心電圖基礎(chǔ)及常見心電圖-精華

心電圖基礎(chǔ)及常見心電圖-精華第一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第1頁(yè)，共118頁(yè)。幾個(gè)基本問(wèn)題第二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第2頁(yè)，共118頁(yè)。幾個(gè)基本問(wèn)題：1、各波形的意義（1）P波：代表心房除極過(guò)程：故P波的異常是代表心房的問(wèn)題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。（2）PR間期：不等于PR段，PR間期=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見于房室傳導(dǎo)阻滯。第三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第3頁(yè)，共118頁(yè)。（3）QRS波群：心室除極全過(guò)程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問(wèn)題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問(wèn)題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)。一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說(shuō)明心跳已經(jīng)停止了。第四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第4頁(yè)，共118頁(yè)。（4）ST-T：心室復(fù)極全過(guò)程：故其異常亦多為心室的問(wèn)題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。（5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過(guò)程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺(jué)），QTc間期才是有意義的值。第五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第5頁(yè)，共118頁(yè)。2.心電圖診斷的二個(gè)注意點(diǎn)：（1）一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí)，順序是有一定的：心律一定寫第一位，如竇性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位。其他標(biāo)準(zhǔn)不詳。第六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第6頁(yè)，共118頁(yè)。2）ECG診斷內(nèi)容分為三類：1類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、電解質(zhì)紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG，患者無(wú)胸痛胸悶等病史，一般不能診斷心梗的，心電圖報(bào)告可以寫：異常Q波、ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗（病理生理診斷）。再例如對(duì)于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可致左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無(wú)，只能診斷“左室高電壓”（無(wú)臨床意義）。第七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第7頁(yè)，共118頁(yè)。2類：?jiǎn)慰葱碾妶D不須病史就能直接診斷的：各類心律失常。例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯，只看圖便可，不須任何病史。3類：除上述二者外的其他情形：例如ST-T改變、心臟順鐘向轉(zhuǎn)位、如電軸左偏。第八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第8頁(yè)，共118頁(yè)。3.看圖的方法：對(duì)于危重的病人，是要求馬上看出主要問(wèn)題，小問(wèn)題先不理；而一般看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個(gè)個(gè)看，看時(shí)間、振幅、形態(tài)有無(wú)異常，從I導(dǎo)聯(lián)到V6導(dǎo)聯(lián)一個(gè)不漏地看。故必須牢背常用的正常值。第九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第9頁(yè)，共118頁(yè)。正常值最主要：P波時(shí)間應(yīng)<120ms，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有無(wú)左房肥大，II導(dǎo)振幅應(yīng)<0.25mg，若增高，注意有無(wú)右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若<120，看看有無(wú)預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)<200ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長(zhǎng)，>500ms，要看是否QT間期延長(zhǎng)綜合征、電解質(zhì)紊亂等。第十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第10頁(yè)，共118頁(yè)。1，左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下的5縱格+左偏2，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下的2縱格+右偏3，心房顫動(dòng):大小不等的f波;R--R絕對(duì)不齊4，竇性心動(dòng)過(guò)緩:每個(gè)心動(dòng)周期都大于5個(gè)格(橫格)5，竇性心動(dòng)過(guò)速:每個(gè)心動(dòng)周期都小于3個(gè)格(左右格)與陣發(fā)性室上速相比有P波第十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第11頁(yè)，共118頁(yè)。6，房性期前收縮:前面幾個(gè)正常的波,接著一個(gè)波提前(注意：這個(gè)波的QRS-T形狀是正常的,只是提前了,但是伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)v1呈M型波,QRS也可以增寬),接下去又是正常的波有P'(大多代償不完全)7，室性期前收縮:前面幾個(gè)正常的波,接著一個(gè)波提前(注意：這時(shí)候R波寬大畸形),接下去又是正常的波無(wú)P，T與主波相反(大多代償完全)8，典型心肌缺血：v12上抬>0.3mvV456的ST段下移>0.1mv第十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第12頁(yè)，共118頁(yè)。