開腹胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合

開腹胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合【摘要】胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括遠(yuǎn)端1/2胃、膽囊、膽總管、胰頭、十二指腸和約10cm的上段空腸，以及胰頭周圍和肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)。切除后需要進(jìn)行消化道的重建。這類手術(shù)的主要適應(yīng)癥是：1.胰頭部癌、乏特壺腹癌、膽總管下段癌、壺腹周圍的十二指腸癌。其中，胰頭癌療效較差，對壺腹周圍癌的療效較好。2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時(shí)可選用此術(shù)。我院自2012年以來，共做此手術(shù)20例，其中男性14例，女性6例，平均年齡62歲。下面是一例胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)配合，與大家共同學(xué)習(xí)和討論?！娟P(guān)鍵詞】胰十二指腸切除術(shù);手術(shù)配合;開腹一、 麻醉關(guān)注點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)前三方核查工作；協(xié)助麻醉師行深靜脈置管，建立外周靜脈通道；調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器；安全穩(wěn)固固定患者，妥善保管胃管、尿管、輸液管；調(diào)節(jié)室溫22~24°C。二、 護(hù)理配合術(shù)前訪視患者：在患者知情的情況下，向患者解釋手術(shù)的大概步驟和意義，介紹手術(shù)室的環(huán)境，便于患者了解，消除其緊張感；術(shù)前一天常規(guī)禁食禁飲，做好藥敏試驗(yàn)，術(shù)晨行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前用物準(zhǔn)備：常規(guī)開腹用物，特殊用物準(zhǔn)備包括：全方位拉鉤、大S拉鉤、荷包鉗、腸鉗、無損傷鉗、血管夾、超聲刀、高頻電刀、切口保護(hù)套、8#乳膠管3~5根，荷包線、3-0可吸收線、普理靈縫線（3-0、4-0、5-0）、頭皮針、滅菌注射用水。手術(shù)配合：3.1巡回配合：手術(shù)難度較大，時(shí)間較長，應(yīng)建立兩條靜脈通道，保證液體量。術(shù)中注意觀察出血量及尿量，密切觀察患者生命體征的變化，配合麻醉師給藥，及時(shí)提供臺(tái)上所需物品，加強(qiáng)保暖措施，調(diào)解室溫在22~24C。防止壓瘡發(fā)生，在枕部、骶尾部、足跟處加海綿墊，約束帶固定膝部，必要時(shí)填寫難免壓瘡評估表?；颊唧w位為平臥位，上肢外展不超過90°，避免損傷臂叢神經(jīng)，影響靜脈回流。術(shù)后妥善對標(biāo)本進(jìn)行登記和固定。待全麻清醒后，將患者安全送回病房。3.2洗手配合：3.2.1常規(guī)消毒鋪巾，切皮膚前，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上用物。3.2.2經(jīng)腹正中切口，上至劍突，下達(dá)臍下約3cm處，20號(hào)刀片切開皮膚，備電刀筆、組織剪、皮膚拉鉤，依次切開皮下及肌肉組織，兩把中彎止血鉗提起腹膜，刀片在腹膜中間切一小口，足之間或電刀筆順切口方向打開腹膜。3.2.3探查腹腔，腹腔拉鉤暴露腹腔，探查者用生理鹽水洗手，依次探查肝臟、小腸系膜、橫結(jié)腸系膜、主動(dòng)脈附近有無腫大淋巴結(jié)，盆腔有無種植，若有以上組織的侵犯，則不能做胰十二指腸切除術(shù)。3.2.4暴露手術(shù)野，選擇合適的切口保護(hù)套，安置全方位拉鉤。3.2.5分離胃結(jié)腸韌帶，準(zhǔn)備超聲刀、中彎血管鉗、直角鉗、組織剪，3-0和2-0鉗帶線，分離韌帶時(shí)，出血點(diǎn)用鉗帶線結(jié)扎止血；游離膽囊并切斷膽總管，準(zhǔn)備S拉鉤、直角鉗、中彎血管鉗、超聲刀、組織剪、2-0和1-0鉗帶線，解剖肝十二指腸韌帶，牽拉右側(cè)肝緣，顯露肝總管、膽囊管、肝動(dòng)脈和門靜脈，必要時(shí)可用乳膠管牽拉門靜脈，協(xié)助暴露手術(shù)野，解剖膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈，備2-0和1-0鉗帶線雙重結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，中彎血管鉗牽引固定膽囊底，電刀筆將膽囊從膽囊床剝離，備中彎血管鉗和1-0鉗帶線，結(jié)扎膽總管；游離十二指腸和胰頭，超聲刀斷開十二指腸外側(cè)腹膜，游離橫結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸右端，2-0鉗帶線結(jié)扎止血，用直角鉗、組織剪游離十二指腸及胰頭后方，直至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣。