精神病的診斷與應(yīng)對

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前言司法精神病學(xué)，國外稱法律精神病學(xué)。是臨床精神病學(xué)、刑法學(xué)、民法學(xué)中間的一個交叉學(xué)科，60多年。刑事責(zé)任能力：是指行為人能夠辨認或控制自己的行為，并對自己行為負刑事責(zé)任的能力。民事行為能力：自然人能夠以自己的行為，按照法律規(guī)定行使權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)，從而具有法律關(guān)系上的發(fā)生、變更、終止的能力或資格。司法精神病學(xué)鑒定，精神病殘疾鑒定，精神疾病鑒定，精神病臨床診斷，DSM-Ⅳ，ICD-10，CCMD-3。第2頁/共93頁

精神病的診斷與應(yīng)對

前言精神病性障礙（精神?。┦且活悋乐氐男睦碚系K。多數(shù)患者在患病期間對自己的異常心理表現(xiàn)完全喪失自我辨知能力，不承認自己有病，不會主動求醫(yī)。引起精神病如精神分裂癥、心境障礙等原因多種多樣，他們有的沒有軀體疾病基礎(chǔ)，需要有精神科專科醫(yī)生參與研究和診治，心理咨詢、心理治療的服務(wù)有一定的局限。有些精神病是由軀體疾病引起的，心理癥狀是整個軀體疾病臨床表現(xiàn)的一部分，軀體疾病治好了，心理疾病也隨之減輕或消失。這類障礙需要精神科和相應(yīng)的其他科醫(yī)生共同處理。心理咨詢醫(yī)生可以協(xié)助處理。第3頁/共93頁

精神分裂癥

精神分裂癥是最為常見的一類精神病，患病率達6.5%。，居各類精神病之首位。好發(fā)于青壯年期，主要表現(xiàn)為基本個性的改變，精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)和思維、情感、行為等多方面的異常。其病程往往遷延不愈，呈緩慢進展，使患者的精神活動和社會功能受到嚴重損害，致殘率高。精神分裂癥的病因和發(fā)病機理迄今尚未闡明，精神分裂癥的發(fā)病是多種因素共同作用的結(jié)果，如遺傳因素、環(huán)境因素等。其中遺傳因素尤為重要，遺傳方式以“多基因遺傳”可能性較大。精神分裂癥的發(fā)病機理有很多假說，醫(yī)學(xué)界多數(shù)人接受的有：腦萎縮學(xué)說、多巴胺活動過度學(xué)說等。第4頁/共93頁

主要表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點，一般劃分為4種類型：單純型、青春型、偏執(zhí)型、緊張型；但也有不少病人臨床表現(xiàn)為各種類型的癥狀可能都有，但不夠典型，可稱為混合型；有的病人癥狀發(fā)展不夠充分而無法分型，稱為未定型。以下簡單介紹4種傳統(tǒng)臨床類型的主要表現(xiàn)：第5頁/共93頁

單純型

其臨床表現(xiàn)突出一個病態(tài)“懶”字。表現(xiàn)為興趣活動明顯減退，做任何事情漫不經(jīng)心，對任何事情都顯得漠不關(guān)心；話少，缺乏主動性，對人態(tài)度冷漠，沒有熱情，無論是工作、學(xué)習(xí)、與人交往，都十分被動，毫無進取心；孤僻、少語，生活疏懶，要求越來越少，脫離現(xiàn)實生活，對一切隨遇而安，與外界格格不入，一般不吵不鬧，也無明顯的幻覺與妄想。多起病于青少年期，發(fā)病緩慢，早期很少引起別人的注意，病情呈緩慢加重，治療比較困難，預(yù)后也較差。第6頁/共93頁

青春型

此型的臨床表現(xiàn)突出一個“亂”字。病人常表現(xiàn)行為紊亂，徹夜不眠，到處亂跑，傷人毀物，赤身裸體，不知羞恥，不分穢潔，吃臟東西，哭笑無常，思維零亂，吵鬧不安，語言增多，內(nèi)容怪誕，在家很難管理。該型起病較急，多發(fā)病于青年期，不少病人臨床表現(xiàn)中有明顯的性色彩，如追逐異性、暴露生殖器、言語下流等，精神異常的表現(xiàn)十分明顯，容易被發(fā)現(xiàn)，治療見效也快，因其易反復(fù)和復(fù)發(fā)，故需長期治療。第7頁/共93頁

偏執(zhí)型

臨床上突出一個“疑”字，主要以妄想、幻覺為特征。表現(xiàn)為非常突出的不符合實際的想法與體驗，如病人無端猜疑有許多人迫害他，用無線電控制他，有人對他盯梢、投毒、竊聽等，懷疑別人的一舉一動都是針對他的；或毫無根據(jù)地認為自己官居高位、權(quán)勢過人……。也有的病人存在各種各樣的幻覺，其中幻聽尤其多見，故而病人往往喃喃自語，或?qū)諝饨徽劇４祟愋突颊叩耐肱c幻覺表現(xiàn)不一，內(nèi)容也有時會發(fā)生變化。在幻覺、妄想的影響下，患者可以表現(xiàn)出種種反常的行為，令人難以理解。偏執(zhí)型精神分裂癥在臨床上比較多見，起病形式不一，相對而言30歲前后發(fā)病者較多，如能及時治療，多數(shù)患者的療效較好。第8頁/共93頁

緊張型

緊張型臨床表現(xiàn)突出一個“呆”字。主要表現(xiàn)為呆滯少語，動作緩慢或明顯減少，甚至不言不語，終日臥床，不食不動，四肢僵硬，形同木雕泥塑，呈木僵狀態(tài)，即所謂的緊張癥狀群。有的病人可以從木僵狀態(tài)突然轉(zhuǎn)為興奮狀態(tài)，出現(xiàn)沖動、毀物、傷人等情況，表現(xiàn)為抑制和興奮的交替出現(xiàn)。此型目前已較少見，表現(xiàn)也越來越不典型，但通常起病較急，易被發(fā)現(xiàn)，需立即治療，療效的產(chǎn)生也較快。第9頁/共93頁

混合型、未定型

根據(jù)臨床觀察，精神分裂癥中約有半數(shù)為混合型和未定型?；旌闲偷幕颊吲R床表現(xiàn)不一，可有思維、情感、感知覺、行為等方面的多種異常表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)各種豐富的幻覺、妄想，但無法歸入上述類型。未定型則往往表現(xiàn)在疾病的早期，需仔細鑒別。在上述四型中，偏執(zhí)型約占3/4，其他三型占1/4。一般認為，緊張型、偏執(zhí)型的病人預(yù)后較好，但這并不意味著單純型、青春型的患者就沒有治愈的希望。另外，由于治療學(xué)的發(fā)展及其他多種因素的影響，臨床上典型的單純型、青春型、緊張型精神分裂癥越來越少。第10頁/共93頁

診斷

精神分裂癥的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，并結(jié)合病史資料、精神檢查和體格檢查進行綜合分析判斷。按照中華醫(yī)學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分裂癥的診斷必須符合下列四項標(biāo)準(zhǔn)（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)），缺一不可。癥狀標(biāo)準(zhǔn)在聯(lián)想障礙、邏輯倒錯、妄想、情感障礙、幻聽、行為障礙、意志減退、被動體驗、思維插入等九組癥狀中，至少具有兩條。嚴重程度標(biāo)準(zhǔn)病情必須影響到其日常的工作、生活、學(xué)習(xí)，或無法進行有效的交談，而且自知力喪失或不完整。病程標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)病程（即疾病狀態(tài)）至少在1個月以上，單純型持續(xù)2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)許多精神病都可以產(chǎn)生與分裂癥很相似的表現(xiàn)，需要借助各方面的情況與資料加以鑒別，從而排除：1、情感性精神障礙；2、腦器質(zhì)性及軀體疾患引起的精神障礙；3、反應(yīng)性精神障礙等。第11頁/共93頁