9，急性心肌梗死：Q波增寬+ST段弓背向上抬高，注意：前間壁看V123;前壁看V456;下壁看2，3，aVF側(cè)壁,3,v56,aVL10，陣發(fā)性室上速：每個(gè)心動(dòng)周期都小于2個(gè)格，節(jié)律規(guī)則，QRS正常，無(wú)P，11，3度阻滯：P頻率>QRS頻率，P-P<R-R第十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第13頁(yè)，共118頁(yè)。對(duì)于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者出現(xiàn)不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛，均應(yīng)查ECG以鑒別急性心梗。臨床診斷急性心梗主要依靠三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）上述癥狀持續(xù)，特別是持續(xù)劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現(xiàn)且動(dòng)態(tài)變化（3）心肌壞死標(biāo)志物升高。

第十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第14頁(yè)，共118頁(yè)。上述三個(gè)條件只要符合二個(gè)，臨床基本診斷急性心梗。實(shí)際上ECG診斷心梗的價(jià)值是有限的，因?yàn)橐恍﹥H有（1）+（3）的表現(xiàn)而ECG無(wú)明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明有嚴(yán)重冠脈病變甚至某支完全閉塞。故不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。第十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第15頁(yè)，共118頁(yè)。心肌壞死標(biāo)志物其實(shí)主要指肌鈣蛋白，特異性極高，只要高，基本確定有心肌壞死（但并非100%是心梗所致壞死，可以是其他原因所致心肌損傷，如心臟介入手術(shù)損傷，如不穩(wěn)定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較確定）。肌紅蛋白、CKMB也很有價(jià)值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，標(biāo)志物出現(xiàn)升高的時(shí)間不等，有時(shí)肌鈣不高可能是未出現(xiàn)，注意復(fù)查。第十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第16頁(yè)，共118頁(yè)。臨床還將心梗分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），臨床最常見的致心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是STEMI。典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯抬高特別是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現(xiàn)典型ECG，且相鄰二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)，便可考慮診斷。而若僅有ST段很明顯抬高，亦要注意心?？赡?，可能較早期病理Q未出現(xiàn)，須動(dòng)態(tài)查ECG。但若只有相鄰二個(gè)以上的病理Q而ST-T無(wú)改變，一般認(rèn)為是陳舊心梗。病理性Q波：（1）時(shí)間>=0.04S（2）振幅大于同導(dǎo)1/4R波。第十七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第17頁(yè)，共118頁(yè)。除了aVR和III導(dǎo)，只要符合其中一項(xiàng)，就可診斷病理Q！注意：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實(shí)際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見一些rS圖與QS波有點(diǎn)難分辨，特別是干擾較大時(shí)，一般前面只有一點(diǎn)點(diǎn)的r波，我們就說(shuō)它是有小r的，暫不認(rèn)為它是病理Q。難以分辨時(shí)，主要看ST段，若無(wú)抬高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有標(biāo)準(zhǔn)（并非診斷學(xué)）認(rèn)為：時(shí)間大于0.03S、振幅大于1mm、Q波上有切跡，符合之一即為病理Q。第十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第18頁(yè)，共118頁(yè)。心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、范圍的心梗危重程度及愈后不同實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。第十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第19頁(yè)，共118頁(yè)。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。右圖涉及我們做心電圖的部位。只要根據(jù)各導(dǎo)在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導(dǎo)聯(lián)里的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。我們將18導(dǎo)聯(lián)里的V7-V9稱為后壁，將V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現(xiàn)（右室正?？捎蠶波，主要看ST段有無(wú)明顯抬高）時(shí)，就是右室心梗。-第二十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第20頁(yè)，共118頁(yè)。臨床上最容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗（下圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖）。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型）。第二十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第21頁(yè)，共118頁(yè)。