監(jiān)測和護理詳解演示文稿

監(jiān)測和護理詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十八頁\編于十點（優(yōu)選）監(jiān)測和護理目前二頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO:脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測如何實施PICCO的校正5PICCO導管的護理6目前三頁\總數(shù)四十八頁\編于十點

PICCO

何為PICCO？目前四頁\總數(shù)四十八頁\編于十點

PICCO

PICCOpulse

indicator

continuous

cardiac

output/Pulse

index

continuous

cardiac

output脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測可相對全面的反映血流動力學參數(shù)與心臟收縮功能的變化目前五頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCOPICCO的優(yōu)點損傷小，只需建立一條中心靜脈導管和一條動脈同路，無需使用右心導管，更為安全，尤其適合兒科患者；各類參數(shù)更為直觀，無需加以推測解釋；可實時測量心排出量，使治療更為及時；導管放置過程簡便，無需行胸部X線定位，容易確定血管容積基線，避免了僅憑X線胸片來判斷是否存在肺水腫引起的爭論；使用簡便，結(jié)果受人為因素干擾少；導管留置可達10天目前六頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO原理目前七頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO

置入1根中心靜脈導管和1根股動脈導管，用溫度指示劑注入中心靜脈后，分布于胸腔內(nèi)各個腔室根據(jù)股動脈導管,可連續(xù)監(jiān)測動脈壓力，同時監(jiān)測儀通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。動脈導管帶有特殊的溫度探頭，用于測定注射大動脈的溫度變化。測得溫度衰減曲線，即可得出各個腔室容量的分布情況目前八頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO

測量開始，從中心靜脈注入一定量溫度指示劑(冰鹽水2-15°)，經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PICCO導管接收端目前九頁\總數(shù)四十八頁\編于十點彈丸注射肺PiCCO導管如：股動脈

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)RALARVLVPBVEVLW目前十頁\總數(shù)四十八頁\編于十點

PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)的綜合，用于進一步的測量血液動力監(jiān)測和容量管理，并使大多數(shù)病人不再需要放置肺動脈導管：

脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈注射PULSIOCATH校正經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)注射tTPt目前十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO經(jīng)熱稀釋法得到的非連續(xù)性參數(shù)心輸出量:CO全心舒張末期容：GEDV胸腔內(nèi)血容量：ITBV血管外肺水：EVLW肺血管通透性指數(shù)：PVPI心功能指數(shù)：CFI全心射血分數(shù)：GEF血流動力學和容量進行監(jiān)護管理動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)連續(xù)心輸出量：PCCO動脈壓：AP心率：HR每博量：SV每博量變異：SVV脈壓變異：PPV系統(tǒng)血管阻力：SVR左心室收縮力指數(shù)：DPMX目前十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管

注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜目前十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO如何分析PICCO數(shù)據(jù)目前十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十點重要數(shù)據(jù)正常值反映肺水指標PICCO反映心臟前負荷指標反映心臟后負荷指標反映心肌收縮力指標PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)目前十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO全心舒張末期容積（680-800ml/㎡）胸內(nèi)血容積（850-1000mI/㎡）是以胸腔和心腔內(nèi)的血容量指標直接來反映心臟前負荷動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波形獲得每博參數(shù)，經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后，根據(jù)公式可以在每次心臟搏動時計算出每博量（70-90ml)，并得出連續(xù)心排出量和外周血管阻力全心射血分數(shù)和心功能指數(shù)（4.5-6.5l/min）是評價心臟收縮功能的特有參數(shù)，是由每博量與全心舒張期末期容積通過公式計算，能反映左心室收縮功能反映心臟前負荷指標反映心臟后負荷指標反映心肌收縮力指標目前十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO血管外肺水（3.0-7.0ml/kg）：指的是肺組織內(nèi)液體的容量，提示何時補充容量不再有利，何時需要關(guān)鍵性的平衡，其值增多是ARDS的重要病理生理變化。其評估肺水腫的準確性遠遠高于胸部X線。及肺血管通透性指數(shù)肺血管通透性指數(shù)（1-3）代表了肺血管通透性的高低，可在一定程度上說明肺水腫形成原因。反映肺水指標反映肺水指標目前十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十點肺血管通透性指數(shù)

肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater目前十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO重要數(shù)值正常值心指數(shù)（CI）（min*㎡）低于2.5可出現(xiàn)心衰，低于1.8并伴有微循環(huán)障礙時為心源性休克

每搏量變異SVV（小于等于10%）：反映液體復蘇的反應性CISVV目前十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO重要數(shù)值正常值胸內(nèi)血容量指數(shù)ITBI（850-1000ml/㎡）小于低值為前負荷不足，大于高值為前負荷過重血管外肺水指數(shù)EVLWI（3.0-7.0ml/kg)大于高值提示肺水過多，將出現(xiàn)肺水腫ITBIEVLWI目前二十頁\總數(shù)四十八頁\編于十點Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測量：心輸出量Tb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)CO計算： 通過熱稀釋曲線下面積

在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到：目前二十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十點GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV =全心舒張末期容積=ITTV-PTV胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成目前二十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十點RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALARVLVGEDVITBVITTV胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和胸腔血容積全心舒張末期容積目前二十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積血管外肺水目前二十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十點COxMTtcold=coldindicatorvolumeofdistributionRALARVLVPBVEVLWCOxMTtICG=ICGvolumeofdistributionEVLWEVLWRALARVLVPBVITBVITTVITBVITTV=-目前二十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十點深入分析熱稀釋曲線MTt:平均傳輸時間（MeanTransittime）