3.2.6切斷胃，游離胃竇部血管，用2-0鉗帶線結(jié)扎，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃右靜脈用1-0和2-0鉗帶線結(jié)扎，游離小網(wǎng)膜到小彎側(cè)第三至靜脈，大網(wǎng)膜到胃網(wǎng)膜左右血管交接處，垂直于胃大彎側(cè)胃壁，備可可鉗、大彎血管鉗分別夾住胃的遠(yuǎn)端、近端約4cm款的胃壁準(zhǔn)備吻合，用80mm直線切割縫合器離斷胃竇部；備用腸鉗和可可鉗將空腸距Treitz韌帶10~15cm處夾閉，圓刀片切斷空腸，碘伏棉球消毒斷端，遠(yuǎn)端縫荷包；切斷胰腺，用大彎血管鉗或手指在胰腺和門靜脈之間鈍性、隧道式游離，乳膠管牽引胰腺，備可可前固定胰頭側(cè)，腸鉗固定胰體側(cè)，11號(hào)尖刀片緩慢切開胰腺，圓針3-0絲線縫扎斷端止血，找到主胰管，切斷胰腺，再根據(jù)主胰管的大小，用無菌頭皮針的硅膠管修剪成主胰管支架管，插入胰管內(nèi)，備用5-0血管滑線固定，備直角鉗、中彎血管鉗、血管鑷解剖門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈，顯露胰頭回流入門靜脈系統(tǒng)的分支血管，用3-0鉗帶線結(jié)扎或圓針3-0絲線縫扎。3.2.7重建消化道，胰胃吻合，圓針2-0絲線或4-0血管滑線做胰腺斷端與胃的吻合，將吻合口套入胃內(nèi)1.5cm，圓針3-0絲線將肌層與胰腺被膜縫合固定；膽總管與空腸端側(cè)吻合，圓針3-0絲線先吻合膽總管與空腸后壁，再是前壁，根據(jù)情況決定是否在吻合口上方安置T管引流膽汁；距膽腸吻合口35~40cm處，行胃與空腸的吻合，備圓針3-0絲線間斷縫合胃與空腸漿肌層及全層，或4-0可吸收線連續(xù)縫合全層；空腸與空腸吻合，3-0絲線做殘端與空腸的吻合，更利于消化道的通暢。3.2.8創(chuàng)面止血，安置引流管，用溫?zé)岬臏缇⑸溆盟疀_洗腹腔，分別置引流管于膽腸吻合、胰胃吻合處，角針1-0絲線固定引流管。3.2.9清點(diǎn)用物，關(guān)閉切口，備圓針1-0絲線縫合腹膜、肌層，圓針3-0絲線縫合皮下，角針3-0絲線縫合皮膚，根據(jù)切口長度選擇敷料，連接引流袋，粘貼引流管標(biāo)簽，注明安置日期和引流管名稱。三、術(shù)后關(guān)注點(diǎn)胰痿是胰腺切除術(shù)后致命和最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5~7天?；颊叱霈F(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可確定為胰痿。一般采用非手術(shù)療法，消化道重建方法對預(yù)防胰痿的發(fā)生有重要意義。手術(shù)中注意胰腸吻合的嚴(yán)密，特別是主胰管內(nèi)導(dǎo)管的放置及引流，腹腔引流要充分。腹腔出血分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血常在手術(shù)早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙所致，應(yīng)密切觀察，立即輸液和輸血，應(yīng)用止血藥物，若病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即開腹探查。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后1~2周，多由于胰痿胰液流入腹腔，消化腐蝕周圍組織所致，應(yīng)積極采取非手術(shù)治療；有活躍出血時(shí)，可考慮血管造影檢查，但有時(shí)仍難以發(fā)現(xiàn)出血部位，手術(shù)止血常難以成功，應(yīng)持慎重態(tài)度。預(yù)防主要是手術(shù)中止血徹底。胃腸道出血，術(shù)后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血功能障礙。術(shù)后1周左右出血多認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍出血，可按應(yīng)激性潰瘍出血處理，手術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用抗酸藥。腹腔內(nèi)感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰痿、膽?zhàn)艋蚋骨粷B血合并感染所致。可有腹痛高熱，身體消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。加強(qiáng)全身支持治療，應(yīng)用高效廣譜抗生素。四、體會(huì)胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好相應(yīng)的患者及用物的準(zhǔn)備，術(shù)中洗手護(hù)士應(yīng)積極配合主刀醫(yī)生，全神