時(shí)間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。第39頁(yè)，課件共