大約一半指示劑通過動脈測量點的時間DSt:下降時間（DownSlopetime）

熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間計算容積，需要知道…lnTb注射再循環(huán)影響MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量參數(shù)都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：將熱稀釋曲線取對數(shù)后進行標記，PiCCO將開始定點在最大溫度反應的75%處，終點定在最大溫度反應的45%處，兩點之間（約30%）的時間差被稱為下斜時間→指數(shù)下斜時間（DSt）。目前二十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十點MTt與DStMTt的時間長短代表了指示劑通過系統(tǒng)需要的時間。如果將心輸出量與MTt相乘，得到的結(jié)果就是從注入點和探測點之間指示劑分布的容量。DSt代表了將染料清洗出肺部所需時間，當為溫度指示劑時，如果將它與流經(jīng)系統(tǒng)的流量相乘，得到的結(jié)果就是肺溫度容量(PTV)。目前二十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十點經(jīng)肺熱稀釋測量：Newman模型Newmanetal,Circulation1951Vall=

V1+V2+V3+V4+V5=MTtxCO

=ITTVMeieretal.JApplPhysiol.1954V3=

最大腔的容積 =DStx

CO=PTVNewmanetal.Circulation.1951指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時間MTt由兩點間的總?cè)莘e決定下降時間DSt由其中最大的腔室決定(比其它腔至少大

20%成立!)flowV3V4V2V1注射

檢測V5目前二十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十點RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒張末期容積GEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV目前二十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十點

全心舒張末期容積（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒張末時心臟4個腔室的容積之和PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTV

GEDV是ITTV與PTV之差目前三十頁\總數(shù)四十八頁\編于十點

胸腔內(nèi)血容積（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內(nèi)血液容積（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統(tǒng)），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關(guān)性ITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000目前三十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十點血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到目前三十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十點ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計算——小結(jié)目前三十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO胸腔內(nèi)總熱容積=心輸出量*指示劑通過系統(tǒng)需要的時間肺內(nèi)熱容積=心輸出量*熱稀釋曲線下降時間全心舒張末期容積=胸腔總熱容積-肺內(nèi)熱容積胸腔血容積=1.25*全心舒張末期容積血管外肺水=胸腔總熱容積-胸腔血容積目前三十四頁\總數(shù)四十八頁\編于十點正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2

SVRI 1200–1800dyn*s*cm-5* MAP 70–90 mmHgGEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minGEDVI 680–800 ml/m2ITBVI 850–1000 ml/m2SVV 10 %EVLWI 3.0–7.0 ml/kgPVPI 1.0–3.0 目前三十五頁\總數(shù)四十八頁\編于十點Decisiontreeforhemodynamic/volumetricmonitoringCI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI*(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800850-100010101010V-V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamine/cardiovascularagents**SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10RESULTSTARGETTHERAPY1.2.Withoutguarantee<10<10<10<10*notavailableintheUSA(p63)目前三十六頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO影響PICCO的因素？目前三十七頁\總數(shù)四十八頁\編于十點

影響PICCO的因素？

影響PICCO監(jiān)測因素導管放置不正確每次進行動脈壓修正后，未通過熱稀釋測量方法對動脈輪廓分析法重新校正感受器或接頭鏈接不緊密，電磁干擾等患者病情變化：當患者發(fā)生心律失常，主動脈瘤，大動脈炎，動脈狹窄，肢體有栓塞，都會導致特殊的動脈波形或波形改變而使CCO不準目前三十八頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO如何實施PICCO的校正目前三十九頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCOPICCO監(jiān)測的校正校正時機為保證準確的監(jiān)測，推薦每8小時用熱稀釋測定一次CCO校正，每次校正注3~5次冰鹽水，當患者有病情變化時，例如，休克患者復蘇期，要每小時監(jiān)測一次ITBV（胸內(nèi)血容量），機械通氣患者，如果通氣沒有變化而心博變化量增加10%和全身血管阻力變化超過20%時，均需重新校正校正方法校正時機校正方法指示劑的量是根據(jù)患者的體重和胸腔內(nèi)液體量以及測量提示進行選擇，一般為10-15ml，4S內(nèi)勻速注入，注射完之后要關(guān)閉裝有注射液的注射器的旋閥等待測量結(jié)果出現(xiàn)之后方可觸摸或移動患者導管。校正首次測量之前需暫停中心靜脈輸液30S以上目前四十頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCOPICCO導管的護理目前四十一頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO保證監(jiān)測的準確性PICCO儀定標采用的是“熱稀釋”法，一般為8h1次；應注意：①每次PICCO定標至少3次以上；②定標的液體一般為冰鹽水(要求與血液溫度相差12℃)10mL～15mL，亦有研究表明常溫下鹽水和冰鹽水這兩種指示劑結(jié)果相差不大；③4s內(nèi)勻速注入；④定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上；⑤

心律失常、主動脈瘤、主動脈狹窄、動脈栓塞等會出現(xiàn)特殊的動脈波形導致測量的不準確，應及時匯報醫(yī)生并做好記錄。目前四十二頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO保持導管通暢①保證PICCO導管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定；②導管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，并予肝素鹽水(0.95氯化鈉500mL+肝素液0.5mL),30min～60min沖洗1次，如導管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時，應及時抽出血塊加以疏通；③沖洗管道時嚴防空氣進入；④動脈栓塞。目前四十三頁\總數(shù)四十八頁\編于十點PICCO防止感