頸部氣管食管

頸部氣管食管第1頁(yè)/共47頁(yè)氣管由彈性透明軟骨、平滑肌、粘膜和結(jié)締組織構(gòu)成有腔管。有10-20個(gè)氣管環(huán)。上起第６頸椎平面，下達(dá)第５胸椎上緣高度，在該平面交叉不左、右主支氣管。第2頁(yè)/共47頁(yè)氣管與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系頸部氣管前覆有皮膚、皮下脂肪、筋膜、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，在第２－４氣管環(huán)前面有甲狀腺峽部橫過(guò)，是氣管切開術(shù)中重要解剖標(biāo)志之一。氣管的血供：來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈及甲狀腺下靜脈。第3頁(yè)/共47頁(yè)第4頁(yè)/共47頁(yè)支氣管支氣管的結(jié)構(gòu)與氣管相似，由軟骨、粘膜、平滑肌及結(jié)締組織組成。從氣管叉開始分為左、右主支氣管，進(jìn)入肺門，如樹枝狀反復(fù)分支，稱支氣管樹第5頁(yè)/共47頁(yè)分支1、主支氣管（一級(jí)支氣管）2、肺葉支氣管（二級(jí)支氣管）3、肺段支氣管（三級(jí)支氣管）第6頁(yè)/共47頁(yè)右側(cè)支氣管較粗細(xì)，約長(zhǎng)5CM，與氣管縱軸之延長(zhǎng)線約成25度角，故異物容易進(jìn)入右側(cè)主支氣管。左側(cè)支氣管較右側(cè)者細(xì)長(zhǎng)，約長(zhǎng)5CM，與氣管縱軸延長(zhǎng)線約成45度角。第7頁(yè)/共47頁(yè)組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)氣管、支氣管內(nèi)被覆假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮，含有杯狀細(xì)胞、粘膜下層內(nèi)有腺體、能分泌漿液性和粘膜性液性。氣管、支氣管的神經(jīng)由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)興奮時(shí)，使平滑肌舒張，氣管、支氣管擴(kuò)張。副交感神經(jīng)興奮時(shí)，使氣管、支氣管收縮。

第8頁(yè)/共47頁(yè)氣管、支氣管的淋巴分布主要分布在氣管與主支氣管兩旁。在氣管杈處右側(cè)有3-6個(gè)，左側(cè)有4-5個(gè)淋巴結(jié)第9頁(yè)/共47頁(yè)第10頁(yè)/共47頁(yè)氣管、支氣管的生理學(xué)1、呼吸調(diào)節(jié)功能2、清潔功能3、免疫功能4、防御性咳嗽反射第11頁(yè)/共47頁(yè)食管是由粘膜襯里有肌性管道，上與喉咽下端相連，下通胃的賁門處。成人食管入口位于第6頸椎平面，賁門位于第11胸椎平面。第12頁(yè)/共47頁(yè)食管有4個(gè)生理性狹窄1、第1狹窄：食管入口。是食管最狹窄處，也是異物最容易嵌頓處。2、第2狹窄：是主動(dòng)脈弓壓迫食管左側(cè)壁而成。位于距上切牙23cm處。3、第3狹窄：是左側(cè)主支氣管壓迫食管前壁所致。位于第2狹窄下4cm處。4、第4狹窄：是食管通過(guò)橫膈裂孔而成，位于距上切牙約40cm處。這些狹窄是異物容易嵌頓處，食管損傷和腫瘤也較多發(fā)生于這些狹窄部位。第13頁(yè)/共47頁(yè)組織結(jié)構(gòu)和血供食管壁厚度為3-4cm,由粘膜層、粘膜下層、肌層和纖維層構(gòu)成。食管的血供十分豐富。甲狀腺下動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈等均有分支分布于食管。第14頁(yè)/共47頁(yè)第15頁(yè)/共47頁(yè)第16頁(yè)/共47頁(yè)食管的生理學(xué)食管的主要功能是通過(guò)蠕動(dòng)將咽下的食團(tuán)的液體運(yùn)送到胃。此外，食管尚有分泌功能。第17頁(yè)/共47頁(yè)氣管切開術(shù)李健中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所第18頁(yè)/共47頁(yè)緊急氣道建立氣管切開常規(guī)氣管切開緊急氣管切開快速氣管切開永久氣管切開氣管插管環(huán)甲膜切開第19頁(yè)/共47頁(yè)氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：喉阻塞下呼吸道分泌物阻塞某些手術(shù)的前置手術(shù)第20頁(yè)/共47頁(yè)..氣管切開術(shù)第21頁(yè)/共47頁(yè)..第22頁(yè)/共47頁(yè)..第23頁(yè)/共47頁(yè)..