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.第二十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第22頁(yè)，共118頁(yè)。陳舊性下壁心梗Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.第二十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第23頁(yè)，共118頁(yè)。室速就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過(guò)30S）第二十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第24頁(yè)，共118頁(yè)。圖上寬大畸形QRS前無(wú)P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應(yīng)考慮房速伴室內(nèi)差傳。室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速?gòu)亩e極處理。無(wú)癥狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達(dá)龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心病）治療。持續(xù)性室速若無(wú)癥狀，可以可達(dá)龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應(yīng)該100J同步電復(fù)律。無(wú)脈室速同室顫，直接電除顫。第二十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第25頁(yè)，共118頁(yè)?！笆疑闲浴睂?shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。

第二十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第26頁(yè)，共118頁(yè)。若心室率絕對(duì)整齊，心室率>160均應(yīng)考慮室上速可能，若無(wú)法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。其跟2：1傳導(dǎo)的房撲常常難以鑒別，但沒(méi)有關(guān)系，緊急處理就是用可達(dá)龍控制心室率，其他的病因治療，導(dǎo)管消融是后話。有時(shí)還要跟竇速鑒別，但竇速很心率少達(dá)160以上。第二十七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第27頁(yè)，共118頁(yè)。房顫的診斷比較容易，不做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫。具體講房顫是正常P波消失，代之以大小不等，形態(tài)各異的顫動(dòng)波，常在V1明顯。第二十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第28頁(yè)，共118頁(yè)。第二十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第29頁(yè)，共118頁(yè)。實(shí)際上，只要碰到心室率絕不規(guī)則，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫，若找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒(méi)所謂的形態(tài)各異的f波。另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失常時(shí)心室率可規(guī)則）第三十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第30頁(yè)，共118頁(yè)。房顫常常伴快速心室率，若>150，應(yīng)該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及后負(fù)荷增大，甚至可出現(xiàn)心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓致動(dòng)脈栓塞。若有心衰又無(wú)禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達(dá)龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無(wú)禁忌首選用華法林，但不屬緊急處理。第三十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第31頁(yè)，共118頁(yè)。室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予電除顫；若無(wú)條件，立即心臟按壓、搶救。第三十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第32頁(yè)，共118頁(yè)。LOREMIPSUM危重心電圖——可迅速死亡的惡性心電圖注意一定要有QTc間期延長(zhǎng)的畸形的室速才是尖端扭轉(zhuǎn)型室速。其極易變?yōu)槭翌潯Ａ蛩徭V2g+5%GS40ml慢iv再8mg/minivdrip。第三十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第33頁(yè)，共118頁(yè)。LOREMIPSUM預(yù)激綜合征并非少見，（1）PR期間<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業(yè)點(diǎn)叫delta波）。符合這二個(gè)基本可診斷預(yù)激綜合征了；若有繼發(fā)ST-T改變，更肯定。V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。第三十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第34頁(yè)，共118頁(yè)。LOREMIPSUM若無(wú)癥狀，無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，不需治療；但其可發(fā)作心動(dòng)過(guò)速，可合并房顫，一旦發(fā)作，后果可能非常嚴(yán)重，例如合并房顫，圖形很嚇人（下圖），且除非有之前無(wú)癥狀時(shí)的ECG對(duì)比，否則可能較難診斷。第三十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第35頁(yè)，共118頁(yè)。（一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床上較常見。文獻(xiàn)示：病竇實(shí)際就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。一般：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性有助診斷。