案例患者，男性，38歲，工程師。個性狹隘，孤僻，工作嚴肅認真。入院前3年多，患者對某同事提過意見后，彼此關(guān)系日益疏遠，他漸懷疑將會遭到對方報復(fù)，但工作尚可勝任。以后開始懷疑周圍人在監(jiān)視他，并認為是某同事在背后策劃。曾向領(lǐng)導(dǎo)寫信控訴被迫害情況。入院前1年獨自調(diào)至另一城市工作。不數(shù)日，即聽到有聲音說其妻子已來該城市找他，但幾日后一直未見妻子的面，因而懷疑其妻另有新歡。后又聽到另一種聲音說：“你的妻子要與別人的妻子進行交換?！彼J為這次證實妻子已離開他，遂不請假返家，一進門后便質(zhì)問岳母，妻在何處，經(jīng)岳母告以“還不到下班時間，他還在單位?！彼旒迸苤疗淦薜墓ぷ鲉挝唬娖淦拚诠ぷ?，心才安定。從此終日尾隨其妻，寸步不離，晚上令其妻睡在床里邊，以防不測。某晚，突然緊張地對妻說；“今晚有人要搶奪你，你看滿室被電光照的通明……?！蓖瑫r手持木棍和衣而臥，并向妻表示：“如來搶你，我一定與他們拼個你死我活。”之后漸感到許多人伙同一起，陰謀陷害他，爭奪其妻。他曾向省市各級法院寫信控告。某日趁他人不注意，以鐵錘猛擊頭部自殺，“昏迷”3小時，醒后對其妻說：“有人居心迫害我，然后奪走你，我不如一死，以了結(jié)難忍的痛苦。我死后，你千萬不要嫁人。”入院時發(fā)現(xiàn)他的頸部有一3cm長的傷痕、頸部有一橫行的2cm的自刎傷痕，均已愈合。他衣著整齊，安靜，不主動與人交往，但可參加玩撲克、下棋和工療。對人有禮貌，談話有條理。對周圍的一切很注意，認為別人的言行皆與他有關(guān)系。說在機關(guān)迫害他的人很多，感到有一部“心聲探測器”常在考查他的思維活動。因為腦子一想什么，即聽到有人在重復(fù)說他所想到的內(nèi)容。耳內(nèi)整日不安靜，常聽到害他和奪其妻等有關(guān)的事。否認自己有精神病，只承認患過神經(jīng)衰弱。診斷：精神分裂癥偏執(zhí)型第12頁/共93頁

情感性精神障礙情感性精神障礙又稱“躁狂抑郁癥”，是以情感的異常高漲或低落為主要癥狀特征的精神病。其病程呈發(fā)作性，發(fā)作的間歇期精神活動可恢復(fù)正常，呈多次發(fā)作，也很少引起精神衰退。第13頁/共93頁

臨床類型與主要表現(xiàn)

情感性精神障礙在臨床上有許多類型，但概括起來不外乎躁狂癥和抑郁癥兩種類型，其主要表現(xiàn)如下：1、躁狂癥表現(xiàn)為情感、思維、行為的協(xié)調(diào)性增高（即“三高”）。病人常笑逐顏開，喜悅異常，樂觀，興奮，談笑風(fēng)生，戲謔詼諧，自感精力充沛；話多，反應(yīng)敏捷，甚至口若懸河、滔滔不絕，講得聲嘶力竭也不肯停下來：病人常忙碌不停，如買東西，廣交朋友，，濃妝艷抹，到處奔波，打抱不平，管閑事、惹事生非，胡亂送給別人東西，甚至追逐異性，性行為輕率、放蕩。另外，病人常表現(xiàn)出嚴重的睡眠障礙，甚至徹夜不睡，且不知疲倦，少數(shù)人可伴有幻覺、妄想（尤其以夸大妄想常見）和思維聯(lián)想障礙等精神病性癥狀。發(fā)病時由于病人興奮躁動，往往難以管理，需盡快入院治療。第14頁/共93頁

抑郁癥

基本表現(xiàn)為情感、思維、行為的協(xié)調(diào)性降低（即“三低”）。病人常情緒低落，傷心哭泣，悲觀、消極，雙眼含淚，終日愁眉苦臉，樂趣貧乏，對工作、事業(yè)、前途缺乏信心，自卑自責(zé)，甚至可發(fā)生自殺；話少，反應(yīng)遲鈍，聲音低微，應(yīng)答緩慢，有的自責(zé)自罪，會認為自己患有“不治之癥”；病人活動明顯減少，終日呆坐一隅，甚至無力料理個人日常，嚴重者可呈木僵狀態(tài)。另外，病人表現(xiàn)為早醒，失眠，食欲減退，性欲減退；尚有許多病人的病情表現(xiàn)出晨重晚輕的晝夜變化節(jié)律。抑郁癥的病人往往因拒食、自殺危機等，需立即住院。第15頁/共93頁

雙相情感性精神病

病人的臨床表現(xiàn)可始終為躁狂，也可始終為抑郁，稱為單相的躁狂癥或抑郁癥；若躁狂、抑郁兩型交替出現(xiàn)，稱為雙相情感性精神?。簧贁?shù)病人可同時表現(xiàn)出躁狂抑郁混合存在不典型類型，稱為混合型情感性精神障礙。本病通常是發(fā)作性病程，每次發(fā)作歷時長短不等，可數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月，有自行緩解傾向，間歇期病人的精神活動可恢復(fù)至病前正常狀態(tài)，一般很少發(fā)生精神衰退?！?.第16頁/共93頁

躁狂癥診斷躁狂癥的診斷必須符合下列四項標(biāo)準(zhǔn)（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)）：癥狀標(biāo)準(zhǔn)以情感高漲或易激惹為特征，癥狀至少持續(xù)一周，且至少有下列癥狀中的3項：①言語比平時明顯增多；②聯(lián)想加速，或意念飄忽，或自感言語跟不上思維活動的速度；③注意力不集中，或隨境轉(zhuǎn)移；④自稱評價過高，可達（夸大）妄想程度；⑤自稱感覺良好，活動增多；⑥睡眠減少，且不感疲乏；⑦行為輕率、不顧后果；⑧性欲亢進。嚴重程度標(biāo)準(zhǔn)嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴重程度標(biāo)準(zhǔn)至少1周。排除標(biāo)準(zhǔn)必須排除腦器質(zhì)性、軀體疾病、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；必須排除精神分裂癥、分裂情感性精神病。第17頁/共93頁

抑郁癥的診斷抑郁癥的診斷必須符合下列標(biāo)準(zhǔn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主，且至少有下述癥狀中的4項：①喪失興趣或無愉快感；②精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；③精神運動性遲滯或激越；④自我評價過低，或自責(zé)、內(nèi)疚，可達妄想程度；⑤聯(lián)想困難，自覺思考能力顯著下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或自殺行為；⑦失眠，或早醒，或睡眠過多；⑧食欲不振，或體重明顯減輕；⑨性欲明顯減退。嚴重程度標(biāo)準(zhǔn)社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴重程度標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周。排除標(biāo)準(zhǔn)與躁狂癥相同。第18頁/共93頁

案例某女，35歲，會計師。1個月前因帳目出現(xiàn)差錯受到領(lǐng)導(dǎo)批評，精神壓力很大，雖差錯得以糾正，但緊張情緒并未得以解除。自覺頭昏、頭脹、記憶力下降、注意力不集中、心慌、心悸、易緊張、失眠，主要為入睡困難、早醒。整日感到空虛和無聊，白天上班無精打采，對一切事物不感興趣，病人感到既往的“過失”和眼前的“不如意”紛紛涌上心頭，縈回不去。漸萌生悲愁厭世之念。2周后，病人感到“腦子不頂用”，已喪失了工作能力，將成為廢物和社會寄生蟲，把自己工作中的失誤夸大成不可寬恕的大罪，多次要求領(lǐng)導(dǎo)處理。漸病人感到“別的感情都沒有了，只曉得悲，只會哭”，自稱：“一切感情喪失盡凈，好比行尸走肉，麻木不仁”，譴責(zé)自己失去了對女兒原有的慈愛。面容憂愁、食欲不振，體重明顯減輕。近一周病人常靜坐一隅、獨自傷心、回避親友同事，反應(yīng)遲鈍、主動言語明顯減少、數(shù)問不答或少答、應(yīng)答遲緩，并拒絕進食，追問下則稱罪惡深重，以拒食自斃。過去無明顯軀體疾病史。生長于重慶，排行第二，其母信仰基督，性格較刻板、固執(zhí)、求全責(zé)備，對子女要求過嚴?；颊咝愿駜?nèi)向、孤僻少語、膽小怕事、多愁善感。業(yè)余時間喜歡看詩歌、小說，常為古人而擔(dān)憂。7歲讀書，成績優(yōu)秀，大學(xué)本科畢業(yè)，工作后兢兢業(yè)業(yè)，嚴格要求自己，從未出現(xiàn)差錯，人際交往少。其外婆有類似病史，56歲自殺。體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。精神檢查：意識清楚，定向力完整，接觸被動，儀表不整。情緒低落，思維遲緩，反應(yīng)遲鈍。語速明顯減慢，應(yīng)答問題緩慢、簡單。檢查中發(fā)現(xiàn)病人自我評價減低，存在自責(zé)妄想，自殺觀念嚴重。同時。病人整個精神活動呈顯著、持久、普遍的抑制。注意力困難，記憶力減退，行動緩慢且少動，回避與別人接觸，獨居一隅，進食極被動。具有晝重夜輕的節(jié)律變化，晚上接觸可，在督促下能進食，活動較上午稍多。病人拒絕服藥，無治療要求，自知力缺失。診斷：單次發(fā)作抑郁癥第19頁/共93頁