氣管套管

第24頁(yè)/共47頁(yè)氣管切開術(shù)后并發(fā)癥：皮下氣腫縱隔氣腫氣胸出血拔管困難第25頁(yè)/共47頁(yè)..環(huán)甲膜切開第26頁(yè)/共47頁(yè)..氣管插管(經(jīng)鼻/經(jīng)口)第27頁(yè)/共47頁(yè)頸部的應(yīng)用解剖李健中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所第28頁(yè)/共47頁(yè)頸部的分區(qū)和頸部三角記住幾個(gè)標(biāo)志：胸鎖乳突肌、斜方肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、舌骨頸前三角頜下三角頦下三角頸動(dòng)脈三角肌三角頸后三角鎖骨上三角枕三角第29頁(yè)/共47頁(yè)頸部的肌肉胸鎖乳突?。D(zhuǎn)頭、后仰頭舌骨上肌群：二腹肌、下頜舌骨肌、頦舌骨肌、莖突舌骨肌舌骨下肌群：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌頸深肌群：頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌前中后斜角肌第30頁(yè)/共47頁(yè)頸部的血管頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈舌動(dòng)脈面動(dòng)脈顳淺動(dòng)脈上頜動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈第31頁(yè)/共47頁(yè)頸動(dòng)脈體：頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉后方，化學(xué)感受器－二氧化碳濃度頸動(dòng)脈竇：頸內(nèi)動(dòng)脈起始膨大部分，壓力感受器－動(dòng)脈血壓頸部的血管第32頁(yè)/共47頁(yè)頸部的神經(jīng)頸叢－C1～4前支，皮支和肌支枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸部皮神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)副神經(jīng)－外支支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運(yùn)動(dòng)臂叢－C5～8和T1，上中下干－外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束、后束－鎖骨中點(diǎn)入腋窩－胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸前神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)第33頁(yè)/共47頁(yè)迷走神經(jīng)舌骨大角處～喉上神經(jīng)（內(nèi)支、外支）環(huán)甲關(guān)節(jié)后方～喉返神經(jīng)：右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)繞主動(dòng)脈弓舌下神經(jīng)－繞頸內(nèi)外動(dòng)脈表面，在二腹肌后腹深面走行，支配全部舌內(nèi)肌和部分舌外肌頸部交感神經(jīng)膈神經(jīng)－頸神經(jīng)肌支，沿前斜角肌下行入胸腔頸部的神經(jīng)第34頁(yè)/共47頁(yè)頸部筋膜及筋膜間隙頸淺筋膜：包繞全頸，頸淺頸闊肌頸深筋膜淺層：包繞肌肉和腺體中層：臟層和壁層，包繞各器官和血管神經(jīng)深層：椎前筋膜咽旁間隙扁桃體周圍間隙頸動(dòng)脈鞘：頸深筋膜中層，頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)下頜下間隙咬肌間隙：頸深筋膜淺層包繞咬肌腮腺間隙：頸深筋膜淺層包繞腮腺氣管前間隙頸深筋膜中層在氣管前形成椎前間隙和咽后間隙第35頁(yè)/共47頁(yè)頸部淋巴頦下淋巴結(jié)－頦下三角內(nèi)頜下淋巴結(jié)－頜下三角頸淺淋巴結(jié)－深淺兩組頸深淋巴結(jié)－沿頸內(nèi)靜脈頸深上淋巴結(jié)頸深下淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)左側(cè)胸導(dǎo)管右側(cè)右淋巴干或頸內(nèi)靜脈第36頁(yè)/共47頁(yè)頸部器官甲狀腺甲狀腺上動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈甲狀腺最下動(dòng)脈甲狀腺靜脈甲狀旁腺頸段氣管和食管喉第37頁(yè)/共47頁(yè)頸部腫塊的鑒別診斷及頸清掃術(shù)李健中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所第38頁(yè)/共47頁(yè)頸部腫塊分類先天性：甲狀舌骨囊腫和瘺管、鰓裂囊腫及瘺管、囊狀水瘤炎癥性：急慢性淋巴結(jié)炎、頸部蜂窩織炎、頸部淋巴結(jié)結(jié)核新生物腫塊：良性腫瘤惡性腫瘤Skandalakis：“7”的規(guī)律7天以內(nèi)－多為炎癥7周～7個(gè)月－多為腫瘤7年以上的－多為先天性畸形頸部腫塊80%規(guī)律甲狀腺腫塊占±20%，非甲狀腺腫塊占±80%炎性腫塊、先天性畸形及其他