病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結(jié)。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。第三十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第36頁(yè)，共118頁(yè)。（二）竇性停搏“PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生”，“P-P>2S，心率快時(shí)P-P>1.7s時(shí)算竇停?！钡谌唔?yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第37頁(yè)，共118頁(yè)。三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯1、二度II型：PP一直恒定，但部分P波后無(wú)QRS波群。第三十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第38頁(yè)，共118頁(yè)。2、三度（下圖）：要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無(wú)任何關(guān)系，即心房不能下傳到心室。注：有時(shí)P波剛好落在QRS上而不能看清楚。第三十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第39頁(yè)，共118頁(yè)。三度和二II治療方面無(wú)爭(zhēng)辯，安裝永久起搏器才能救命。當(dāng)已有阿-斯綜合征時(shí)也可先裝臨時(shí)起搏器，臨時(shí)起搏器保護(hù)下裝永久。第四十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第40頁(yè)，共118頁(yè)。（四）長(zhǎng)R-R間期不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護(hù)、Holter之一看到有長(zhǎng)R-R間期（R-R>2S）均有臨床意義，竇停而無(wú)逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長(zhǎng)RR間期。RR間期的計(jì)算：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S。長(zhǎng)RR者若無(wú)安裝心臟起搏器保護(hù)切記不要用可達(dá)龍、洋地黃等減慢心率的藥物！有文獻(xiàn)認(rèn)為長(zhǎng)RR是指白天>1.5S，晚上>2S。第四十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第41頁(yè)，共118頁(yè)。明顯長(zhǎng)RR，一般處理：（1）查Holter明確最長(zhǎng)RR到底有多長(zhǎng)，發(fā)生在晚上還是白天。（2）明顯的長(zhǎng)RR（一般指3S）發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥。（3）積極治療原發(fā)?。ǔＲ姙榘昴げ?、冠心病，或其他幾乎所有心臟?。?；（4）發(fā)生時(shí)間不長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)竇尚有一定機(jī)會(huì)，同步電復(fù)律可能不夠安全，一般予安裝臨時(shí)起搏器后用可達(dá)龍靜滴試圖轉(zhuǎn)竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不解除，就算轉(zhuǎn)竇了也易復(fù)發(fā)）。（5）轉(zhuǎn)竇成功并維持自然好，若轉(zhuǎn)竇失敗則要說(shuō)服患者安裝永久起搏器。明顯長(zhǎng)RR（>3S）或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時(shí)，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無(wú)窮，嚴(yán)重的可能心臟停搏死亡。第四十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第42頁(yè)，共118頁(yè)。低鉀和高鉀?；旧蠂?yán)重高鉀血癥都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，恐怕不現(xiàn)實(shí)。但看到一個(gè)腎衰的出現(xiàn)T波高尖對(duì)稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度警惕高血鉀。第四十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第43頁(yè)，共118頁(yè)。通過(guò)ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)低血鉀明顯低血鉀多是先有進(jìn)食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現(xiàn)，在T波后再出現(xiàn)一個(gè)與T波同向的u波，或QTc間期延長(zhǎng)，應(yīng)注意有無(wú)低血鉀。不過(guò)實(shí)際上很多低血鉀ECG并無(wú)此表現(xiàn)，而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。第四十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第44頁(yè)，共118頁(yè)。（一）ST-T改變這是心電圖最常見、最有意義又最復(fù)雜的一個(gè)問(wèn)題。什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標(biāo)準(zhǔn)，抬高/壓低多少就算？（1）ST段是指QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)之間的線段。（2）ST段的起點(diǎn)叫J點(diǎn)。（3）確定等電位線（基線），一般以T-P段（T波起點(diǎn)-P波起點(diǎn)）作為等電位線,如果T-P段不易確定，可前后兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為等電位線。以J點(diǎn)（ST段起點(diǎn)）作等電位線的垂線，交點(diǎn)在等電位線上的后面3小格的點(diǎn)，以該點(diǎn)作等電位線的垂線，與ST段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導(dǎo)聯(lián)只要下移0.05mV（半細(xì)小格）就是“ST段壓低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV則為“ST段抬高”。T波低平：對(duì)于主波向上的導(dǎo)聯(lián)，只要T波振幅<同導(dǎo)R波1/10就叫T波低平。主波向上的導(dǎo)聯(lián)T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。