抑郁癥病例

王某，男，32歲，小學(xué)文化，個體戶。生長發(fā)育正常，自幼和父母關(guān)系不好，一次父母吵架以后，王某的母親數(shù)日哭泣、情緒沮喪，揚言活著無希望，曾被醫(yī)院診斷為抑郁性精神病，于此以后抑郁狀態(tài)發(fā)病時服毒自殺身亡，彼時被鑒定人年齡是11歲，王某對母親和弟弟感情很深，母親逝世后對他的打擊很大，此后產(chǎn)生頭痛失眠、易激惹、注意力不集中，曾被醫(yī)生診斷為神經(jīng)癥，一直未治愈。上學(xué)到初中一年因病輟學(xué)，由于與繼母關(guān)系不和經(jīng)常發(fā)脾氣，為點小事與父親、繼母爭吵砸東西和斥責(zé)父母，16歲外出工作，王某的自由婚戀又遭到繼母的反對，此后疾病又明顯加重，在這次殺人前約5個月左右，情緒不穩(wěn)非常突出，整日焦躁不安，坐臥不寧，心煩心慌難以耐受，經(jīng)常夜間煩悶在屋內(nèi)或屋外徘徊往往徹夜未眠，沒心思干活，喪失興趣，情緒低落，悲觀，感到生活喪失信心，有強烈厭世思想，整日愁眉苦臉高興不起來，而且食欲減退。約在作案前約一個多月王某一次突然返家后，偶然意外地看見妻子與一男子發(fā)生性關(guān)系行為，引起了王某精神上嚴重震撼，大怒之下痛打了妻子。妻子承認了奸情，王某堅決與妻子離婚，買了一把刀藏于枕下，多次揚言非要親手殺死“情敵”，否則心中怒火難平。他曾表示：“自己婚戀父母不同意，但雙方感情很好，自己堅持白手起家，結(jié)了婚，做買賣有了錢，妻子到出了事兒了！”由于妻子出乎他本人意外的不忠行為，給予他極大打擊，婚變和弟弟逝世后，王某病況有了更進一步的發(fā)展和明顯惡化，行兇前數(shù)月情緒低落，嚴重失眠，焦慮不安，喪失興趣和勞動能力，悲觀厭世思想也已發(fā)展很鮮明，劇烈。第20頁/共93頁謝謝！第21頁/共93頁

人格障礙

指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會功能人格障礙與職業(yè)功能，造成對社會環(huán)境適應(yīng)不良，病人為此感到痛苦，并已具有臨床意義。病人雖然無智能障礙，但適應(yīng)不良的行為模式難以矯正，僅少數(shù)病人在成年后程度上可有所改善。通常開始于童年期或青少年期，并長期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。如果人格偏離正常系由軀體疾病（如腦病、腦外傷、慢性酒精中毒等）所致，或繼發(fā)于各種精神障礙應(yīng)稱為人格改變。第22頁/共93頁

人格障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)個人的內(nèi)心體驗與行為特征（不限于精神障礙發(fā)作期）在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，并至少有下列一項：1）認知（感知，及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象）的異常偏離；2）情感（范圍、強度，及適切的情感喚起和反應(yīng)）的異常偏離；3）控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離；4）人際關(guān)系的異常偏離。嚴重標(biāo)準(zhǔn)：特殊行為模式的異常偏離，使病人或其他人（如家屬）感到痛苦或社會適應(yīng)不良。病程標(biāo)準(zhǔn)：開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。第23頁/共93頁

反社會性人格障礙以行為不符合社會規(guī)范，經(jīng)常違法亂紀，對人冷酷無情為特點，男性多于女性。本組病人往往在童年或少年期（18歲前）就出現(xiàn)品行問題。成年后（18歲后）習(xí)性不改，主要表現(xiàn)行為不符合社會規(guī)范，甚至違法亂紀。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并至少有下列三項：①嚴重和長期不負責(zé)任，無視社會常規(guī)、準(zhǔn)則、義務(wù)等，如不能維持長久的工作（或?qū)W習(xí)），經(jīng)常礦工（或曠課）、多次無計劃的變換工作；有違反社會規(guī)范的行為，且這些行為已構(gòu)成拘捕的理由（不管拘捕與否）；②行動無計劃或有沖動性，如進行事先未計劃的旅行；③不尊重事實，如經(jīng)常撒謊、欺騙他人，以獲得個人利益；④對他人漠不關(guān)心，如經(jīng)常不承擔(dān)經(jīng)濟義務(wù)、拖欠債務(wù)、不瞻養(yǎng)子女或父母；⑤不能維持與他人的長久的關(guān)系，如不能維持長久的（1年以上）夫妻關(guān)系；⑥很容易責(zé)怪他人，或?qū)ζ渑c社會相沖突的行為進行無理辯解；⑦對挫折的耐受性低，微小刺激便可引起沖動，甚至暴力行為；⑧易激惹，并有暴力行為，如反復(fù)斗毆或攻擊別人，包括無故毆打配偶或子女；⑨危害別人時缺少內(nèi)疚感，不能從經(jīng)驗，特別是在受到懲罰的經(jīng)驗中獲利。第24頁/共93頁

反社會性人格障礙（2）在18歲前有品行障礙的證據(jù)，至少有下列三項：反復(fù)違反家規(guī)或校規(guī)；反復(fù)說謊（不是為了躲避體罰）；習(xí)慣性吸煙，喝酒；虐待動物或弱小同伴；反復(fù)偷竊；經(jīng)常逃學(xué)；至少有2次未向家人說明外出過夜；過早發(fā)生性活動多次參與破壞公共財務(wù)活動；反復(fù)挑起或參與斗毆；被學(xué)校開除過，或因行為不軌而至少停學(xué)一次；被拘留或被公安機關(guān)管教過。第25頁/共93頁

反社會性人格障礙案例某男，22歲，工人，自幼性格內(nèi)向，特別孤僻，一向不主動接觸任何人，對人冷酷無情，高傲，固執(zhí)，幼年喪父，與母親、姐姐在一起生活，她們關(guān)心和細心照料他，他仍對母親不好，常與母親頂撞爭吵，甚至曾在母親批評他偷竊行為時，生氣動手打過母親。一次鄰居家失竊，懷疑是他所為，鄰居父、兄三人曾威逼他承認并交代問題，他堅決不承認，母親曾好言相勸和批評他，引起極端反感，行兇前夕他認為鄰居和母親可能已經(jīng)串通在一起來誣陷他，他想母親可能最終要把他趕出家門，曾想對母親進行報復(fù)。在次晨起床后，越想越氣憤，就手持剪刀將睡在床上的母親戳了50余剪，其母當(dāng)即傷重斃命，被鑒定人的姐姐驚醒呼救，也被他亂剪戳死。審訊時承認平時母親待我不錯，她死的冤枉，我自己罪有應(yīng)得。又稱：“姐姐呼喊又咬了我的手，我一氣之下也動手殺了她！”鑒定精神狀態(tài)檢查未發(fā)現(xiàn)精神癥狀，診斷：無情型人格障礙，完全責(zé)任能力。第26頁/共93頁

偏執(zhí)性人格障礙以猜疑和偏執(zhí)為特點，始于成年早期，男性多于女性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）以猜疑和偏執(zhí)為特點，并至少有下列三項：對挫折和遭遇的過度敏感；對侮辱和傷害不能寬容，長期耿耿于懷；多疑，容易將別人的中性或友好行為誤解為敵意或輕視；明顯超過實際情況所需的好斗,對人個權(quán)利執(zhí)意追求；易有病理性嫉妒，過分懷疑戀人有新歡或伴侶不忠，但不是妄想；過分自負和自我中心傾向，總感覺受壓制、被迫害，甚至上告、上訪，不達目的不肯罷休；具有將其周圍或外界事件解釋為“陰謀”等的非現(xiàn)實性優(yōu)勢觀念，因此過分警惕和抱有敵意。第27頁/共93頁