占±20%腫瘤性腫塊占±80%良性腫瘤占20%惡性腫瘤占80%原發(fā)性占±20%轉(zhuǎn)移性占80%來(lái)源于鎖骨下占±20%來(lái)源于鎖骨上占±80%第39頁(yè)/共47頁(yè)頸部腫塊分類良性腫瘤甲狀腺腺瘤涎腺混合瘤神經(jīng)鞘膜瘤神經(jīng)纖維瘤多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤血管瘤脂肪瘤惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤鼻咽癌扁桃體惡性腫瘤下咽癌喉癌甲狀腺癌鼻腔鼻竇惡性腫瘤頜面口腔惡性腫瘤胸腹腔惡性腫瘤原發(fā)灶不明惡性腫瘤原發(fā)性惡性腫瘤惡性淋巴瘤神經(jīng)源性惡性腫瘤神經(jīng)纖維肉瘤神經(jīng)纖維瘤惡變第40頁(yè)/共47頁(yè)頸部腫塊診斷一般檢查：視、觸，腫物性質(zhì)尋找原發(fā)灶病史：發(fā)病時(shí)間、局部癥狀、全身癥狀鼻咽癌：頭痛、涕血、耳鳴喉癌：聲嘶、咯血、呼吸困難下咽癌：咽痛、吞咽困難鼻惡性腫瘤：鼻塞、涕血、頭痛、牙痛、視力下降、復(fù)視腫瘤位置：頸上2/3，頸下1/3ENT常規(guī)檢查：前鼻鏡、間接鼻咽鏡、間接喉鏡內(nèi)鏡檢查：鼻內(nèi)鏡、電子喉鏡、電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡B超檢查：頸部腫塊、甲狀腺、肝脾等影像學(xué)檢查：CT、MRI、三維重建放射性核素掃描：甲狀腺血清學(xué)檢查：VCA-IgA、EA-IgA、EBV-DNA酶局部活撿：原發(fā)灶、頸部腫物穿刺活撿第41頁(yè)/共47頁(yè)頸部腫塊治療原發(fā)灶的治療：鼻咽癌：放射治療、綜合治療喉癌、下咽癌：手術(shù)治療加綜合治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤：手術(shù)加綜合治療頸部轉(zhuǎn)移灶的治療措施：頸清掃術(shù)晚期：姑息性放射治療或化學(xué)治療第42頁(yè)/共47頁(yè)頸清掃術(shù)（Crile，1906）頸部淋巴結(jié)的分區(qū)：頸清掃術(shù)的需要，1991LEVELⅠ：頦下、頜下淋巴結(jié)LEVELⅡ：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組：顱底至舌骨水平LEVELⅢ：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組：舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處LEVELⅣ：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組：自肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上LEVELⅤ：頸后三角淋巴結(jié)LEVELⅥ：頸前淋巴結(jié)，包括咽后淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)第43頁(yè)/共47頁(yè)頸清掃術(shù)（Crile，1906）分類根治性頸清掃術(shù)改良根治性頸清掃術(shù)選擇性頸清掃術(shù)上頸清掃術(shù)：Ⅱ區(qū)肩胛舌骨肌上頸清掃術(shù)：Ⅰ～Ⅲ區(qū)頸側(cè)清掃術(shù)：Ⅰ～Ⅳ區(qū)頸前清掃術(shù)：Ⅵ區(qū)頸側(cè)后清掃術(shù)：Ⅱ～Ⅴ區(qū)擴(kuò)大頸清掃術(shù)：包括咽旁淋巴、上縱隔淋巴、頸內(nèi)動(dòng)脈、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)胸鎖乳突肌頸內(nèi)靜脈副神經(jīng)肩胛舌骨肌頸外靜脈Ⅰ～Ⅴ區(qū)第44頁(yè)/共47頁(yè)頸清掃術(shù)（Crile，1906）根治性頸清掃術(shù)適應(yīng)證1：已發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌，伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2：尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3：經(jīng)手術(shù)治療或放射治療原發(fā)癌已經(jīng)控制的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4：頸部雖未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但原發(fā)癌極易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5：鼻咽癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行足量放療后3個(gè)月，頸部腫塊仍未消退者根治性頸清掃術(shù)禁忌證1：晚期腫瘤病人，原發(fā)灶不能控制，或已發(fā)生全身轉(zhuǎn)移者；2：頸部皮膚放射性損傷嚴(yán)重；3：頸部淋巴結(jié)固定，與頸部血管、神經(jīng)、頸椎等重要器官粘連；病人全身情況差，不能耐受手術(shù)者第45頁(yè)/共47頁(yè)頸清掃術(shù)（Crile，1906