第四十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第45頁(yè)，共118頁(yè)。ST-T改變各情形相當(dāng)復(fù)雜，簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，多考慮臨床意義如下：1、冠脈供血不足或心肌缺血（后者更嚴(yán)重）：若有胸悶胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改變多診斷冠脈供血不足。第四十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第46頁(yè)，共118頁(yè)。對(duì)于心絞痛發(fā)作胸痛，治標(biāo)方法為：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5?X3，或持續(xù)靜脈，效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂(lè)克25mg舌下，可再加萬(wàn)爽力20mg。可用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂(lè)克（美托洛爾），若上述用了多個(gè)都無(wú)效則要考慮有無(wú)急冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的還有克甫定（卡托普利），若上述含服后極高的血壓不降，則要靜脈降壓了第四十七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第47頁(yè)，共118頁(yè)。2、超急性心梗。（下圖）：中老年人有癥狀，T波明顯高聳應(yīng)考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高的，不是心梗。3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時(shí)未必是冠脈供血不足。第四十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第48頁(yè)，共118頁(yè)。4、急性心包炎：未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上抬高，而面對(duì)心室腔的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實(shí)這種有時(shí)看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。5、早期復(fù)極綜合征（下圖）：有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對(duì)高大。早期復(fù)極綜合征本身無(wú)臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。第四十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第49頁(yè)，共118頁(yè)。第五十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第50頁(yè)，共118頁(yè)。第五十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第51頁(yè)，共118頁(yè)。6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變。這要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，沒(méi)把握時(shí)要查心肌壞死標(biāo)志物。7、其他：如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外（可表現(xiàn)為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。第五十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第52頁(yè)，共118頁(yè)。第五十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第53頁(yè)，共118頁(yè)。（二）早搏1、房早房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（<6次/分）不需理會(huì)。只有二聯(lián)律有點(diǎn)意義，考慮有無(wú)抗心律失常藥產(chǎn)生致心律失常作用。房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其本身無(wú)意義，但有時(shí)與室早（較有臨床意義）難鑒別，鑒別點(diǎn)：（1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加<2倍正常RR間期），室早常為完全性（早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期）。（2）房早伴差傳產(chǎn)生的寬大畸形QRS常常不如室早大，且常為束支阻滯圖片（rsR或M型）。（3）同步的某些其他導(dǎo)聯(lián)QRS不寬大。第五十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第54頁(yè)，共118頁(yè)。2、室早頻發(fā)時(shí)患者常有心悸癥狀。（1）普通的室早偶發(fā)的無(wú)須治療；頻發(fā)的可考慮口服可達(dá)龍0.2Tid后逐漸減頻；有心悸癥狀的更須可達(dá)龍。頻發(fā)而無(wú)明顯誘因（如洋地黃中毒、如各種器質(zhì)性心臟?。?yīng)查24小時(shí)心電圖，明顯有無(wú)短陣室速（嚴(yán)重心律失常）。第五十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第55頁(yè)，共118頁(yè)。（2）RonT現(xiàn)象室早波落在前一心動(dòng)周期的T波之上。臨床并非少見。其危險(xiǎn)在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫，應(yīng)積極治療，包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ICD。（3）多源性室早室早的聯(lián)結(jié)間期不固定，并且在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。臨床意義：多見于有器質(zhì)性心臟病或其他因素對(duì)心臟有損害時(shí)，如：冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時(shí)或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速，進(jìn)而發(fā)展成室顫，但也有長(zhǎng)期持續(xù)罹患者。第五十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第56頁(yè)，共118頁(yè)。