人格障礙分裂樣人格障礙沖動性人格障礙表演性（癔癥性）人格障礙強迫性人格障礙焦慮性人格障礙依賴性人格障礙第28頁/共93頁謝謝！第29頁/共93頁

拘禁性精神障礙

拘禁或監(jiān)獄條件下可產(chǎn)生與此種特殊境遇密切有關(guān)的一類具有心因性反應(yīng)的精神障礙。拘禁的形式是多種多樣的，如戰(zhàn)爭時期的難民、營戰(zhàn)俘營，舊日的集中營，最常見的拘禁形式為監(jiān)獄，另外還有拘留所、勞教所等。拘禁狀態(tài)一般如監(jiān)獄以高墻、鐵絲網(wǎng)與外界隔絕，被拘禁者處于自由受限制和被監(jiān)視之下并斷絕了與家庭和社會的正常聯(lián)系陷于孤獨境地，被拘禁者或判處刑罰罪犯還憂慮本人及家庭的前途命運，在這種情況下，常見的反應(yīng)狀態(tài)，如易激惹性，焦慮、情緒低落，對周圍和社會的不滿，或仇恨等易于導(dǎo)致產(chǎn)生拘禁性神經(jīng)癥、焦慮性抑郁癥，拘禁條件下還不少見反應(yīng)性幻覺和妄想癥，反應(yīng)性木僵狀態(tài)等。在長期拘禁時還可出現(xiàn)某種特殊的性格偏離傾向。例如孤獨性傾向，敏感多疑性傾向。某些性格特征增重或夸大性（囚徒人格化傾向）。盡管拘禁條件下精神疾病的產(chǎn)生，處于監(jiān)獄這一特殊環(huán)境下的罪犯又可能增重本人的精神癥狀，但是既往和現(xiàn)在都有一些專家試圖提出監(jiān)獄性精神病作為精神病學(xué)的一個疾病分類學(xué)單元，但一直并未被大家所接受，這主要是由于拘禁性反應(yīng)，這類精神癥狀差別很大，由于拘禁環(huán)境條件不同，罪行不同病程長短，個人人格特征也不同，還主要由于存在某種中間狀態(tài)或邊緣狀態(tài)，是較難以確定屬于神經(jīng)癥范疇或精神病范疇，更由于此類精神癥狀常缺乏穩(wěn)固性而具有多變性，故將拘禁性精神障礙加以確切地分類是困難的。第30頁/共93頁

老年前期赦免妄想無期徒刑或長期服刑的罪犯在老年前期有的出現(xiàn)赦免妄想。Rudin曾研究了50例精神病無期徒刑刑犯，對其中6例做了研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡是由44歲到62歲之間，判決后到發(fā)病的時期約19到37年不等，他們出現(xiàn)了奇異的妄想，即自己認為業(yè)已得到了赦免，不久即將被釋放回家，這些案例同時多半伴發(fā)幻聽、幻視、被害妄想等。某個案例是一名被長期服刑的罪犯，在執(zhí)行刑法3年以后出現(xiàn)了本癥，當(dāng)時年齡47歲，產(chǎn)生的是想象性夸大性類妄想性幻想觀念，夸耀本人具有超群的天才，并已制定出改革國家的宏偉規(guī)劃，并一再表示本人的才能已逐漸被國家領(lǐng)導(dǎo)人賞識，某領(lǐng)導(dǎo)人已經(jīng)親自審查并批準(zhǔn)了他“無罪”的決定，即將委派他為接班人，并聲稱某領(lǐng)導(dǎo)人的女兒現(xiàn)已到了監(jiān)獄醫(yī)院任職，不久即將與他舉行婚禮。第31頁/共93頁

詐病詐?。╩alingering)指故意模擬或夸大軀體或精神疾病或傷殘行為，目的在于逃避外界某種不利于個人的處境，擺脫某種責(zé)任，或者獲得某種個人利益。詐病的基本特征就是有意識地偽裝或夸大軀體疾病或精神疾病癥狀，具有借此謀取私利的明確的可理解的目的、動機，但是如不了解詐病的具體情況，就很難理解其真正企圖。在一般情況下，詐病者照例隱藏他們的詐病目的的很深的。第32頁/共93頁

偽裝精神病的基本特點偽裝精神疾病的癥狀和行為表現(xiàn)是多種多樣的，涉及范圍很廣，但因案例而表現(xiàn)不同，遺忘、少言少語或緘默癥、拒食等簡單易行的行為最多見于詐病案例，幻覺妄想的單個精神病癥狀也是較于模仿的，也極常見于臨床病人，但是模仿精神病的興奮狀態(tài)，復(fù)雜的思維邏輯障礙，情感遲鈍、或淡漠等一般是有難度的，同時也是難以較長時間堅持下來的，所以這些精神癥狀在詐病案例中是難的見到的。第33頁/共93頁

詐病一、詐病者的軀體功能障礙和職業(yè)功能障礙的嚴重程度，較真實的精神病嚴重。許多詐病者過分渲染，或帶有某種矯揉造作色彩。詐病者在實際上往往是表現(xiàn)過火的演員，比通常的“瘋子”更為瘋狂，甚至吃屎、喝尿。但是詐病者一般只維持一個較短的時間，有的詐病者在醫(yī)生、護士面前“表演”詐病行為，但在醫(yī)護不在時，則保持安靜或臥床休息。第34頁/共93頁

詐病二、詐病者一般都是對醫(yī)生的觀察和檢查采用不合作，或者不友好，甚至抗拒態(tài)度。一般是拒絕配合或反對治療，對醫(yī)生檢查時所提出的要求和問題沉默不答或一概不作反應(yīng)。第35頁/共93頁

詐病三、詐病者的精神癥狀表現(xiàn)不能準(zhǔn)確地完全地符合任何一種精神病的臨床相。第36頁/共93頁

詐病四、詐病者總是主動地向醫(yī)生陳述或一再強調(diào)他們的詐病表現(xiàn)。當(dāng)醫(yī)生進一步詢問精神癥狀的細節(jié)時，詐病者總是極不愿意作回答，常勉強地、被動地參與談話，而表現(xiàn)出盡量推諉或敷衍的態(tài)度，如答稱：“我不記得了！”“我不清楚了”，或者采取一種模棱兩可的回答予以搪塞。這種表現(xiàn)顯然與真正精神病患者對其精神病理表現(xiàn)所持的態(tài)度是有區(qū)別的。第37頁/共93頁

詐病五、詐病者的“疾病”大都是突然發(fā)病，突然終止，然而它的病程、轉(zhuǎn)歸常常又是不確定的。第38頁/共93頁

偽裝精神病癥狀的特點

幻覺在精神分裂癥病人中發(fā)生率是很高的，可高達66%。但是精神分裂患者的幻覺通常不是單獨產(chǎn)生的，而一般都是與妄想同時產(chǎn)生的，一般認為約占85%。但是詐病者幻聽或妄想，國內(nèi)外學(xué)者研究報道一致認為大多是單獨存在。根據(jù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥本人常常是在做下列一些具體活動時幻覺減少或減弱，或消失，如進行腦力活動時，姿勢動作改變時（如由臥床轉(zhuǎn)而采取行走方式時），或者尋求與人接觸時或用藥時。所以醫(yī)生在懷疑是否真正幻聽癥狀之時，必須向被檢查者詳細詢問他在做什么活動時可能使聲音減少或消失？并判明被檢查者幻覺產(chǎn)生的背景、條件以及本人的態(tài)度，各種精神病的幻視一般與平時見到的正常人的形象是相似的，并能看到正常人的膚色和某些周圍的景物。如果被鑒定案例出現(xiàn)戲劇性的、非典型性的幻覺妄想癥狀，鑒定醫(yī)生要考慮到詐病的可能性。詐病者偽裝精神分裂癥是很常見的，其中又以幻覺或妄想的單獨癥狀最多。妄想內(nèi)容照例是荒謬的。此外，詐病者還在語言上表現(xiàn)的語無倫次，所答非所問，很少表現(xiàn)為詞語支離片斷，因為此類表現(xiàn)不僅難以模擬得好，第39頁/共93頁

偽裝精神病癥狀的特點

極易出現(xiàn)破綻，同時詐病者也難以長時間保持語言混亂現(xiàn)象，詐病者可能較成功的模擬了意志減退的某些表現(xiàn)，但是他們難以長時間模仿情感淡漠表現(xiàn)，更難以模擬成功思維邏輯障礙，內(nèi)向性表現(xiàn)等復(fù)雜癥狀。即使可以暫時模仿某些具體行為表現(xiàn)，但是也不可能堅持較長時間，精神分裂癥系一種具有知、情、意多方面癥狀和人格改變的復(fù)雜精神病狀態(tài)，對一個普通詐病者來講偽裝精神分裂癥，認識理解有關(guān)較多的特殊規(guī)律知識是不可能的。第40頁/共93頁

偽裝精神病癥狀的特點

偽裝抑郁癥的詐病者可以出現(xiàn)情緒低落甚至聲稱有自殺企圖，，可以拒食，并以鼻飼牛奶等辦法維持健康，但是詐病者往往缺乏失眠、食欲減退、軀體性運動緩慢以及抑制性思維等癥狀、體征。偽裝躁狂是很困難的，因為言語運動性興奮是不可能較長時間堅持的。一個正常人也難以成功偽裝精神發(fā)育遲滯。第41頁/共93頁

偽裝精神病的鑒定與處置

包括醫(yī)療記錄、左右鄰近知情人等。較難于鑒別診斷的是在精神疾病基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的詐病，如精神發(fā)育遲滯患者把本人智能低下嚴重程度加以夸大，或者器質(zhì)性精神障礙患者夸大本人記憶力、計算力障礙嚴重程度，精神分裂癥精神發(fā)育遲滯患者有意識地模仿已經(jīng)終結(jié)的某些精神癥狀。頭部外傷導(dǎo)致腦震蕩、外傷后應(yīng)激障礙患者是很常見的疾病，他們還可能產(chǎn)生如轉(zhuǎn)換障礙、心因性反應(yīng)、詐病。轉(zhuǎn)換障礙患者多見的是與醫(yī)生合作，并依賴的、信任的，但詐病者則是不合作的，充滿不友好的，疑慮的人，通常都是盡量回避醫(yī)生的檢查、拒絕工作、任務(wù)。詐病的確診條件在于詐病者承認偽裝精神病。鑒別詐病最基本的方法還是鑒定醫(yī)生的極端認真細心做深入細致的觀察和檢查，以及對被鑒定人的左右鄰近知情人深入細致的調(diào)查研究相結(jié)合。例如對詐病者監(jiān)號管教干部或同監(jiān)號人犯的調(diào)查了解往往能夠了解和掌握偶然所吐露關(guān)于詐病真實目的的某些材料，通過有關(guān)司法人員和鑒定醫(yī)生的共同努力，最終一定會正確地作出詐病結(jié)論。第42頁/共93頁

鑒定案例

被鑒定人韋某，男性，35歲，個體商人，小學(xué)文化。在兩年前曾糾集數(shù)人在多次在本鄉(xiāng)里進行詐騙、搶劫、強奸婦女等罪而被控告，但是他的父親提出韋某的叔父、姐姐曾患精神疾病，聲稱韋某3年前曾住某省精神病院，提供的病歷復(fù)印件內(nèi)稱韋某兩個月來精神失常，呆楞少語，曾吃自己或他人糞便，把糞便抹在病房墻上，被醫(yī)院診斷為精神分裂癥，單純型。韋某在15歲時由于偷竊、逃學(xué)、打架斗毆等反社會行為曾受少年管教處分，成年以后發(fā)展為盜竊、搶劫、強奸等多種犯罪行為。根據(jù)家屬提供病況聲稱韋某患精神分裂癥已6年，在韋某發(fā)生強奸行為被逮捕審查前曾3次犯病，都是由于搞對象和分家鬧矛盾引起。韋某的律師也向法院提供了韋某居住地居民委員會所提供的韋某患有精神分裂癥的證明書。第43頁/共93頁

某市精神疾病司法鑒定委員會專家組第一次鑒定主要依據(jù)上述材料（并對韋某的知情人等做深入細致的調(diào)查研究）即輕而易舉地做出精神分裂癥和無責(zé)任能力的判定鑒定結(jié)論，從而引起了強烈的反響。不少知情人、被害人親屬和有關(guān)辦案司法人員等不同意這一結(jié)論，提出若干明顯異議的證明材料，強烈要求再次鑒定，最后省法院決定從新鑒定，經(jīng)過廣泛深入調(diào)查證明如下事實情況，韋某所在街道居委會和韋某舊日同學(xué)、伙伴、鄰友都一致反映韋某多年來在平時并沒有被發(fā)現(xiàn)有任何明顯的精神病表現(xiàn)。韋某的同案犯以及同監(jiān)號同住人犯多人也一致反映“韋某做事、做買賣和日常生活都挺好，看不出有精神不正?！?，“他腦子很清楚，點子多，作案都是他帶大家去的！”“大家都聽他的”，韋某在最后一次關(guān)押不久，即一反常態(tài)，在審訊和庭審時都沉默不語，但偶爾做三言二語的回答，有次乘放風(fēng)的機會在廁所內(nèi)打人，把糞便往自己身上抹，拖他拉他都不回監(jiān)號，一次曾大喊大叫亂闖監(jiān)門，自從被判重刑消息后，又談笑自如。曾說“我沒有精神病”又稱“我不上訴，我高高興興的上市，遲死不如早死”最后鑒定檢查時韋某神志清楚，被動接觸緘默少語，極不合作，偶或以一二字做簡單回答。如對本人姓名、年齡、上過小學(xué)做了回答，否認曾住院，否認患過精神病，否認往身上抹糞便，吃糞便，否認犯罪，對許多問話都說“沒有”或拒絕回答。為了進一步搞清案情，病情由一位參與鑒定醫(yī)生陪同二位司法人員到看守所對韋某做現(xiàn)場觀察和接觸，在一次提審過程中韋某主動與審判人員打招呼，并主動寒暄，表示號里大家都對他不錯，當(dāng)審訊人員問及關(guān)于本案有關(guān)的問題時，韋某長時不語，后來在長時以后才表示說：“對他判的不公”，當(dāng)問及韋某抹大便一事時，韋某說：“我騙他們的，沒這回事！”并聲稱我沒有精神病，并表示：“我總覺得比別人強，我做買賣，下象棋，打牌很少有人能比過我！”，又說：“我做的一切都是對的，為什么我搶別人的不行，別人搶我的就行？我覺得不公平，我不是搶，是要?！蓖ㄟ^進一步調(diào)查可以確定韋某吃糞、抹糞行為純屬詐病，既往的住院診查，診斷是把詐病的表現(xiàn)以及某些輕度失眠、情緒障礙等神經(jīng)癥癥狀誤診為精神分裂癥，一個主要原因在于鑒定時未作深入調(diào)查。第44頁/共93頁

神經(jīng)癥的診斷神經(jīng)癥（neuroses）是由英國醫(yī)生WilliamCullen(1710-1790)在1769年首先提出來的，但是泛指神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括各種器質(zhì)性疾病和精神障礙?，F(xiàn)代神經(jīng)癥的概念不僅與Cullen當(dāng)時提出的已有根本不同，與20世紀50年代前亦有明顯的差異。1980年美國精神醫(yī)學(xué)會出版的DSM-Ⅲ把神經(jīng)癥性抑郁該稱惡劣心境，歸于心境障礙一大類。神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙?？沙霈F(xiàn)持久的心理功能或社會功能。神經(jīng)癥有一定的人格基礎(chǔ)，起病多受心理社會環(huán)境因素影響，其癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，自知力基本完整，病程多遷延。神經(jīng)癥是作為一個臨床實體而存在的，就其內(nèi)部構(gòu)成分析，他包括了一組病因、發(fā)病原理、臨床表現(xiàn)、病程和預(yù)后頗不一致的疾病。因此，它是一組異源性疾病。臨床上常見的神經(jīng)癥主要有焦慮性神經(jīng)癥、疑病性神經(jīng)癥、恐怖性神經(jīng)癥、神經(jīng)衰弱等幾種。神經(jīng)癥樣綜合征為感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病出現(xiàn)神經(jīng)癥癥狀時。第45頁/共93頁

神經(jīng)癥的診斷主要依據(jù)癥狀。至少有下列1項：恐懼、強迫癥狀、驚恐發(fā)作、焦慮、軀體形式癥狀、軀體化癥狀、疑病癥狀、神經(jīng)衰弱。社會功能受損，無法擺脫的精神痛苦，主動求醫(yī)。病程3個月以上能除外其他精神疾病。第46頁/共93頁

神經(jīng)衰弱的診斷神經(jīng)衰弱就是指精神容易興奮和容易疲乏，有情緒煩惱和心理生理癥狀的神經(jīng)癥性障礙。1982年我國12地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，在15—59歲居民中，神經(jīng)衰弱的患病率13.03%，占全部神經(jīng)癥病例的58.7%，為各種神經(jīng)癥的首位。病因主要為神經(jīng)系統(tǒng)功能過度緊張，長期心理沖突和精神創(chuàng)傷引起的負性情感體驗。生活忙亂無緒，休息規(guī)律和睡眠習(xí)慣的破壞也是患神經(jīng)衰弱一些因素。第47頁/共93頁