第五十七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第57頁(yè)，共118頁(yè)。（三）竇速、竇緩、竇不齊>100次/分，<60次/分，主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒(méi)什么臨床意義，多發(fā)在年輕人，若差異不明顯，可算是大致正常ECG。明顯竇緩（<50）均應(yīng)考慮有無(wú)病竇，阿托品試驗(yàn)（阿托品1.5mgiv后計(jì)20min內(nèi)心率，可接ECG機(jī)或心電監(jiān)護(hù)，若一直未達(dá)90次/分，則為陽(yáng)性，說(shuō)明竇房結(jié)經(jīng)阿托品作用仍無(wú)激動(dòng)，竇房結(jié)有損害，支持病竇，但陰陽(yáng)性無(wú)完全排除和確診的意義，注意前列腺增生、青光眼禁用）陽(yáng)性更需考慮。阿托品試驗(yàn)陰性又無(wú)癥狀的竇緩，多考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，非器質(zhì)病變，可口服654-2，5mgQ8h升心律。第五十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第58頁(yè)，共118頁(yè)。第五十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第59頁(yè)，共118頁(yè)。（四）房撲房撲臨床較少見是因?yàn)椋核苌俪掷m(xù)存在，要不變成房顫，要不轉(zhuǎn)為竇性。除了典型房撲，其他的其實(shí)不是很容易診斷。常要跟室上速和房顫鑒別。所謂規(guī)律的F波常常不是很好看。臨床鑒別不出問(wèn)題不是很大，因心室率較快，患者常有心悸不適，可予可達(dá)龍控制心室率，還可能轉(zhuǎn)竇。第六十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第60頁(yè)，共118頁(yè)。（五）房室肥大1、左室肥大RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男>4.0mv、女>3.5mv就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過(guò)臨床左室高電壓特異性還是挺好的。當(dāng)左室大伴ST-T改變時(shí)，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。第六十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第61頁(yè)，共118頁(yè)。2、右室肥大因電軸右偏少見，一發(fā)現(xiàn)電軸右偏便要排除有無(wú)右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時(shí)，即可診斷右室肥大。第六十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第62頁(yè)，共118頁(yè)。3、左房肥大（1）P波時(shí)間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小格，即考慮；若有二狹等可致左房大病史，即可診斷“左房肥大”，否則一般診斷“房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯”（臨床意義不大）。（2）若PV1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波的時(shí)間X振幅的絕對(duì)值>=0.04即診斷PV1終末電勢(shì)異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大”4、右房肥大呼吸內(nèi)科天天見，很有價(jià)值。COPD繼發(fā)肺心病時(shí)基本都會(huì)有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導(dǎo)P波只要>=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導(dǎo)要求更低，但實(shí)際都看肢導(dǎo)。有COPD、慢支等病史即可診斷“右房肥大”，系診斷肺心病的一個(gè)重要參考。第六十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第63頁(yè)，共118頁(yè)。第六十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第64頁(yè)，共118頁(yè)。（一）房室傳導(dǎo)阻滯只要見PR期間>200ms即可明確有房室傳導(dǎo)阻滯。1、一度房室傳導(dǎo)阻滯任一導(dǎo)聯(lián)每個(gè)PR間期>200ms且PR間期恒定即可診斷。2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫漏一個(gè)QRS波，最好拉長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)才看得清楚。一度和二度I型沒(méi)什么臨床意義，或許當(dāng)用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可認(rèn)為是致心律失常作用/洋地黃中毒，或者看有無(wú)電解質(zhì)紊亂。第六十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第65頁(yè)，共118頁(yè)。（二）電軸左右偏只需記“口對(duì)口，向左走”，“尖對(duì)尖，向右偏”即可。有助于診斷其他心電圖。（三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯束支，就是希氏束進(jìn)入心室后分成右束支（細(xì)長(zhǎng)）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見，不時(shí)見左束支、偶見左前分支阻滯，余束支阻滯少見。左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說(shuō)常見于器質(zhì)性病，但本身沒(méi)太大臨床意義。對(duì)于健康的年輕人（時(shí)?？梢姡┰隗w檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應(yīng)該視為沒(méi)問(wèn)題。第六十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第66頁(yè)，共118頁(yè)。1、右束支傳導(dǎo)阻滯雖說(shuō)臨床意義不大，但是多見?；旧弦豢吹絍1或V2出現(xiàn)rsR或“M”型即可診斷，支持點(diǎn)還有I、II、V4-V6的S波寬大和/或有切跡。V1V2還常繼發(fā)ST-T改變（這時(shí)就不要認(rèn)為是冠脈供血不足了）教科書的圖最典型最常見。認(rèn)準(zhǔn)了V1V2，以后就容易診斷。QRS波>0.12S則為完全性，否則為不完全性；左束支阻滯一樣。第六十七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第67頁(yè)，共118頁(yè)。