主要表現(xiàn)一般都是緩慢起病，多數(shù)有數(shù)月的病程.癥狀時輕時重。衰弱癥狀有腦力易疲易，稍動腦筋即感到?jīng)]有精神，反應(yīng)遲鈍.注意力集中困難，記憶力減退，腦力勞動的效率明顯下降低。而體力衣疲勞，輕微勞動都感到疲勞.乏力。經(jīng)常感體力不足.衰弱而需要休息。情緒癥狀主要表現(xiàn)為煩躁.緊張.易激惹等，有時也可出現(xiàn)一些輕度的焦慮抑郁，但持續(xù)時間不長。興奮癥狀主要表現(xiàn)為精神易興奮.但持續(xù)時間不長.易疲易.回憶和聯(lián)想增多，但沒有言語和運動增多。睡眠障礙表現(xiàn)為入睡困難.多夢.睡眠淺.醒后不易再入睡，睡眠感缺乏，白天常無精打采，嗜睡，而上床后又不能入睡，浮想聯(lián)翩。其他癥狀還有肌肉緊張性疼痛，肢體肌肉酸痛.頭痛頭暈眼花.耳鳴.心慌.胸悶.腹脹.消化不良.尿頻.多汗.陽痿.早泄.月經(jīng)紊亂等。第48頁/共93頁

神經(jīng)衰弱的診斷主要依據(jù)以腦和軀體功能衰弱癥狀為主；持續(xù)的腦力體力易疲易，例如經(jīng)常感到無精神.腦子遲鈍.反應(yīng)不敏捷.注意力不持久.不集中.記憶力降低.記憶力差.思考效率明顯下降.體力易疲勞。（1）情感癥狀；例如心情緊張煩惱.易激惹，可有一些焦慮抑郁等。（2）興奮癥狀；感到精神易興奮，有時對聲和光過敏，但言語和運動不會明顯增多。（3）肌肉緊張性疼痛。（4）睡眠障礙：入睡困難.多夢.睡眠淺.睡眠質(zhì)量差。（5）其他心理生理障礙：耳鳴.頭暈眼花.心慌胸悶.腹脹.消化不良.尿頻.多汗.陽痿.早泄.月經(jīng)紊亂等。以上癥狀必須具有2條以上。病員因明顯感到腦和軀體功能衰弱，影響了社會功能，感到痛苦而往往主動求治。符合神經(jīng)癥的表現(xiàn)病程至少3個月以上，即以上癥狀持續(xù)了3個月。要除外其他神經(jīng)癥，抑郁癥，精神分裂癥，軀體疾病，藥物中毒，腦外傷后所致的神經(jīng)衰弱綜合征等。第49頁/共93頁

案例某女32歲大學(xué)文化中學(xué)教師自幼個子矮小，體質(zhì)差，家庭貧困，自幼形成自卑，膽怯內(nèi)向的性格.不善于與人交往.孤僻少語.敏感多疑，有嚴重的劣等感。上學(xué)后學(xué)習(xí)努力刻苦，成績優(yōu)秀，考上了大學(xué)，某種程度上抵消了部分自卑感。至大學(xué)三年級時感就是壓力加重，且萌生對異性的向往，但又不敢向?qū)Ψ奖戆?，?nèi)心矛盾重重，經(jīng)常失眠，頭痛，記憶力下降，心煩，心慌，胸悶，乏力。畢業(yè)工作后因性格內(nèi)向，孤僻少語，幾乎沒有知心朋友，近5年來因戀愛多次失敗，內(nèi)心十分苦惱，壓抑，自卑。近一年來注意力不能集中，失眠，白天打瞌睡，全身乏力，頭暈頭痛，心慌，胸悶，腹脹，眼花，沒有食欲，自感，病情十分嚴重，憂心忡忡，四處求醫(yī)診療作腦CT，B超，心電圖，胸片等輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明確的疾病。該患者符合神經(jīng)衰弱診斷的第一條，（3）（4）（5）條，第2條第3條，第4條第5條。診斷：神經(jīng)衰弱第50頁/共93頁

焦慮性神經(jīng)癥的診斷是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥，焦慮是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而難于應(yīng)付的不愉快情緒。人的恐懼在面臨危險時發(fā)生、而焦慮發(fā)生在危險或不利情況來臨之前，焦慮癥主要分急性焦慮癥，即驚恐障礙，慢性焦慮癥即廣泛性焦慮兩種。第51頁/共93頁

主要表現(xiàn)有三部分癥狀

驚恐發(fā)作病員在散步、開會、吃飯、做家務(wù)、看書等日?；顒訒r突然感到心臟要跳出來胸悶、胸痛、胸前壓迫感，心悸，喉頭堵塞，好象透不過氣來，呼吸困難，即將窒息，出現(xiàn)強烈的恐懼感，好象即將死亡，或喪失理智，緊張心情讓病員不能忍受，甚至驚叫、呼救。有時則發(fā)生頭暈、面部潮紅、多汗、步態(tài)不穩(wěn)、震顫、手腳麻木、胃腸道不適、坐立不安等表現(xiàn)，多數(shù)歷時5到20分鐘后逐漸緩解，緩解后自覺如平常。但有一天可發(fā)作數(shù)次不等。預(yù)期焦慮多數(shù)病員在反復(fù)驚恐發(fā)作的間歇期擔(dān)心再次發(fā)病而揣揣不安，甚至緊張出汗，心跳加快，持續(xù)焦慮求助和回避行為驚恐發(fā)作時的強烈恐懼感使病員難以忍受，常要求緊急幫助，但在間歇期擔(dān)心發(fā)病時得不到幫助，故回避一些日?；顒?，如不愿單獨出門或不愿到熱鬧場所，甚至不乘車旅行，或出門時要別人陪伴。第52頁/共93頁

診斷驚恐發(fā)作應(yīng)具備以下4條。發(fā)作無明顯誘因，無相關(guān)的特定環(huán)境發(fā)生不可預(yù)測。發(fā)作間歇期除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀。發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮及明顯的心悸、呼吸困難、胸悶、胸痛、胸前壓迫感，喉部阻塞感、出汗、臉紅、頭昏、發(fā)冷發(fā)熱感、惡心、站立不穩(wěn)、顫抖、瀕死、恐懼、失控感等痛苦體驗。發(fā)作突然開始，迅速達到高峰，意識清晰，事后能回憶。病員因難以忍受又無法解脫而感到痛苦不堪。1個月以內(nèi)至少有過3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后因害怕再次發(fā)作而產(chǎn)生的焦慮持續(xù)1個月。第53頁/共93頁

強迫性神經(jīng)癥的診斷強迫性神經(jīng)癥是以不能為主觀意志所克制，反復(fù)出現(xiàn)的觀念、意想和行為為臨床特征的一組心理障礙，也稱為“強迫癥”強迫癥的特點是意識的自我強迫和自我反強迫同時存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦，患者體驗到來源于自我的觀念或沖動，但違反他的意愿，遂極力抵抗和排斥，但無法控制和擺脫。病程遷延的強迫可表現(xiàn)為以儀式化動作為主而精神痛苦顯著減輕。例如強迫癥病員盡管為自己煩人的觀念和行動無法克制而苦惱，希望擺脫，但內(nèi)心里承認做出來那些行為是必要的、合理的。因此病員對他們的病態(tài)只能說有病感而沒有完整的自知力。強迫癥有5個共同點：癥狀反復(fù)，持續(xù)出現(xiàn)，患者完全能覺察，非外力所致，又“非我所愿”。令患者內(nèi)心焦慮、痛苦，明知癥狀表現(xiàn)不合理，不必要，但難以擺脫，往往會采取響應(yīng)的對抗行為。第54頁/共93頁主要表現(xiàn)主要為強迫觀念和強迫行為兩類。強迫觀念強迫觀念是強迫癥的核心癥狀，最為常見?；颊弑憩F(xiàn)為反復(fù)而持久地思考某些并無實際意義的問題，可以是持久的觀念、思想、印象，也可以是沖動的念頭，強迫的觀念，可表現(xiàn)為以下7種癥狀：強迫懷疑：患者在出門之前懷疑自己是否鎖好，關(guān)好門窗，發(fā)信時信封上是否寫對了地址，貼好了郵票等。強迫回憶：患者對過去做過的事，寫過的信，講過的話反復(fù)地回憶，惟恐做錯寫錯和說錯，于是毫無目的性，尤其是對過去不幸的經(jīng)歷不由自主地反復(fù)回憶，或?qū)械哪硞€章節(jié)、某段歌曲或電影片段反復(fù)回憶，并為無法擺脫而苦惱。強迫性窮思竭慮：對日常生活中遇到的事情或自然界的一些現(xiàn)象思考不已。如病人看到窗外五彩繽紛的花朵，腦子里會不停地思索花朵為什么會有各種顏色，明知道沒有意義，沒有必要但就是不由自主，但患者尚不至于作出荒謬的判斷，只是始終置于疑問之中。強迫聯(lián)想：當(dāng)患者看到或聽見某一事物或字句時，就出現(xiàn)與其有關(guān)的聯(lián)想。如聽到“鈔票”兩字，立即想到這張鈔票經(jīng)過一為“肝炎”病人之手，帶有細菌，是什么樣的細菌又會展開聯(lián)想。強迫對立思維：患者常出現(xiàn)與自己意愿相反的念頭，如有為虔誠的佛教信徒，念經(jīng)時會出現(xiàn)淫穢的念頭，明知這是不對和不敬的，都無法自制，為此焦慮、恐懼、緊張不安。強迫恐懼：強迫恐懼的病人沒有出現(xiàn)對立思維，而是害怕出現(xiàn)對立思維，如拿起小刀害怕自己失去控制刺傷別人，害怕發(fā)瘋，害怕做與道德相違背之事等。強迫意向：重復(fù)出現(xiàn)逼真、詳細的恐怖景象，如兇殺意外事件或有關(guān)性方面景象等。第55頁/共93頁

強迫行為

強迫障礙患者的強迫行為繼發(fā)于強迫觀念，可分為屈從性強迫行為和對抗性強或控制性迫行為。屈從性強迫行為是為滿足強迫觀念的需要，最常見的是強迫潔癖和強迫檢查。對抗性或控制性強迫行為是為了對抗強迫思維或沖動。強迫行為常見下面4種表現(xiàn)形式：強迫潔癖：常見有強迫洗手、洗衣等。強迫檢查：大都繼發(fā)于強迫懷疑，如懷疑天然氣是否關(guān)好，水是否關(guān)好，門是否關(guān)好等。強迫計數(shù)：有些患者每次出門總要計數(shù)街上的電線桿樹，如中間發(fā)現(xiàn)漏計，則回頭重新計數(shù)，有些患者不自主地點數(shù)樓層數(shù)或路邊的樹木等。強迫性儀式動作：患病初期的強迫行為是簡單的，只是某些動作未緩解焦慮和不安，隨著病情的加重，原先的動作不足以緩解焦慮，就會增加新的內(nèi)容，逐漸形成復(fù)雜的，具有固定格式的行為組合，稱為強迫儀式行為。這時病人必須按照儀式的程序操作，稍有差錯便無從做起。第56頁/共93頁

診斷患者至少應(yīng)具有強迫思想，包括強迫觀念、回憶或表象，強迫性對立觀念，強迫性窮思竭慮，害怕喪失自控能力等，或強迫行為，包括反復(fù)洗潔，核對，檢查或詢問等癥狀中的一項癥狀或具有強迫思想和強迫行為癥狀同時存在的混合情況。患者的強迫癥狀至少持續(xù)3個月，且社會功能受損。能排除其他精神障礙具有神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。人格檢測，強迫量表，焦慮抑郁量表評定，可以作為評估強迫癥狀的嚴重程度，個性基礎(chǔ)及是否合并其他精神障礙的參考依據(jù)。第57頁/共93頁

案例患者某女，23歲，大學(xué)文化，干部患者近半年反復(fù)發(fā)生出門后走了20-30米又返回家中看天然氣閥門關(guān)了沒有，有時返回檢查2-5次仍不放心，焦慮不安，明知毫無必要，但又不能擺脫。常常獨自一人反復(fù)思考，是先有雞還是先有蛋，雞為什么要分公母，為這些問題內(nèi)心爭辯無休無止，欲罷不能。明知是自然現(xiàn)象，結(jié)果沒有現(xiàn)實意義，仍不能自我控制，十分苦惱。有一次陪同丈夫到醫(yī)院探視了病人，認為自己也被感染了病毒，回家后反復(fù)洗澡一個小時，將衣服反復(fù)洗，用開水燙。因自己的雙手摸過醫(yī)院的門把手，反復(fù)洗手，每天3次到10幾次不等，每次數(shù)分鐘至2小時許，將雙手表皮都洗破損了，并買回醫(yī)用酒精，反復(fù)消毒雙手，明知雙手已干凈了，仍控制不住要洗手，非常痛苦。到醫(yī)院作過心電圖、胸片、B超、肝功、腎功等多項檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。該例患者符合上述診斷中1條強迫性窮思竭慮，強迫行為，2條、3條的條件，故該患者強迫性神經(jīng)癥的診斷成立。第58頁/共93頁

抑郁性神經(jīng)癥的診斷抑郁性神經(jīng)是一種以持久心境低落狀態(tài)為特征的神經(jīng)癥，抑郁程度一般較輕。DSM—Ⅳ稱為心境惡劣，CCMD—3稱為惡劣心境。其終生患病率約6%。第59頁/共93頁

主要表現(xiàn)主要特點是慢性病程，肯定而不是較重的抑郁，有神經(jīng)癥癥狀，工作和生活能力無明顯影響。抑郁性癥最突出的癥狀是持久情緒低落，愁眉苦臉，容易哭泣，悲傷，高興不起來，多數(shù)時間的情緒是低落的，有時情緒可以好轉(zhuǎn)幾天或1—2周，接著又心境不好，心情惡劣?；颊咦约阂膊煊X到這是不正常的，愿意與人討論自己的情緒問題，而將原因歸咎于別人或環(huán)境因素?；颊叩囊钟舫潭纫话悴⒉粐乐亍Ｇ榫w的反應(yīng)性依然存在，一些幽默的笑話能使其笑容滿面，一次輕松的談話能使其心情好轉(zhuǎn)。雖然興趣有所減退，但未完全喪失，對家庭子女的興趣及責(zé)任感仍很強烈。焦慮癥狀常見也可出現(xiàn)強迫癥狀。有時抑郁程度加重也會產(chǎn)生輕生的念頭。多鼓勵勸慰一般都會好轉(zhuǎn)。仍計較工作和生活中的得失雖自我評價降低，但愿意接受他人的鼓勵和贊揚。對前途悲觀失望而不絕望，對失敗是責(zé)別人多而責(zé)自己少。消極觀念常見有可能發(fā)生情緒行為?；颊呖砂橛熊|體癥狀例如頭痛，腰酸背痛等慢性疼痛癥狀，而查不出這些疼痛的原因。有可能出現(xiàn)胃部不適腹瀉或便秘失眠等體訴多且易變的自主神經(jīng)功能障礙癥狀。第60頁/共93頁

診斷心境低落持續(xù)存在至少2年以上從無躁狂癥狀，2年的病程中很少有持續(xù)2個月的心境正常間隙期，不符抑郁癥狀的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。社會功能輕度受損。自知力基本完整。心境變化可除外軀體病如甲狀腺機能亢進或減退或精神活性物質(zhì)引起的直接后果，除外精神分裂癥和其他精神病情障礙的附加癥狀第61頁/共93頁

案例

男38歲電腦工程師患者2年半以前因逐漸進行性鼻阻塞感到醫(yī)院就診，經(jīng)檢后醫(yī)生說可能有惡性腫瘤，患者立即感到情緒很緊張心煩悲觀。后經(jīng)確診為鼻息肉慢性鼻炎（鼻甲肥大）治療后平時仍有鼻阻感?；颊咧饾u失眠情緒低落，精神疲乏無力，語言減少，集中注意困難，自信心不足，自覺能力減退，認為今后無法工作了，整日愁眉苦臉，呆坐流淚，興趣肅然，高興不起來。病情時輕時重，持續(xù)治療未愈病程以2年余而在多家醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)較重疾病。該案例符合上述診斷中的1條，2條抑郁性神經(jīng)癥的診斷成立。第62頁/共93頁

恐怖性神經(jīng)癥的診斷又稱恐怖性焦慮障礙或恐怖癥，是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境的神經(jīng)癥。第63頁/共93頁

主要表現(xiàn)某種客體或處境常引起強烈的恐懼。對恐懼的客體和情境不能自控地盡量回避，不但別人難于理解，全無必要.有時本人也無知道這是不切實際.不合情理的.但都不能擺脫.甚為苦惱?？謶謺r常伴有植物神經(jīng)功能障礙。如頭暈.暈例.心悸.心慌.顫栗.出汗.惡心.尿頻等。在預(yù)計可能會遇到恐懼的客體或情境是便感到緊張不安.產(chǎn)生預(yù)期焦慮。第64頁/共93頁恐怖癥主要分為3種類型場所恐怖癥（廣場恐怖癥）?；颊咚謶值膶ο笾饕獮樘囟ǖ哪承┕箔h(huán)境或場所如廣場.商店.劇院.車廂.機艙.黑暗或擁擠的場所等，過分擔(dān)心失控后不能迅速逃離，昏例后無人救助。社交恐怖癥（社交焦慮癥）。患者恐懼的對象是社交場合（如在公共場所吃飯或說話，聚會，害怕自己會做出一些難堪的行為等）.和人際接觸（如公共場合怕與人接觸.怕與人目光對視.怕被人審視與異性交談感到緊張不安等）。核心癥狀是對人際交往感到緊張害怕，從而避免和人交往。常起病于少年，常伴有自我評價低和害怕批評。特定恐怖癥（簡單恐怖癥），以兒童最常見，指特殊物體或環(huán)境引起的不合理焦慮，日接近某些動物（昆蟲、鼠、蛇等），登高、雷電、黑暗、銳器、外傷、出血、打針，害怕接觸到某些疾病等第65頁/共93頁