第六十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第68頁(yè)，共118頁(yè)。2、左束支傳導(dǎo)阻滯V1、V2呈rS，且S明顯寬大，r極小甚至呈QS型（異常Q波），V5、V6R波寬鈍，即考慮診斷左束支阻滯。其本身臨床意義不大。但主要是時(shí)常跟前間壁心梗圖形難以鑒別，作為臨床醫(yī)生，若無(wú)把握，一定要根據(jù)臨床癥狀，必要時(shí)查心肌壞死標(biāo)志物鑒別。當(dāng)左束支阻滯合并心梗時(shí)，更難，基本需要靠其他手段看有無(wú)心梗了第六十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第69頁(yè)，共118頁(yè)。第七十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第70頁(yè)，共118頁(yè)。3、左前分支傳導(dǎo)阻滯非?？漆t(yī)生診斷很有難度。不過(guò)也不是無(wú)線索可尋：只有發(fā)現(xiàn)電軸明顯左偏（超過(guò)-45。）即應(yīng)看看II、III、aVF（下壁）有無(wú)呈rS（正常多是Rs，外表明顯不同），若有，看有無(wú)III導(dǎo)的S波>II導(dǎo)的S波，aVL的R波>I的R波。若是，即可診斷。第七十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第71頁(yè)，共118頁(yè)。第七十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第72頁(yè)，共118頁(yè)。

（四）心臟順、逆鐘向轉(zhuǎn)位實(shí)際上床意義小。正常的ECG（上圖二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若這種圖形出現(xiàn)在V1或V2特別是V1，即診斷逆鐘向轉(zhuǎn)位；若出現(xiàn)在V5或V6特別是V6好診斷順鐘向轉(zhuǎn)位。心電圖學(xué)上順鐘向轉(zhuǎn)位可支持右室大，逆鐘向轉(zhuǎn)位可支持左室大。第七十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第73頁(yè)，共118頁(yè)。（五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別再次強(qiáng)調(diào)，診斷竇性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否則不能診斷竇律。II、III、aVF導(dǎo)正常為直立P波，若其中之一出現(xiàn)倒置（或說(shuō)逆行）P波（P?波），提示為房性或交界性心律。二者鑒別為：一般情況下，P-R期間>0.12S為房性，<0.12S為交界性。以下情形不能診斷“竇性心律”：房顫、房撲，持續(xù)不斷的室上速（房速、交界速）、室速。另外，安裝起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要診斷“竇性心律”的。第七十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第74頁(yè)，共118頁(yè)。第七十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第75頁(yè)，共118頁(yè)。

心電圖各波及測(cè)量P波：兩心房激動(dòng)的電壓變化和所需時(shí)間P-R間期：竇房結(jié)激動(dòng)抵達(dá)心室所需的時(shí)間QRS波:兩心室激動(dòng)的電壓變化和所需時(shí)間R波：QRS波群第一個(gè)向上的波Q波：R波之前向下的波S波：R波之后向下的波T波：心室復(fù)極時(shí)的電壓變化ST段：QRS終點(diǎn)到T波起點(diǎn)QT間期：QRS起點(diǎn)至T波終點(diǎn)所需的時(shí)間第七十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第76頁(yè)，共118頁(yè)。第七十七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第77頁(yè)，共118頁(yè)。

心電圖的導(dǎo)聯(lián)肢導(dǎo)聯(lián):I、II、III、aVR、aVL、aVF紅―右手，黃―左手，綠―左腳，黑―右腳胸導(dǎo)聯(lián):Ｖ１：胸骨右緣第四肋間Ｖ２：胸骨左緣第四肋間Ｖ３：Ｖ２和Ｖ４連線中點(diǎn)Ｖ４：左鎖骨中線第五肋間Ｖ５：左腋前線Ｖ４水平Ｖ６：左腋中線Ｖ４水平第七十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第78頁(yè)，共118頁(yè)。

心電圖診斷要點(diǎn)：

心律問(wèn)題傳導(dǎo)問(wèn)題房室肥大問(wèn)題心肌方面的問(wèn)題第七十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第79頁(yè)，共118頁(yè)。正常心電圖第八十頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第80頁(yè)，共118頁(yè)。竇性心律右心房肥大第八十一頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第81頁(yè)，共118頁(yè)。竇性心律左心房肥大右心室肥厚第八十二頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第82頁(yè)，共118頁(yè)。竇性心律左心室肥厚第八十三頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第83頁(yè)，共118頁(yè)。竇性心律右心室肥厚第八十四頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第84頁(yè)，共118頁(yè)。竇性心律超急性前壁心肌梗塞陳舊性下壁心肌梗塞第八十五頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第85頁(yè)，共118頁(yè)。竇性心律急性前壁心肌梗塞左前分支傳導(dǎo)阻滯

第八十六頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第86頁(yè)，共118頁(yè)。竇性心律急性下壁心肌梗塞第八十七頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第87頁(yè)，共118頁(yè)。竇性心律亞急性前壁心肌梗塞第八十八頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第88頁(yè)，共118頁(yè)。竇性心律陳舊性下壁、前壁心肌梗塞

第八十九頁(yè)，編輯于星期六：十八點(diǎn)二十七分。第89頁(yè)，共118頁(yè)。

心肌梗塞定位診斷：

①前間壁：V1、V2、V3②前壁：V3、V4、V5③下壁：II、Ⅲ、aVF④側(cè)壁：V5、V6、I、aVL⑤正后壁：V7、V8、V9⑥廣泛前壁：V1、V2、V3、V4