診斷以恐懼為主，對某些客體或處境有強烈的恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱。發(fā)作時伴有焦慮和植物神經(jīng)功能障礙，并出現(xiàn)過持續(xù)或反復(fù)回避行為的突出癥狀，而明知恐懼是過分的，不合理的，但仍不能自控。引起患者痛苦和社會功能受損，病程持續(xù)了1個月以上，并符合神經(jīng)癥的特點。第66頁/共93頁

案例某女，22歲，大學(xué)文化，性格內(nèi)向，少語，敏感，好勝，貧困家庭子女，從小便感到世態(tài)炎涼，頗有幾分自卑。讀大四時在食堂吃飯，發(fā)現(xiàn)某男同學(xué)總是注視自己，聯(lián)想甚多，后感自己可能自作多情，不般配，故羞愧不已，凡遇見該男同學(xué)就出現(xiàn)面紅耳赤，心慌氣促，手足無措，言行尷尬，緊張不安。該男同學(xué)其實也中意于她，多次追求表白，而他亦傾心于該男同學(xué)，缺違心地害怕見面，千方百計托詞，回避約會，多用電話、QQ往來。畢業(yè)后男方家長也滿意于她，邀她到家去，無法推脫，臨行前忐忑不安，如大禍臨頭，一進該男同學(xué)家就頭昏目眩，全身發(fā)抖，大汗淋漓，緊張害怕，結(jié)果被送往醫(yī)院診治，此后幾乎羞見于他人，有時和自家人同桌吃飯都感到不自然。該案例符合上述恐怖性神經(jīng)癥的診斷，為社交恐怖癥類型。第67頁/共93頁

癔癥癔癥是在特殊的人格基礎(chǔ)上，由于社會心理因素的影響而發(fā)生的一種精神障礙，以青春期或更年期女性多見。其表現(xiàn)形式復(fù)雜，主要以情感爆發(fā)、大哭大笑、短暫意識障礙、自我身份識別障礙等為多見。絕大多數(shù)患者自知力良好，或初次發(fā)作后迅速恢復(fù)，少數(shù)人病情可反復(fù)發(fā)作，遷延多年。癔癥性人格在本癥的發(fā)生中有著非常重要的作用，這種人格的基本特點就是為人處事情感反應(yīng)強烈、暗示性高、富于幻想、敏感、依賴性強、自我中心和尋求別人的注意。第68頁/共93頁

臨床類型與主要表現(xiàn)CCMD-3稱“癔癥是一種以解離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主要的精神障礙”。為便于大家理解，在介紹本癥臨床類型和主要表現(xiàn)之前，解釋以下名詞：解離障礙----指病人的一些心理活動從意識的主流中解離出來，因此他們可能暫時失去對自己身份的認識，發(fā)生遺忘、意識障礙，或?qū)ΜF(xiàn)實的認識障礙。轉(zhuǎn)換障礙----這是病人對心理挫折的一種不正常的適應(yīng)方式，可表現(xiàn)出可逆性的失明、癱瘓、失音等，通過種種軀體方面的癥狀來表現(xiàn)他們在遭遇挫折時的不快心情。軀體化障礙----即多種多樣，經(jīng)常變化的軀體癥狀，如打嗝、嘔吐、惡心、疼痛、麻木、皮膚刺痛等，但無相應(yīng)的器質(zhì)性病變。軀體形式障礙----病人對一些通常不足為奇的生理現(xiàn)象和異常感覺過度擔(dān)心，反復(fù)就醫(yī)和檢查，但陰性的結(jié)果和醫(yī)生的解釋均不能打消其顧慮第69頁/共93頁癔癥性精神障礙（解離障礙）癔癥情感爆發(fā)常發(fā)生在情緒激動時，表現(xiàn)為大哭大叫、捶胸頓足、撞頭打滾，他們盡情發(fā)泄，且圍觀者越多發(fā)作越劇烈。癔癥性身份障礙此為短暫的精神障礙，表現(xiàn)對自己原來的身份不能認識，常稱自己是另外一個人（如死去的親人等），并且其聲音、動作完全改變。這種情況常發(fā)生在一定的精神因素作用下，病人不是為了騙取錢財，這與巫術(shù)有本質(zhì)區(qū)別。癔癥性精神病患者在遭受心理創(chuàng)傷后突然發(fā)病，可表現(xiàn)出許多精神病性癥狀，如行為紊亂、木僵、哭笑無常、思維雜亂、幻覺、妄想等，與典型的精神病幾乎沒有區(qū)別。但其病程較短，很少超過3周，可多次發(fā)作。第70頁/共93頁癔癥性軀體障礙（轉(zhuǎn)換障礙）在病人遭遇到挫折，如某種難以表述的不快、嚴重的心理創(chuàng)傷后，其不良的情緒轉(zhuǎn)化為軀體癥狀表現(xiàn)出來。癥狀豐富多變，常見的感覺過敏，可逆性失明、失語、癱瘓、閉氣、痙攣發(fā)作，以及各種各樣的軀體不適如惡心、嘔吐、泛酸、頭痛、皮膚斑點等，雖經(jīng)發(fā)福檢查，但不能發(fā)現(xiàn)該器官、該系統(tǒng)的相應(yīng)病變。第71頁/共93頁

診斷癔癥的診斷應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)有心理社會因素作為誘餌，并且沒有可以解釋其癥狀的軀體疾病。至少有下列癥狀群中的1項：①癔癥性遺忘②癔癥性漫游③癔癥性多重人格④癔癥性精神病⑤癔癥性運動和感覺障礙⑥其他癔癥形式。嚴重程度社會功能受損病程標(biāo)準(zhǔn)起病與心理因素之間明確聯(lián)系，病程多反復(fù)遷延。排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙、精神分裂癥、情感性精神障礙等。第72頁/共93頁

應(yīng)激相關(guān)障礙反應(yīng)性精神病又名應(yīng)激性精神病，指的是一組由嚴重或持久的精神創(chuàng)傷所引起的精神障礙。這種精神創(chuàng)傷是超強度的急性刺激，或強度雖一般，但持續(xù)時間較久，精神創(chuàng)傷是發(fā)生疾病的主要誘因，而且與臨床癥狀密切相關(guān)。一旦精神因素消除，精神癥狀也隨之消失。病前的人格多屬情緒不穩(wěn)定型。第73頁/共93頁

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)圍繞發(fā)病因素，有明顯的緊張、恐懼、焦慮、抑郁等情緒障礙，有與經(jīng)歷事件相關(guān)不大的荒誕離奇的妄想和幻聽、幻視等，言語增多或沉默。急性發(fā)病者有輕度意識障礙及舉止呆木。根據(jù)起病緩急，分急性與慢性兩大類。本病者不論起病緩急，病程長短，預(yù)后一般良好，甚至不治自愈，部分殘留神經(jīng)癥癥狀。反應(yīng)性精神障礙又稱應(yīng)激相關(guān)障礙，是指一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起異常心理反應(yīng)而導(dǎo)致的精神障礙。決定本組疾病精神障礙的發(fā)生發(fā)展因素有：①生活時間和生活處境，如劇烈的超強精神創(chuàng)傷或生活事件，或持續(xù)困難處境，均可成為直接病因；②社會文化背景；③人格特點、教育程度、智力水平及生活態(tài)度和信念等。反應(yīng)性精神障礙包括急性應(yīng)激障礙，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，適應(yīng)障礙。第74頁/共93頁

急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙是指以急劇、嚴重的精神打擊如書上作為直接原因，在受刺激后立刻（1小時之內(nèi)）發(fā)病。表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性；或者為精神運動性抑制，甚至木僵，回避交流和應(yīng)激事件。如果應(yīng)激源被消除，癥狀往往歷時短暫，通常在5個月內(nèi)緩解，預(yù)后良好，緩解完全。第75頁/共93頁

診斷以異乎尋常的精神刺激為原因，并至少有下列癥狀中的1項：有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性。有情感遲鈍的精神運動性抑制如反應(yīng)性木僵，可有輕度意識障礙。急性應(yīng)激障性精神病。社會功能嚴重受損。受刺激后若干分鐘至若干小時發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1個月內(nèi)緩解。排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、非成癮物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥及抑郁癥。第76頁/共93頁

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙由異乎尋常的威脅或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)生的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)、夢境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遭，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想；持續(xù)的警覺性增高；持續(xù)的回避；對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘。第77頁/共93頁

診斷有遭受到對每個人